吳 松 凌云鵬 傅元豪 張魯鋒 楊 航 郭麗君 王貴松 崔 鳴 牛 杰 高 煒 萬 峰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，北京 100083)

·臨床論著·

擇期“分站式”冠狀動脈血運雜交重建治療冠狀動脈多支病變

吳 松 凌云鵬*傅元豪 張魯鋒 楊 航 郭麗君①王貴松①崔 鳴①牛 杰①高 煒①萬 峰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，北京 100083)

目的 探討擇期“分站式”冠狀動脈血運雜交重建(hybrid coronary revascularization，HCR)治療冠狀動脈多支血管病變的安全性、可行性。 方法 選取2012年5月～2014年8月在我院行擇期“分站式”冠狀動脈血運雜交重建的73例資料，以同期、同一術(shù)者完成的擇期非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)383例作為對照，進(jìn)行回顧性研究。2組一般資料差異無顯著性。比較2組圍術(shù)期及隨訪結(jié)果。 結(jié)果 與OPCAB組相比，HCR組手術(shù)時間短[(152.9±43.8)min vs.(262.6±51.8)min，t=-16.993，P=0.000]，術(shù)后總引流量少[中位數(shù)460(20～2070) ml vs. 980(130～8770) ml，Z=-8.232，P=0.000]，輸血少[12例(16.4%)vs. 200例(52.2%)，χ2=31.555，P=0.000]，機械通氣時間短[(9.4±7.4)h vs.(19.0±18.3)h，t=-4.391，P=0.000]。術(shù)后HCR組隨訪73例(100%)，OPCAB組隨訪360例(94.0%)。2組隨訪時間差異無顯著性[(25.0±9.6)月vs.(22.8±10.6)月，t=1.693，P=0.091]。2組主要心腦血管不良事件(major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE)發(fā)生率無顯著性差異[4例(5.5%) vs. 10例(2.8%),χ2=0.684,P=0.408]，生存曲線也無顯著性差異(log-rankχ2=1.041，P=0.308)。 結(jié)論 “分站式”冠狀動脈血運雜交重建術(shù)與OPCAB相比手術(shù)時間短，引流量少，輸血少，機械通氣時間短，隨訪結(jié)果顯示其MACCE發(fā)生率與OPCAB相近。因此認(rèn)為，“分站式”冠狀動脈血運雜交重建術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式。

分站； 冠狀動脈血運重建； 雜交； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)； 冠狀動脈多支血管病變； 隨訪結(jié)果

隨著小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)的技術(shù)日益成熟，將MIDCAB和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)相結(jié)合的冠狀動脈血運雜交重建術(shù)(hybrid coronary revascularization，HCR)越來越引起關(guān)注[1～9]。自2012年開始，我們采用“分站式”冠狀動脈血運重建術(shù)治療冠狀動脈多支病變，現(xiàn)將其臨床和隨訪結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，并與常規(guī)非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù)(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)結(jié)果對比，探討該技術(shù)的安全性及臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2014年8月因冠狀動脈多支血管病變在我科接受擇期“分站式”HCR共73例，以同時期、同一術(shù)者完成的OPCAB 383例作為對照，進(jìn)行回顧性研究。術(shù)前心外科醫(yī)師和心內(nèi)科介入醫(yī)師共同根據(jù)冠狀動脈造影資料，分析血管病變情況，決定可否接受HCR或常規(guī)OPCAB，并制定具體的手術(shù)方案?！胺终臼健盚CR技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：冠狀動脈造影顯示為多支病變，其中前降支(left anterior descending，LAD)為分叉病變、嚴(yán)重鈣化或完全閉塞等不適合行介入治療，同時非LAD病變適宜行PCI，術(shù)前檢查顯示升主動脈彌漫性鈣化性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：對造影劑過敏和非LAD血管完全閉塞病變無法通過PCI開通。

HCR組73例，OPCAB組383例，2組一般資料比較見表1，HCR組術(shù)前膽固醇水平顯著高于OPCAB組(P<0.05)但無臨床意義，其余資料組間無顯著性差異(P>0.05)，2組有可比性。

表1 2組一般資料比較

NYHA：紐約心臟病協(xié)會；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末徑；EuroSCORE：歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)；CHF：充血性心力衰竭

1.2 方法

1.2.1 OPCAB流程 全麻，氣管插管。仰臥位，正中開胸，取左乳內(nèi)動脈，同時取下肢大隱靜脈。用負(fù)壓式心臟穩(wěn)定器固定冠狀動脈靶血管，切開冠狀動脈后放置分流栓，使用8-0 prolene線進(jìn)行冠狀動脈吻合。完成左乳內(nèi)動脈和前降支的吻合后，再進(jìn)行大隱靜脈-右冠狀動脈和大隱靜脈-回旋支冠狀動脈遠(yuǎn)端的吻合。

1.2.2 “分站式”HCR技術(shù)流程 先行MIDCAB。全麻，雙腔氣管插管。仰臥位，左前胸第4(或第5)肋間進(jìn)胸，切口長約5 cm，進(jìn)胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內(nèi)動脈牽開系統(tǒng)(FEHLING)，直視下獲取左乳內(nèi)動脈，切開心包并懸吊，用負(fù)壓式心臟穩(wěn)定器固定前降支，切開冠狀動脈后放置分流栓，使用8-0 prolene線完成左乳內(nèi)動脈和前降支吻合。術(shù)后6小時開始給予肝素靜脈推注，每次20 mg，每6小時重復(fù)一次，直至手術(shù)次日晨，次日晨起服用阿司匹林(100 mg，1次/天)和氯吡格雷(75 mg，1次/天)雙聯(lián)抗血小板治療。MIDCAB術(shù)后3～7天，在介入導(dǎo)管室先行冠狀動脈造影，觀察左乳內(nèi)動脈-前降支旁路血管情況，證實其通暢后對非LAD病變行PCI治療并植入藥物涂層支架。PCI術(shù)后繼續(xù)阿司匹林和氯吡格雷服用1年。

1.2.3 隨訪和研究終點 出院后每3個月通過電話和問卷方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后每年進(jìn)行一次超聲心動圖、胸片和心電圖檢查，如有心肌缺血表現(xiàn)，則行冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影檢查。隨訪終點是發(fā)生主要心腦血管不良事件(major adverse cardiac or cerebrovascular events,MACCE)，包括死亡，心肌梗死(典型癥狀、心電圖和血清標(biāo)志物變化)，心絞痛復(fù)發(fā)，神經(jīng)系統(tǒng)事件(腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作)，靶血管病變或反復(fù)再血管化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

2組圍手術(shù)期結(jié)果見表2。HCR組73例均順利接受“分站式”HCR技術(shù)，MIDCAB與PCI間隔時間1～21d，(5.3±2.9)d，未植入支架僅行球囊擴張7例，置入支架1枚31例，2枚29例，3枚5例，4枚1例。手術(shù)時間(HCR組僅計算冠狀動脈旁路移植手術(shù)時間)及術(shù)后總引流量、輸血比例、機械通氣時間HCR組較OPCAB組顯著減少(P<0.05)。HCR組采取“分站式”HCR技術(shù)干預(yù)冠狀動脈血管數(shù)、二次開胸止血、圍術(shù)期心肌梗死、術(shù)后腦卒中、新發(fā)心房纖顫(房顫)、肌鈣蛋白I(TNI)峰值、血肌酐峰值、ICU時間、總住院時間等方面較OPCAB組均無顯著性差異(P>0.05)。

表2 2組圍術(shù)期結(jié)果比較

*Fisher檢驗

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果

2組術(shù)后隨訪結(jié)果見表3。HCR組隨訪73例(100%)，OPCAB組隨訪360例(94.0%)，2組隨訪時間、再次血運重建、再發(fā)心肌缺血癥狀、腦卒中、死亡、MACCE均無統(tǒng)計學(xué)差異。HCR組死亡1例(1.4%)，術(shù)后2個月死于肺心?。籓PCAB組死亡1例(0.3%)，術(shù)后10個月死于左心衰。HCR組再發(fā)心肌缺血3例(4.1%)，均有心絞痛癥狀，其中1例術(shù)后12個月冠狀動脈CTA提示左乳內(nèi)動脈(left internal mammary artery graft,LIMA)橋40%狹窄；1例復(fù)查冠狀動脈造影提示LIMA橋、回旋支的支架通暢，但LAD與LIMA橋存在競爭血流；1例術(shù)后12個月住院復(fù)查冠狀動脈造影提示支架內(nèi)再狹窄，行PCI治療。OPCAB組再發(fā)心肌缺血8例(2.2%)，有心絞痛癥狀，復(fù)查冠狀動脈造影提示為橋血管狹窄和新發(fā)冠狀動脈病變。隨訪期間需要接受冠狀動脈血運重建術(shù)者，HCR組1例(1.4%)，術(shù)后12個月支架內(nèi)再狹窄，再次支架植入；OPCAB組6例(1.7%)，術(shù)后(28.3±9.2)月行PCI治療。HCR組無腦卒中，OPCAB組1例(0.3%)，術(shù)前即有腦缺血發(fā)作表現(xiàn)，術(shù)后24個月發(fā)生腦梗死。HCR組發(fā)生MACCE 4例(5.5%)，OPCAB組10例(2.8%)。2組MACCE發(fā)生率和術(shù)后生存曲線比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(圖1、2)。

表3 2組術(shù)后隨訪結(jié)果比較

*Fisher檢驗

圖1 2組術(shù)后終點事件(MACCE)發(fā)生率比較(P=0.408) 圖2 2組術(shù)后生存曲線比較(log-rank χ2=1.041，P=0.308)

3 討論

冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)和PCI是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的常用方法。CABG時LIMA至LAD旁路移植的高遠(yuǎn)期通暢率已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同，但常規(guī)CABG手術(shù)的大創(chuàng)傷性也成為很多患者的顧慮。相對低創(chuàng)傷的PCI對于非LAD病變的近遠(yuǎn)期通暢率甚至高于靜脈橋[3，5，6]。近年來，隨著MIDCAB技術(shù)的不斷成熟，將LIMA-LAD橋與PCI相結(jié)合的冠狀動脈血運雜交重建術(shù)(hybrid coronary revascularization，HCR)逐漸引起了關(guān)注。雜交技術(shù)可以分為“一站式”(one-step)和“分站式”(2-staged)HCR技術(shù)，“一站式”HCR技術(shù)需要在專門的雜交手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，減少了病人在導(dǎo)管室和手術(shù)室之間的轉(zhuǎn)運，在一次麻醉狀態(tài)下完成MIDCAB和PCI，可以縮短住院時間。“分站式”HCR技術(shù)是將MIDCAB手術(shù)和PCI分期完成，不需要建立昂貴的雜交手術(shù)室，適用范圍廣，但兩次手術(shù)期間存在未干預(yù)血管急性閉塞的風(fēng)險。我院自2012年開展“分站式”HCR技術(shù)治療冠狀動脈多支病變，下面就“分站式”HCR技術(shù)的手術(shù)和抗凝策略、圍手術(shù)期和隨訪結(jié)果進(jìn)行討論，探討其安全性、可行性和應(yīng)用前景。

與“一站式”HCR技術(shù)一樣，“分站式”HCR技術(shù)主要適合于LAD嚴(yán)重病變無法接受PCI治療，而右冠狀動脈或(和)左回旋支等非LAD病變可以進(jìn)行PCI治療的多支病變者。我們強調(diào)術(shù)前心外科醫(yī)師和心內(nèi)科介入醫(yī)師共同復(fù)習(xí)冠狀動脈造影資料，結(jié)合病人全身情況，決定可否接受雜交技術(shù)治療并制定具體的手術(shù)方案。根據(jù)我們的經(jīng)驗，既往有胸膜炎、胸膜增厚、胸廓畸形、肋間隙過于狹窄，以及患有慢性阻塞性肺疾病、呼吸功能受損者，無法耐受單側(cè)肺通氣，如果選擇此類手術(shù)方式，應(yīng)該慎重。

目前對“分站式”HCR技術(shù)中，兩種治療方法的先后順序以及間隔時間尚無相關(guān)的指南性文獻(xiàn)[10，11]。先行MIDCAB由于有了LIMA-LAD橋的保護(hù)，可使高危病例的介入治療更加安全，也可使分叉病變的介入處理難度降低[12]，同時也可對橋血管進(jìn)行造影評價。然而，一旦在PCI過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或者遇到無法處理的復(fù)雜病變時，仍需要再次外科手術(shù)，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及死亡率。在間隔時間方面，如間隔時間過長，患者將長時間暴露于未干預(yù)血管出現(xiàn)急性閉塞的風(fēng)險之下,并可能延長住院時間；如間隔時間過短，又可能存在肝腎負(fù)擔(dān)增加的情況[11，12]。我們的經(jīng)驗是，對于責(zé)任血管為非LAD的急性冠狀動脈綜合征患者，先行PCI開通責(zé)任血管，然后擇期行MIDCAB手術(shù)；除此情況之外，則先行MIDCAB再行PCI的流程更加合理。本研究中HCR組均采用先行MIDCAB再行PCI的手術(shù)方案，PCI距MIDCAB時間(5.3±2.9)d，未植入支架僅行球囊擴張7例，置入支架1枚31例，2枚29例，3枚5例，4枚1例。結(jié)果表明，HCR組由于MIDCAB手術(shù)的微創(chuàng)性能顯著縮短外科手術(shù)時間和術(shù)后機械通氣時間(P<0.05)，且不增加圍手術(shù)期心肌梗死和術(shù)后腎功能不全風(fēng)險，而5～7天的手術(shù)間隔，也不顯著延長住院時間(P>0.05)。由于“分站式”雜交手術(shù)是將MIDCAB和PCI手術(shù)分期完成，兩次手術(shù)期間存在未干預(yù)血管急性閉塞的風(fēng)險，我們強調(diào)在術(shù)后盡早給予肝素靜脈推注，次日改口服阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。本研究結(jié)果表明，HCR組術(shù)后相對積極的抗凝策略不增加出血的風(fēng)險，2組術(shù)后二次開胸止血率無明顯差異(P>0.05)，并且由于MIDCAB的手術(shù)微創(chuàng)性，減少了圍手術(shù)期輸血病例(P<0.05)，顯示了良好的臨床價值和社會價值。從圍手術(shù)期結(jié)果來看，“分站式”HCR技術(shù)具有安全、有效、創(chuàng)傷小的特點。

由于CABG技術(shù)一直被認(rèn)為是治療多支、復(fù)雜病變和高危患者的重要方法，其MACCE發(fā)生率和死亡率低于PCI，中遠(yuǎn)期隨訪滿意，在介入治療日趨廣泛的今天仍有不可替代的作用[13]。因此，關(guān)于HCR技術(shù)與CABG、PCI技術(shù)的治療隨訪結(jié)果引人關(guān)注，已有的研究表明“一站式”HCR技術(shù)對多支血管病變血運重建后療效良好，隨訪1～3年術(shù)后MACCE發(fā)生率明顯低于PCI，與CABG組(包括體外循環(huán)和非體外循環(huán)下)結(jié)果相似[14～16]。由于客觀條件的限制，在專門的雜交手術(shù)室尚不能普及的我國和其他發(fā)展中國家，“一站式”HCR技術(shù)適用范圍有限，而采用“分站式”HCR技術(shù)更符合我國目前的國情。但是目前關(guān)于“分站式”HCR技術(shù)隨訪研究很少，中、遠(yuǎn)期生存率和MACCE的發(fā)生率等方面仍無定論。已有的隨訪研究[17～20]表明，“分站式”HCR技術(shù)1年隨訪中MACCE的發(fā)生率低于CABG或相近，而“一站式”和“分站式”HCR技術(shù)之間并無顯著差異。

本研究的隨訪結(jié)果表明，與OPCAB組相比，HCR組在死亡(1.4% vs. 0.3%，P=0.309)、再發(fā)心肌缺血(4.1% vs. 2.2%，P=0.598)、再次冠狀動脈血運重建(1.4% vs. 1.7%，P=1.000)、腦卒中(0% vs. 0.3%，P=1.000) 發(fā)生率均無顯著性差異，其終點事件MACCE發(fā)生率(5.5% vs. 2.8%，P=0.408)無顯著性差異。2組術(shù)后生存曲線比較也無統(tǒng)計學(xué)差異。從隨訪結(jié)果看，“分站式”HCR技術(shù)是一種可行、安全的治療方式，與常規(guī)OPCAB取得了相同的治療效果，可作為冠狀動脈多支病變尤其合并高危因素者的治療策略之一。

總之，我們認(rèn)為“分站式”HCR技術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，具有圍手術(shù)期創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、不增加住院時間、不需要建立雜交手術(shù)室等優(yōu)點，其術(shù)后隨訪結(jié)果滿意，與常規(guī)OPCAB取得了相同的治療效果，但病人盡管是一次住院，卻會經(jīng)歷兩次有創(chuàng)操作過程，產(chǎn)生兩次費用。本研究的不足在于，為單中心、單一術(shù)者的回顧性病例對照研究，入組的樣本量較少，仍需要多中心大樣本隨機對照的前瞻性研究、更長時間的隨訪結(jié)果進(jìn)一步證實。

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(修回日期：2016-11-08)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Selective Two-staged Hybrid Coronary Revascularization for Patients with Multivessel Coronary Artery Disease

WuSong,LingYunpeng,FuYuanhao,etal.

DepartmentofCardiacSurgery&Cardiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LingYunpeng,E-mail:yunpengling@sohu.com

Objective To discuss and investigate the safety and feasibility of two-staged hybrid coronary revascularization (HCR) technique to treat multivessel coronary artery disease. Methods A total of 73 patients who underwent two-staged hybrid technique in our heart center because of coronary multivessel lesions from May 2012 to August 2014 were included retrospectively. Another 383 patients who underwent conventional off-pump coronary artery bypass (OPCAB) by the same surgeon at the same period were selected as the control. There was no significant difference in preoperative situation between the two groups. Perioperative period and follow-up results were compared between the two groups. Results As compared to the OPCAB group, the HCR group had less operation duration [(152.9±43.8) min vs. (262.6±51.8) min,t=-16.993,P=0.000], bleeding [median, 460 (rang, 20-2070) ml vs. 980 (130-8770) ml,Z=-8.232,P=0.000], blood transfusion [12 cases (16.4%) vs. 200 cases (52.2%),χ2=31.555,P=0.000], and mechanical ventilation [(9.4±7.4) h vs. (19.0±18.3) h,t=-4.391,P=0.000]. The HCR group was followed in 73 cases (100%), and the OPCAB group was followed in 360 cases (94.0%). There was no significant difference in follow-up time between the two groups [(25.0±9.6) months vs. (22.8±10.6) months,t=1.693,P=0.091]. The incidence of major adverse cardiac or cerebrovascular events (MACCE) rate was similar between the two groups [4 cases (5.5%) vs. 10 cases (2.8%),χ2=0.684,P=0.408]. The survival curve was similar between the two groups (log-rankχ2=1.041,P=0.308). Conclusion The two-staged hybrid coronary revascularization technique is safe and feasible for the treatment of multivessel coronary artery disease.

Two-staged; Coronary artery revacularization; Hybrid; Percutaneous coronary intervention; Minimally invasive direct coronary artery bypass; Multiple coronary artery revascularization; Follow-up outcome

，E-mail：yunpengling@sohu.com

A

1009-6604(2017)02-0111-06

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.005

2016-04-18)

①心臟內(nèi)科