李 強(qiáng) 朱 曦 么改琦

(北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科,北京 100083)

·臨床研究·

急性頸脊髓損傷患者氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)的臨床研究

李 強(qiáng) 朱 曦 么改琦*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科,北京 100083)

目的 探討急性頸脊髓損傷需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者氣管切開(kāi)的最佳時(shí)機(jī)。 方法 回顧性分析2011年1月～2015年12月我科79例接受氣管切開(kāi)手術(shù)的急性頸脊髓損傷的臨床資料。按氣管切開(kāi)距氣管插管的時(shí)間將患者分為2組，甲組患者氣管切開(kāi)距氣管插管≤10 d，乙組患者氣管切開(kāi)距氣管插管>10 d，比較2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住留時(shí)間、肺部感染發(fā)生率有無(wú)差異。 結(jié)果 甲組患者機(jī)械通氣時(shí)間(192±58)h較乙組(348±53)h明顯縮短(t=-12.490,P=0.000)。甲組患者ICU時(shí)間(9.8±2.7)d明顯短于乙組(15.9±2.2)d(t=-11.058,P=0.000)。甲組患者肺部感染發(fā)生率16.2%(6/37)，明顯低于乙組38.1%(16/42)(χ2=4.686,P=0.030)。2組成功撤離機(jī)械通氣的例數(shù)分別為34、38例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000,P=1.000)。 結(jié)論 對(duì)于短時(shí)間內(nèi)不能撤離機(jī)械通氣的急性頸脊髓損傷患者，早期氣管切開(kāi)可減少機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU住留時(shí)間，降低肺部感染發(fā)生率。

頸脊髓損傷； 氣管插管； 氣管切開(kāi)

頸脊髓損傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，尤其對(duì)于損傷節(jié)段高、損傷程度重的患者，其頸脊髓損傷節(jié)段以下由頸脊髓中樞支配的肌肉運(yùn)動(dòng)功能減退甚至完全喪失，導(dǎo)致患者的呼吸功能和咳痰力量受到不同程度的影響。部分患者在傷后早期出現(xiàn)呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞芙⑷斯獾?，呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)于接受機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)的患者，應(yīng)考慮氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)后患者呼吸死腔通氣量減少，呼吸做功減少；經(jīng)氣管切開(kāi)套管更加有利于痰液引流；氣管切開(kāi)與經(jīng)口氣管插管相比，患者舒適度也會(huì)明顯增加。但氣管切開(kāi)畢竟屬于有創(chuàng)操作，可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，對(duì)于頸脊髓損傷患者何時(shí)行氣管切開(kāi)對(duì)患者更為有利目前尚無(wú)定論。本研究通過(guò)對(duì)79例接受氣管切開(kāi)的急性頸脊髓損傷的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，參照Choi等[1]的研究選擇氣管插管后10 d作為分組依據(jù)，比較氣管插管后>10 d行氣管切開(kāi)與氣管插管后≤10 d行氣管切開(kāi)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、肺部感染發(fā)生率有無(wú)差異，旨在探討急性頸脊髓損傷需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者行氣管切開(kāi)的最佳時(shí)機(jī)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究入選標(biāo)準(zhǔn)：①頸脊髓損傷至收入我院的時(shí)間≤3 d；②轉(zhuǎn)入ICU前未行氣管切開(kāi)手術(shù)；③未合并顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷；④既往無(wú)哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病。2011年1月～2015年12月我科符合入選條件的急性頸脊髓損傷79例。男37例，女42例。年齡(43.2±13.3)歲。頸椎外傷原因：交通意外39例，摔傷34例，運(yùn)動(dòng)損傷4例，重物砸傷2例。79例入院后均行頸椎減壓內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，ICU住留時(shí)間6～21 d，(12.4±3.7)d。在ICU住留期間接受氣管切開(kāi)手術(shù)，其中68例經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造瘺術(shù)，11例行傳統(tǒng)切開(kāi)法氣管切開(kāi)術(shù)。按照患者氣管插管至接受氣管切開(kāi)手術(shù)的時(shí)間將患者分為2組：甲組≤10 d；乙組>10 d。甲組患者氣管切開(kāi)距氣管插管時(shí)間(6.7±2.3)d，乙組患者氣管切開(kāi)距氣管插管時(shí)間(13.7±1.7)d。2組患者性別、年齡、頸脊髓損傷原因、頸脊髓損傷最高節(jié)段和頸脊髓損傷程度(損傷程度根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2])無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法

氣管切開(kāi)的手術(shù)指征為根據(jù)患者的頸脊髓損傷程度和節(jié)段、呼吸力量和咳痰力量、機(jī)械通氣支持條件、血?dú)夥治鼋Y(jié)果和肺部感染情況做出綜合判斷，符合下列標(biāo)準(zhǔn)任何一條行氣管切開(kāi):①患者保留經(jīng)口氣管插管，經(jīng)多次嘗試撤離機(jī)械通氣均告失敗；②患者痰液多,咳痰力量差,需要保留人工氣道引流痰液。氣管切開(kāi)的指征并無(wú)特別嚴(yán)格的客觀指標(biāo)，患者是否接受氣管切開(kāi)由骨科主管醫(yī)生和危重醫(yī)學(xué)科治療小組根據(jù)患者情況共同討論后做出。

組別年齡(歲)性別頸脊髓損傷原因頸脊髓損傷最高節(jié)段頸脊髓損傷程度ASIA分級(jí)氣管切開(kāi)術(shù)式男女交通意外摔傷運(yùn)動(dòng)損傷重物砸傷C1～C4C5～C7A、B級(jí)C級(jí)經(jīng)皮擴(kuò)張?jiān)殳浄▊鹘y(tǒng)切開(kāi)法甲組(n=37)41.9±11.632518171111261522316乙組(n=42)42.8±12.436621173115271626375t(χ2)值t=-0.332χ2=0.010χ2=0.918χ2=0.319χ2=0.049χ2=0.305P值0.7410.9210.8210.5720.8240.581

1.3 觀察指標(biāo)

機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住留時(shí)間、患者在ICU住留期間是否發(fā)生肺部感染(肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[3]：胸部X線顯示肺部有浸潤(rùn)陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影，體檢肺部可聞及濕羅音，同時(shí)具備下列條件之一：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4.0×109/L；體溫>37.5 ℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出病原菌)。成功撤離機(jī)械通氣例數(shù)(判斷標(biāo)準(zhǔn)：撤離機(jī)械通氣時(shí)間>48 h，未再次使用機(jī)械通氣)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

甲組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住留時(shí)間明顯短于乙組患者，肺部感染發(fā)生率明顯低于乙組患者，2組成功撤離機(jī)械通氣的例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

組別機(jī)械通氣時(shí)間(h)ICU住留時(shí)間(d)肺部感染發(fā)生率成功撤離機(jī)械通氣(例)甲組(n=37)192±589.8±2.716.2%(6/37)34乙組(n=42)348±5315.9±2.238.1%(16/42)38t(χ2)值t=-12.490t=-11.058χ2=4.686χ2=0.000P值0.0000.0000.0301.000

3 討論

乙組患者氣管切開(kāi)較甲組患者延遲的原因主要為：①患者家屬在接受氣管插管早期拒絕氣管切開(kāi)，經(jīng)反復(fù)嘗試撤離機(jī)械通氣失敗后，家屬最終同意接受氣管切開(kāi)；②醫(yī)生認(rèn)為患者可能成功撤離機(jī)械通氣，經(jīng)反復(fù)嘗試撤離機(jī)械通氣失敗后才行氣管切開(kāi)；③患者撤離機(jī)械通氣成功后，不能自行咳出痰液，經(jīng)一段時(shí)間觀察無(wú)好轉(zhuǎn)后行氣管切開(kāi)。

本研究中，急性頸脊髓損傷患者在氣管插管后10 d內(nèi)行氣管切開(kāi),患者需要機(jī)械通氣支持的時(shí)間和ICU住留時(shí)間較延遲氣管切開(kāi)的患者(氣管切開(kāi)距氣管插管的時(shí)間>10 d)明顯縮短。氣管切開(kāi)≤10 d的患者肺部感染的發(fā)生率也明顯降低。國(guó)外也有相關(guān)文獻(xiàn)[1,4]報(bào)道類(lèi)似結(jié)果。

本研究大部分患者(72/79)經(jīng)氣管切開(kāi)后，在較短時(shí)間內(nèi)成功撤離機(jī)械通氣。對(duì)于急性頸脊髓損傷患者，保留經(jīng)口氣管插管增加了患者呼吸過(guò)程中的死腔通氣量，大氣道內(nèi)的分泌物不易咳出。氣管切開(kāi)后明顯降低死腔通氣量，降低患者呼吸做功，大氣道內(nèi)的分泌物也容易經(jīng)氣管切開(kāi)套管咳出，患者的舒適度較經(jīng)口氣管插管時(shí)明顯增加，可以減少或停用鎮(zhèn)靜藥物，患者可以充分休息，降低焦慮。以上3個(gè)方面的改善，使一些急性頸脊髓損傷保留經(jīng)口氣管插管不能撤離機(jī)械通氣的患者行氣管切開(kāi)術(shù)后能夠成功撤離機(jī)械通氣。從這個(gè)角度講，這些患者應(yīng)該盡早接受氣管切開(kāi)手術(shù)，這樣可以減少機(jī)械通氣時(shí)間,縮短ICU治療時(shí)間,氣道分泌物更容易引流，這些因素均可降低肺部感染的發(fā)生率。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于頸脊髓損傷患者的氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)尚未形成一致意見(jiàn)。我們認(rèn)為主要與此類(lèi)患者氣管切開(kāi)的指征缺乏非?？陀^的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。通常認(rèn)為頸脊髓損傷患者接受氣管切開(kāi)的指征為預(yù)測(cè)患者短時(shí)間內(nèi)無(wú)法撤離機(jī)械通氣和患者必須經(jīng)人工氣道引流氣道分泌物，這兩條原則的把握受到一些因素的影響。首先，急性頸脊髓損傷后部分患者存在脊髓休克期，通常持續(xù)時(shí)間為數(shù)小時(shí)到數(shù)天，脊髓休克期渡過(guò)后，脊髓的功能可能會(huì)發(fā)生明顯的改善，一些患者的呼吸和咳痰力量有可能隨著脊髓休克期的結(jié)束而明顯提高。因此，氣管切開(kāi)的決策可能會(huì)相應(yīng)發(fā)生變化。臨床醫(yī)生合理的做法是應(yīng)該等到患者脊髓休克期度過(guò)后再判斷患者是否需要?dú)夤芮虚_(kāi)。但脊髓休克期的持續(xù)時(shí)間存在個(gè)體差異，這樣會(huì)影響最終需要?dú)夤芮虚_(kāi)患者氣管切開(kāi)實(shí)施的時(shí)間。導(dǎo)致患者延遲接受氣管切開(kāi)的第2個(gè)因素是因?yàn)閷?duì)于殘存部分呼吸和咳痰力量的患者，決策其是否需要?dú)夤芮虚_(kāi)存在一定的主觀性。這些患者可能能夠短時(shí)間內(nèi)撤離機(jī)械通氣，甚至一些患者可以拔除氣管插管后一段時(shí)間內(nèi)不出現(xiàn)低氧血癥和CO2潴留，但這些患者最終還是出現(xiàn)了因氣道分泌物清除困難，發(fā)生比較嚴(yán)重的低氧血癥、CO2潴留甚至呼吸衰竭，接受氣管切開(kāi)手術(shù)。導(dǎo)致患者延遲接受氣管切開(kāi)的第3個(gè)因素是患者頸脊髓損傷后接受頸椎前路手術(shù)，因?yàn)闅夤芮虚_(kāi)術(shù)為Ⅱ類(lèi)切口，頸椎前路手術(shù)的手術(shù)操作區(qū)域與氣管切開(kāi)手術(shù)的操作區(qū)域解剖關(guān)系非常鄰近，在頸前路手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)行氣管切開(kāi)手術(shù)(包括經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造瘺手術(shù))可能導(dǎo)致頸前路手術(shù)切口感染。盡管?chē)?guó)內(nèi)外已均有文獻(xiàn)[5,6]報(bào)道即使在頸前路手術(shù)后1周內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)，也不會(huì)增加頸前路手術(shù)的切口感染和頸部植入固定器感染的風(fēng)險(xiǎn)，但因頸前路手術(shù)需植入固定器，一旦切口感染蔓延至深層組織會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，醫(yī)生通常還是會(huì)選擇2個(gè)手術(shù)間隔時(shí)間更長(zhǎng)一些。除上述醫(yī)療因素之外，患者及患者家屬對(duì)待氣管切開(kāi)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和態(tài)度也是影響患者接受氣管切開(kāi)手術(shù)時(shí)機(jī)的重要影響因素，患者家屬初始階段拒絕氣管切開(kāi)也是患者延遲接受氣管切開(kāi)的一個(gè)主要影響因素。

綜上所述，我們認(rèn)為急性頸脊髓損傷患者保留經(jīng)口氣管插管撤離機(jī)械通氣困難的患者，判斷脊髓休克期已度過(guò)，患者的肌肉運(yùn)動(dòng)能力已不能在短期內(nèi)明顯改善，此時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)手術(shù)，盡早接受氣管切開(kāi)給這些患者帶來(lái)的獲益是明確的。對(duì)于頸部核磁共振和(或)CT提示C4及以上高位頸髓完全橫斷損傷等預(yù)期接受氣管切開(kāi)手術(shù)明確的患者，可無(wú)須判斷是否度過(guò)脊髓休克期就可直接行氣管切開(kāi)手術(shù)。急性頸脊髓損傷患者氣管切開(kāi)的危險(xiǎn)因素包括：頸脊髓損傷程度為ASIA A、B級(jí)[7]﹑患者入院時(shí)ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分≤1分[8]﹑創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分>31分[9]﹑損傷節(jié)段位于C5及以上[10]﹑既往有吸煙史[11]。這些指標(biāo)也可以作為頸脊髓損傷長(zhǎng)時(shí)間不能撤離機(jī)械通氣的患者決定是否需要接受氣管切開(kāi)的參考依據(jù)?；颊咝蓄i前路手術(shù)并不影響氣管切開(kāi)的時(shí)間選擇。對(duì)指征明確需要切開(kāi)的患者，應(yīng)充分與患者和家屬溝通，充分告知?dú)夤芮虚_(kāi)的必要性、患者的獲益和手術(shù)本身的安全性，盡可能說(shuō)服不愿接受氣管切開(kāi)的患者和家屬改變態(tài)度。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造瘺術(shù)目前已逐漸取代傳統(tǒng)氣管切開(kāi)手術(shù)，尤其適合危重癥患者[12]。急性頸脊髓損傷患者接受經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造瘺術(shù)，具有創(chuàng)傷小，安全性高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究68例采取微創(chuàng)氣管切開(kāi)手術(shù)。

本研究的局限性：①單中心回顧性研究，樣本量小，結(jié)論有待樣本量增加后再次驗(yàn)證；②氣管切開(kāi)的手術(shù)指征把握缺乏明確的客觀標(biāo)準(zhǔn)。患者是否需要?dú)夤芮虚_(kāi)，需要進(jìn)行綜合判斷，很多情況不是單一因素可以決定，我們采取危重醫(yī)學(xué)科治療小組和骨科醫(yī)生共同討論決定，很大限度地降低判斷錯(cuò)誤的發(fā)生率。

1 Choi HJ, Paeng SH, Kim ST, et al. The effectiveness of early tracheostomy (within at least 10 days) in cervical spinal cord injury patients. J Korean Neurosurg Soc,2013,54(3):220-224.

2 Ditunno JF Jr, Young W, Donovan WH, et al. The international standards booklet for neurological and functional classification of spinal cord injury. Paraplegia, 1994,32(2):70-80.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2002,14(3)：160-161.

4 Romero J, Vari A, Gambarrutta C, et al. Tracheostomy timing in traumatic spinal cord injury. Eur Spine J,2009,18(10):1452-1457.

5 Babu R, Owens TR, Thomas S, et al. Timing of tracheostomy after anterior cervical spine fixation. J Trauma Acute Care Surg,2013,74(4):961-966.

6 李 強(qiáng)，安衛(wèi)紅，白 宇，等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在重度頸脊髓損傷頸椎前路或前后路聯(lián)合手術(shù)后人工氣道中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):557-559.

7 Childs BR, Moore TA, Como JJ, et al. American spinal injury association impairment scale predicts the need for tracheostomy after cervical spinal cord injury. Spine,2015,40(18):1407-1413.

8 Hou YF, Lv Y, Zhou F, et al. Development and validation of a risk prediction model for tracheostomy in acute traumatic cervical spinal cord injury patients. Eur Spine J,2015,24(5):975-984.

9 Jones TS, Burlew CC, Johnson JL, et al. Predictors of the necessity for early tracheostomy in patients with acute cervical spinal cord injury: a 15-year experience. Am J Surg,2015,209(2):363-368.

10 McCully BH, Fabricant L, Geraci T, et al. Complete cervical spinal cord injury above C6 predicts the need for tracheostomy. Am J Surg,2014,207(5):664-668.

11 Nakashima H, Yukawa Y, Imagama S, et al. Characterizing the need for tracheostomy placement and decannulation after cervical spinal cord injury. Eur Spine J,2013,22(7):1526-1532.

12 傅 軍，陳浩輝，王宇欣，等.微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)在危重病人的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2001,1(1)：23-26.

(修回日期：2016-09-30)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Research on the Timing of Tracheostomy in Patients with Acute Cervical Spinal Cord Injury

LiQiang,ZhuXi,YaoGaiqi.

DepartmentofCriticalCareMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083，China

YaoGaiqi,E-mail:bysyicu@sina.cn

Objective To study the optimal timing of tracheotomy in patients with acute cervical spinal cord injury who need ventilation for a long time. Methods A retrospective research on seventy-nine patients with acute cervical spinal cord injury who underwent tracheostomy in our hospital from January 2011 to December 2015 was conducted. The 79 patients were divided into two groups. The patients with a duration from intubation to tracheostomy less than or equal to 10 days were enrolled in group A, and the duration more than 10 days, group B. The duration of ventilation, the length of ICU stay, and the incidence rate of lung infection were compared between the two groups. Results The duration of ventilation in the group A (192±58) h was less than that in the group B (348±53) h (t=-12.490,P=0.000). The length of ICU stay in the group A (9.8±2.7) d was less than that in the group B (15.9±2.2) d (t=-11.058,P=0.000). The incidence of pneumonia in the group A (16.2%, 6/37) was lower than that in the group B (38.1%, 16/42,χ2=4.686,P=0.030). Mechanical ventilation was successfully withdrawn in 34 and 38 cases of group A and B, without significant difference (χ2=0.000,P=1.000). Conclusion Early tracheostomy in patients with acute cervical spinal cord injury who need ventilation for a long time could shorten the duration of ventilation and the length of ICU stay, and decrease the incidence of pneumonia.

Cervical spinal cord injury; Intubation; Tracheostomy

，E-mail:bysyicu@sina.cn

A

1009-6604(2017)02-0159-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.015

2016-06-26)