■ 陳 偉劉 宇袁江帆劉詩卉

基于醫(yī)療過失分類編碼的醫(yī)療風險管理方法研究

■ 陳 偉①劉 宇②袁江帆①劉詩卉①

醫(yī)療過失 分類編碼 醫(yī)療風險 風險管理

通過對醫(yī)療過失分類編碼的研究，對醫(yī)療過失進行分析和總結(jié)，探索合理的醫(yī)療風險管理新方法。研究結(jié)果表明，醫(yī)療過失分類編碼管理是臨床進行醫(yī)療風險管理的有效手段。通過建立和完善醫(yī)療過失分類編碼管理制度，可以在診療全過程進行醫(yī)療缺陷監(jiān)管和醫(yī)療安全預(yù)警。

醫(yī)學的局限性、風險性、不確定性決定了醫(yī)療過失難免發(fā)生，若把過失放大，將其視為不可饒恕的錯誤，醫(yī)生也許會拒絕承認這個問題，會導致問題的再次發(fā)生。因此梳理和規(guī)范常見的醫(yī)療過失，利用質(zhì)量環(huán)加強管理，及時糾正錯誤，進行整改，才能更好地保障醫(yī)療安全。

醫(yī)療過失是一個非常嚴肅的醫(yī)療問題。筆者認為常見的過失應(yīng)該分為兩類，一類是患者本身疾病危重復(fù)雜，基于當時的醫(yī)療水平無法保證治愈患者，出現(xiàn)難以避免的并發(fā)癥，造成不良后果；另一類是由于醫(yī)務(wù)人員的疏失造成漏診或是誤診，引發(fā)不良后果。無論是哪一類，如果能夠及時糾正并吸取教訓，就會減少同類事件的發(fā)生。臨床上發(fā)生的醫(yī)療過失常常危害患者安全，影響醫(yī)療質(zhì)量，引發(fā)醫(yī)療糾紛。近年來，醫(yī)院管理者一直致力于探索有效的醫(yī)療風險管理方法，并試圖將醫(yī)療過失和醫(yī)療缺陷的發(fā)生控制到最小程度。

1 研究背景

在中國，尤其是現(xiàn)階段，隨著人們物質(zhì)生活和文化生活的不斷提高[1]，全社會對醫(yī)療效果的期望值也日益增加。一方面老百姓對醫(yī)學的風險性和不確定性不甚理解，另一方面又過于強調(diào)診斷和治療的完美性，因此“醫(yī)療過失是不能接受的”這種觀點普遍存在。有觀點認為醫(yī)療過失主要是由醫(yī)方的疏忽造成，醫(yī)方尤其是醫(yī)務(wù)人員理所當然要受到責備和懲罰，并且希望通過懲罰機制來減少醫(yī)務(wù)人員錯誤的發(fā)生[2]。懲罰措施確實在很大程度上減少了醫(yī)療過失的發(fā)生，在醫(yī)療風險管理上行之有效。但是，隨著人們對醫(yī)療過失的多樣性、多元性、多環(huán)節(jié)、多因素的認識，僅靠懲罰這一措施是不夠的，更重要的是將醫(yī)療過失的成因系統(tǒng)歸類、分析、改進，從醫(yī)方、患方、制度、法規(guī)、設(shè)施等各方面對醫(yī)療過失的成因和防范進行全面系統(tǒng)的研究。醫(yī)療過失分類編碼站在以人為本的高度，探索基于醫(yī)療過失編碼的醫(yī)療風險管理方法，從客觀方面對醫(yī)療過失的成因及防范進行系統(tǒng)而深入的研究，保障和健全醫(yī)療制度建設(shè)的完整性。

2 基于醫(yī)療過失編碼的醫(yī)療風險管理模型建立

醫(yī)療過失分類編碼（medical fault code）：為了實現(xiàn)醫(yī)療過失信息化、規(guī)范化管理，北京積水潭醫(yī)院、北京大學國際醫(yī)院將醫(yī)療過失信息進行三級歸類和編碼，并且結(jié)合計算機系統(tǒng)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫管理平臺，幫助醫(yī)政管理者對醫(yī)療過失發(fā)生情況及時掌握、分析，及時、有效地進行醫(yī)療風險的控制。

2.1 醫(yī)療過失編碼體系的擬訂與確立

北京積水潭醫(yī)院、北京大學國際醫(yī)院對醫(yī)療過失的發(fā)生原因進行預(yù)調(diào)查，查閱文獻資料，依據(jù)調(diào)查結(jié)果及本課題的目的和要求，結(jié)合3所醫(yī)院醫(yī)療過失發(fā)生的特點，擬訂醫(yī)療過失編碼體系的初步框架。邀請20名專家參加討論會，其中包括臨床醫(yī)學專家、臨床管理人員、心理學專家、人文社科專家及醫(yī)學教育專家。在廣泛征詢和聽取各位專家意見和建議的基礎(chǔ)上，把相對集中的意見歸納融合，形成了醫(yī)療過失編碼體系的基本模型和項目內(nèi)涵初稿，作為醫(yī)療缺陷成因的人文因素體系框架的專家咨詢稿，經(jīng)過2輪10所醫(yī)院、近百位專家咨詢，完成醫(yī)療過失編碼體系。

2.2 形成有效的醫(yī)療過失管理構(gòu)架

北京積水潭醫(yī)院、北京大學國際醫(yī)院基于醫(yī)療過失編碼體系，建立醫(yī)療過失管理系統(tǒng)?；卺t(yī)療過失編碼建立類相關(guān)知識庫,并將數(shù)據(jù)細節(jié)、將要發(fā)生的事件通過啟動警示系統(tǒng),按產(chǎn)生后果的嚴重性采用提醒或強制提示醫(yī)務(wù)人員、管理人員主動或被動接受指導和建議，避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生[3]。醫(yī)政管理人員根據(jù)醫(yī)療過失管理系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)不斷積累和分析，制定出整改措施和整改方案，避免醫(yī)療過失的重復(fù)發(fā)生。

2.3 醫(yī)療過失模型的建立

針對單個案例過失模型和多個案例過失模型，歸納和收集醫(yī)療過失數(shù)據(jù)形成多個醫(yī)療過失數(shù)據(jù)庫，以存儲過失模型，支撐醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)的程序化。首先，計算機系統(tǒng)對單個醫(yī)療過失行為按照醫(yī)療行政過失、醫(yī)療行為過失、醫(yī)療技術(shù)過失、醫(yī)療產(chǎn)品過失、醫(yī)療流程過失、醫(yī)療人文過失、醫(yī)療文書過失進行逐一編碼和分類。第二，在系統(tǒng)中進行跟蹤，并在先驗數(shù)據(jù)積累到一定程度后，在現(xiàn)有醫(yī)療過失監(jiān)測系統(tǒng)中觸發(fā)預(yù)警機制。第三，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，找出醫(yī)療過失發(fā)生的根本原因。正確預(yù)防和處理醫(yī)療過失，是醫(yī)院質(zhì)量管理 的重要環(huán)節(jié)[4]，也是關(guān)系到廣大患者生命安危的大事。北京積水潭醫(yī)院基于醫(yī)療過失編碼的醫(yī)療風險管理模型,力求將醫(yī)療過失降到最低。第四，在規(guī)范醫(yī)療過失管理上，不斷探索新的管理措施和方法，如成立醫(yī)院醫(yī)療過失管理小組，負責全院醫(yī)療過失的調(diào)查、處理和分析等，減少了醫(yī)療不良事件，積極有效地避免醫(yī)療差錯的發(fā)生，保障患者就醫(yī)安全。

3 研究結(jié)果

經(jīng)過擬定框架、專家討論、機構(gòu)實踐，醫(yī)療過失分類編碼最終完成。本標準采用三級分類，一級分類共7類，涵蓋全部醫(yī)療過失類型，每個一級分類根據(jù)不同內(nèi)容細分為若干二級分類，二級分類根據(jù)醫(yī)療過失具體歸因再細分為若干三級分類。同時就醫(yī)療過失和相關(guān)分類進行了專業(yè)化解釋。

3.1 醫(yī)療過失

醫(yī)療過失是指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員等醫(yī)療行為的參與者在診療、預(yù)防、保健、計劃生育服務(wù)等醫(yī)療活動過程中，未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)或者與當時的管理水平相應(yīng)的管理義務(wù)的行為，該行為給患者造成了損害或造成患者面臨損害的風險。

3.2 醫(yī)療行政過失

醫(yī)療行政過失指醫(yī)療機構(gòu)管理者未遵守相應(yīng)法律、法規(guī)、規(guī)范和標準，或疏于履行管理職責的行為，該行為給患者造成了損害或造成患者面臨損害的風險。包括資質(zhì)缺陷、資源缺陷、制度缺陷等。

3.3 醫(yī)療流程過失

醫(yī)療流程過失是指醫(yī)療活動的參與者違反正常工作流程，或者應(yīng)當發(fā)現(xiàn)但沒有發(fā)現(xiàn)流程本身存在缺陷的過失行為，該行為給患者造成了損害或者造成患者面臨損害的風險。包括識別差錯、崗位不作為、傳遞過失等。

3.4 醫(yī)療技術(shù)過失

醫(yī)療技術(shù)過失是指從事醫(yī)療專業(yè)技術(shù)工作的醫(yī)務(wù)人員，在診療、護理等醫(yī)療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)的行為，該行為給患者造成了損害或者造成患者面臨損害的風險。包括診斷相關(guān)、檢驗相關(guān)、治療相關(guān)、用藥相關(guān)、輸血相關(guān)、手術(shù)/操作相關(guān)、麻醉相關(guān)、院內(nèi)感染、護理相關(guān)等。

3.5 醫(yī)療產(chǎn)品過失

醫(yī)療產(chǎn)品過失是指醫(yī)療器械、藥劑等醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、提供者、保管者或使用者，在履行工作職責過程中因過失導致產(chǎn)品質(zhì)量出現(xiàn)缺陷的行為，該行為給患者造成了損害或者造成患者面臨損害的風險。包括器械相關(guān)、藥劑相關(guān)。

3.6 醫(yī)療環(huán)境過失

醫(yī)療環(huán)境過失是指醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境缺陷或者對患者就醫(yī)環(huán)境負有責任的工作人員，在履行工作職責過程中出現(xiàn)過失，導致醫(yī)療環(huán)境出現(xiàn)缺陷的行為，該行為給患者造成了損害或者造成患者面臨損害的風險。包括醫(yī)院設(shè)施、食品安全、安全保障等。

3.7 醫(yī)學人文過失

醫(yī)學人文過失是指醫(yī)療活動的參與者，由于缺乏醫(yī)學人文觀念、醫(yī)患溝通不到位造成患者不理解或者患者權(quán)益受到損害的過失。包括醫(yī)療人文過失、醫(yī)患溝通、知情同意侵權(quán)、隱私侵權(quán)、過度醫(yī)療等。

3.8 醫(yī)學文書過失

醫(yī)學文書過失是指醫(yī)學文書制作的參與者，在醫(yī)學文書書寫和保管等方面違反有關(guān)規(guī)定，或者未能達到應(yīng)有的工作質(zhì)量行為。包括文書書寫、文書保管等內(nèi)容。

4 成果轉(zhuǎn)化

醫(yī)療過失分類編碼在北京積水潭醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京世紀壇醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院分別進行了試用。通過對過失發(fā)生原因進行分析，并找出工作環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的問題，及時進行反饋整改，從源頭上杜絕了同類問題再次發(fā)生，為病人提供安全的就醫(yī)環(huán)境。同時發(fā)現(xiàn)普遍性問題，為政府部門加強管理提供政策支持。

在上述北京市5所三甲醫(yī)院采取簡單隨機抽樣的方法，從各醫(yī)院近3年發(fā)生的醫(yī)療缺陷案例中，每所醫(yī)院隨機抽取 100 例共 500 例進行調(diào)查。剔除其中不符合條件（項目不全、內(nèi)容不完整、結(jié)論不明確等難以確定醫(yī)療缺陷）的案例 63 例，最后確定符合研究條件的案例 437 例中的 510 例次醫(yī)療過失，其中歸因于醫(yī)療人文過失的為243例，詳見表1。因此得出結(jié)論，醫(yī)療缺陷的發(fā)生凸顯人文缺失。

醫(yī)學是人學，是直接以人的生命和健康為服務(wù)與研究對象的科學，是在所有一切領(lǐng)域中最需要人文關(guān)懷，最能體現(xiàn)人文精神的科學。因此要加強醫(yī)務(wù)人員的人文醫(yī)學教育，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，尊重患者的生命健康權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)等各項權(quán)益，同時應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通能力，才能避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。

目前，北京市醫(yī)院管理局已經(jīng)將醫(yī)療過失分類編碼運用到政府管理工作當中，醫(yī)管局所屬22所醫(yī)療單位從2016年開始按照醫(yī)療過失分類編碼對全部醫(yī)療投訴醫(yī)療進行根因分析，并按月上報醫(yī)院管理局，醫(yī)院管理局相關(guān)部門根據(jù)根因分類找出醫(yī)療機構(gòu)存在的共性問題及突出問題，并及時進行反饋整改，從而減少醫(yī)療過失發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

表1 243例醫(yī)療人文過失原因分析

5 討論

5.1 醫(yī)療過失發(fā)生具有普遍性，應(yīng)建立有效機制減少醫(yī)療過失發(fā)生率

在擁有先進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體系的國家，醫(yī)療過失的發(fā)生率仍可高達10%～15%，醫(yī)療過失損害患者利益，造成患者身心傷害甚至死亡。據(jù)美國醫(yī)學會2001年的統(tǒng)計結(jié)果顯示,醫(yī)療過失導致的死亡排在美國人死亡原因的第9位, 僅次于 Alzheimer’s病。因此,重視醫(yī)療過失的研究，建立合理的機制減少醫(yī)療過失的發(fā)生，對于保障患者安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛、減輕醫(yī)務(wù)工作人員壓力、優(yōu)化醫(yī)院管理具有積極的作用[5]。

5.2 通過建立醫(yī)療過失編碼，健全醫(yī)療過失管理機制

通過建立醫(yī)療過失分類編碼，完善醫(yī)療過失管理構(gòu)架，方便管理者對過失的發(fā)生原因進行分析，并找出工作環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的問題，從源頭上杜絕類似問題再次發(fā)生，為病人提供安全的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)學的高風險性決定醫(yī)療過失很難避免，過失的發(fā)生是必然的，只有管理者不斷地發(fā)現(xiàn)問題，不斷總結(jié)、不斷完善，才會使醫(yī)療工作流程更流暢、更合理，才能從根本上減少一些低級錯誤的發(fā)生率。

建立醫(yī)療過失編碼，旨在完善醫(yī)療過失管理構(gòu)架，健全醫(yī)療過失管理機制，避免懲罰性手段對待醫(yī)療過失。如果醫(yī)院文化均采取懲罰性的手段來對待醫(yī)務(wù)人員在工作過程中的過失，那么醫(yī)院的醫(yī)療過失管理機制將是不健全的。只有醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)改變傳統(tǒng)的“責備與羞辱”文化，構(gòu)建積極完善醫(yī)療過失管理構(gòu)架，才能健全醫(yī)療過失管理機制。

[1] 杜生化,呂興旺.論醫(yī)患糾紛及其對策[J].中國社會醫(yī)學雜志,2010,27(01):21-23.

[2] 陶春蓮,陳丹霞,徐新,等.淺談電子病案的復(fù)制問題及對策[J].中國病案,2007,8(11):33-34.

[3] 宋方芳,沈凱明,徐丹紅,等.醫(yī)療安全管理系統(tǒng)及其應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇,2015(1):13-15.

[4] 馬勝琦.手術(shù)術(shù)前危險評分對醫(yī)療質(zhì)量管理的意義[J].中國醫(yī)院,2010,14(5):33-34.

[5] 陶敏芳，王韜，劉威.我院中層管理者參與改革行動的影響因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(8):632-634.

Research on medical risk management method based on medical fault coding

/ CHEN Wei, LIU Yu, YUAN Jiangfan, LIU Shihui// Chinese Hospitals. -2017,21(2):31-33

medical fault, coding, medical risk, risk management

Based on the analysis of medical fault coding and the summary of medical faults, rational medical risk management methods has been discussed. It showed that medical fault coding management is an ef ective way for medical risk management. By establishing and completing medical fault coding management system, medical fault inspection and medical safety early warning can be improved.

Author’s address：Beijing Jishuitan Hospital, No.31, Xinjiekou East Road, Xicheng District, Beijing, 100035, PRC

2016-10-14](責任編輯 王遠美)

①北京積水潭醫(yī)院，100035 北京市西城區(qū)新街口東街31號

②北京大學國際醫(yī)院，102206 北京市海淀區(qū)中關(guān)村生命科學園生命園路1號

劉 宇：北京大學國際醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任

E-mail：liuyuok@sina.com