孔月 徐裕金 陳明

·臨床研究與應(yīng)用·

肺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床特點(diǎn)分析

孔月 徐裕金 陳明

目的：總結(jié)肺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（axillary lymph node metastasis，ALNM）的臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析2007年1月至2013年12月浙江省腫瘤醫(yī)院收治的91例肺癌ALNM的患者資料。采用列聯(lián)表分析原發(fā)灶、頸部和鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)與腋窩淋巴結(jié)位置相關(guān)性，采用Kaplan-Meier法計(jì)算總生存，以及不同時(shí)期發(fā)現(xiàn)ALNM患者的生存情況，并行Log-rank檢驗(yàn)，進(jìn)一步進(jìn)行Cox回歸分析。結(jié)果：肺癌伴ALNM發(fā)生率為0.63%；常見于腺癌患者，以周圍型病灶多見，常累及胸膜并伴胸水，或發(fā)生胸壁轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶、頸部和鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)與腋窩淋巴結(jié)位置存在相關(guān)性。肺癌伴ALNM的患者中位生存時(shí)間為19.02個(gè)月，2年生存率為62.64%。首診伴ALNM患者生存情況差于首診無腋窩淋巴結(jié)患者，且為獨(dú)立預(yù)后因子（P=0.003，RR= 2.18，95%CI：1.330～3.572）。結(jié)論：肺癌伴ALNM發(fā)生率低，其可能的轉(zhuǎn)移途徑為胸壁、淋巴引流及血行轉(zhuǎn)移，首診發(fā)現(xiàn)ALNM的患者生存情況更差。

肺癌 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 臨床病理特點(diǎn) 預(yù)后

肺癌是我國(guó)發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤［1］，其最為常見的轉(zhuǎn)移方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（axillary lymph node metastasis，ALNM）發(fā)生率低，相對(duì)肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床認(rèn)識(shí)和重視不足。有關(guān)肺癌伴ALNM病例［2］，隨后幾十年間卻鮮有相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性分析91例肺癌伴ALNM的患者資料并分析其臨床特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2007年1月至2013年12月在浙江

省腫瘤醫(yī)院接受治療的91例肺癌ALNM的患者病例資料。其中男性63例，女性28例，中位年齡55（30～81）歲。所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)確診，其中腺癌54例，鱗癌13例，小細(xì)胞肺癌13例，其他11例。Ⅰ～Ⅱ期患者5例，Ⅲ期患者17例，Ⅳ期患者69例。其他臨床資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 ALNM診斷標(biāo)準(zhǔn)為CT上淋巴結(jié)短徑＞10mm或成簇存在，肺癌病史明確，則臨床診斷成立［3-4］，91例中有5例患者經(jīng)病理活檢進(jìn)一步確認(rèn)。全身評(píng)估檢查包括腦MRI，上腹部CT或B超，PET/CT等。隨訪采用電話隨訪及查閱隨訪室資料方式。末次隨訪時(shí)間2016年3月15日，失訪人數(shù)15例，失訪率為16.48%。以治療開始時(shí)間記為生存時(shí)間起點(diǎn)，生存、失訪時(shí)間記為截尾數(shù)據(jù)。生存時(shí)間以月為單位。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)內(nèi)外尚無針對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，故本研究中采用實(shí)體腫瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST及采用CT圖像對(duì)病灶進(jìn)行基線及后續(xù)測(cè)評(píng)。對(duì)于腋窩淋巴結(jié)病灶，將首次發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大時(shí)的大小作為基線。原發(fā)灶及腋窩淋巴結(jié)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下，完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結(jié)（包括靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié)）短直徑必須減少至＜10 mm。部分緩解（PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%。疾病進(jìn)展（PD）：以整個(gè)實(shí)驗(yàn)研究過程中所有測(cè)量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對(duì)增加至少20%（如果基線測(cè)量值最小就以基線值為參照）；除此之外，必須滿足直徑和的絕對(duì)值增加至少5 mm（出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶也視為PD）。疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶減小的程度未達(dá)到PR，增加的程度也未達(dá)到PD水平，介于兩者之間，研究時(shí)可以直徑之和的最小值作為參考。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。列聯(lián)表分析原發(fā)灶位置和腋窩淋巴結(jié)位置、縱隔淋巴結(jié)位置和腋窩淋巴結(jié)位置、頸部和鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)位置和腋窩淋巴結(jié)位置之間是否存在相關(guān)性。Kaplan-Meier法分析不同時(shí)期發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)對(duì)生存的影響，并行Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌伴ALNM的臨床特點(diǎn)

2007年1月至2013年12月浙江省腫瘤醫(yī)院共診治14 539例肺癌患者，肺癌伴ALNM為91例，發(fā)生率為0.63%。首診發(fā)現(xiàn)ALNM為36例（39.56%），治療過程中發(fā)現(xiàn)ALNM為55例（60.44%）。由胸部CT首先發(fā)現(xiàn)ALNM為80例（87.9%），進(jìn)行病理檢查并確診ALNM為5例（5.50%）。腋窩淋巴結(jié)長(zhǎng)徑中位值為17.80（10.4～61.7）mm，發(fā)現(xiàn)ALNM時(shí)間中位值為3.32（0～48.58）個(gè)月。其他臨床特點(diǎn)見表2。

2.2 腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展臨床特點(diǎn)

可分析首次復(fù)發(fā)進(jìn)展的患者共86例，局部進(jìn)展為22例（25.6%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移39例（45.3%），局部進(jìn)展合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者25例（29.1%）。其中以ALNM為首次進(jìn)展8例（9.3%）。復(fù)發(fā)進(jìn)展中位時(shí)間為5.9（0.07～48.59）個(gè)月。其他ALNM伴復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況（表3）。

表191 例肺癌伴ALNM患者臨床資料Table 1Clinical data of 91 lung cancer patients with ALNM

2.3 不同位置原發(fā)灶及淋巴結(jié)相關(guān)性

將原發(fā)灶位置和腋窩淋巴結(jié)位置、縱隔淋巴結(jié)位置和腋窩淋巴結(jié)位置、頸部淋巴結(jié)位置和腋窩淋巴結(jié)位置進(jìn)行列聯(lián)表分析（P＜0.05）。結(jié)果顯示，當(dāng)原發(fā)灶、縱隔淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)發(fā)生在單側(cè)時(shí)，腋窩淋巴結(jié)在相同一側(cè)的發(fā)生率更高，其發(fā)生位置上具有一定相關(guān)性（表4）。

表291 例肺癌患者ALNM特點(diǎn)Table 2Clinical data of ALNM of 91 lung cancer patients

表291 例肺癌患者ALNM特點(diǎn)（續(xù)表2）Table 2Clinical data of ALNM of 91 lung cancer patients

表386 例肺癌伴ALNM患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況Table 3Recurrence and metastasis of 86 lung cancer patients with ALNM

表4 原發(fā)灶、鎖上頸部淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)與腋窩淋巴結(jié)位置相關(guān)性Table 4Relevance of primary tumor and lymph node position

2.4 生存情況

末次隨訪時(shí)間為2016年3月15日，失訪15例，失訪率16.48%。肺癌伴ALNM患者平均生存時(shí)間為22.17個(gè)月，中位生存時(shí)間為19.02（2.73～82.69）個(gè)月，2年生存率為62.64%。將患者分為首診發(fā)現(xiàn)ALNM組及治療過程中發(fā)現(xiàn)ALNM組，進(jìn)行單因素生存分析，并行Logrank檢驗(yàn)，P=0.002，呈顯著性差異。對(duì)性別、年齡、PS評(píng)分、吸煙史、伴隨疾病、病理類型、是否有胸水、是否侵犯胸膜、是否有胸膜轉(zhuǎn)移、其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、TNM分期、腋窩淋巴直徑、首診是否伴有ALNM等因素進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示首診伴ALNM是該群患者的獨(dú)立預(yù)后因子（P=0.003，RR=2.18，95%CI：1.330～3.572）。生存曲線見圖1，2。

圖2 不同時(shí)期診斷ALNM生存比較Figure 2Comparison of survival curve of ALNM diagnosis at different periods

3 討論

肺癌伴ALNM最早在1942年報(bào)道發(fā)現(xiàn)2例肺癌患者具有“不尋?！钡倪h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即ALNM，并且通過搜集1 298例肺癌患者資料，注意到ALNM的發(fā)生率約為6.6%［2］。David等［5］通過CT檢出并報(bào)道17例肺癌伴ALNM的患者情況，并探討可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑。Marc等［2］回顧性分析1 486例手術(shù)患者資料，發(fā)現(xiàn)6例伴有ALNM，發(fā)生率＜1%。Satoh等［6］則報(bào)道肺癌伴ALNM發(fā)生率為0.75%（10/1 340）?？梢园l(fā)現(xiàn)，肺癌伴ALNM的發(fā)生率較低，本研究通過胸部CT檢出91例肺癌伴ALNM的患者資料，肺癌伴ALNM發(fā)生率為0.63%，與既往研究相符，但本研究患者樣本量較大，具有一定代表性。

總結(jié)91例患者臨床資料，病理類型以腺癌為主，所占比例為59.3%（54/91），病灶以周圍型肺癌居多，所占比例為71.4%（65/91），其更容易侵犯胸膜，產(chǎn)生胸水或發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率分別為52.7%（48/ 91）、51.65%（47/91）、24.2%（22/91）。現(xiàn)對(duì)于肺癌伴ALNM的治療尚不統(tǒng)一，87.9%（80/91）的患者由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，僅5例接受腋窩淋巴結(jié)活檢確診，1例患者接受腋窩淋巴結(jié)局部放療，1例患者接受腋窩淋巴結(jié)手術(shù)切除，其余患者治療以化療、靶向藥物治療為主，療效以SD為主，提示在臨床上對(duì)于腋窩淋巴結(jié)的檢出、治療等要有足夠認(rèn)識(shí)。

對(duì)于肺癌ALNM途徑，主要有4種假說：第一種假說認(rèn)為腫瘤通過胸膜或胸壁進(jìn)行轉(zhuǎn)移，本研究搜集的91例患者中原發(fā)灶以周圍型為主，且侵犯胸膜，伴胸水或胸膜轉(zhuǎn)移所占比例大，與假說較為相符；第二及第三種假說認(rèn)為ALNM仍通過淋巴系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，可以通過頸部和鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生逆行淋巴回流，或通過縱隔淋巴結(jié)至肋間淋巴管引流。本研究分析原發(fā)灶位置、縱隔淋巴結(jié)位置及頸部和鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)位置與腋窩淋巴結(jié)位置相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)其存在一定的關(guān)聯(lián)性，也可用于解釋部分結(jié)果；第四種假說認(rèn)為ALNM源于全身性轉(zhuǎn)移，這恰好解釋部分患者在無縱隔淋巴結(jié)或鎖上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下發(fā)生ALNM。且該91例患者在發(fā)生ALNM后的治療主要以化療、靶向治療為主，療效SD患者比例為78.4%（69/88），全身治療有效也符合該假說。腋窩淋巴結(jié)引流并不包括肺部，其主要搜集上肢及胸壁，肺癌患者淋巴轉(zhuǎn)移也存在跳躍式轉(zhuǎn)移途徑［7-8］。作為淋巴系統(tǒng)的一部分，在腫瘤狀態(tài)下，腋窩淋巴結(jié)是否和局部淋巴引流發(fā)生新的聯(lián)系？抑或是作為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其發(fā)生仍是血行轉(zhuǎn)移表現(xiàn)？以上4種假說均能部分解釋ALNM的臨床特點(diǎn)，但其轉(zhuǎn)移途徑究竟是某一種或多種模式仍值得進(jìn)一步研究。

該91例肺癌患者中位生存時(shí)間為19.02（2.73～82.69）個(gè)月，2年生存率為62.64%，生存時(shí)間較Ⅳ期肺癌患者更長(zhǎng)，可能由于本研究納入的部分患者在首診時(shí)并未發(fā)現(xiàn)ALNM，首次就診時(shí)疾病分期較早，提高了整體生存情況。將該批患者分為首診發(fā)現(xiàn)ALNM和首診無ALNM兩組，進(jìn)行單因素生存分析，可以發(fā)現(xiàn)首診發(fā)現(xiàn)ALNM者生存情況更差，對(duì)其進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)，P=0.002，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步行Cox回歸分析，結(jié)果顯示首診伴ALNM是該群患者的獨(dú)立預(yù)后因子（P=0.003，RR=2.18，95%CI：1.330～3.572）。該結(jié)果提示，ALNM作為全身轉(zhuǎn)移，雖然并無明顯的臨床不良癥狀，卻是潛在的預(yù)后因子，值得給予更多積極治療手段。

綜上所述，肺癌伴ALNM以肺腺癌患者多見，主要由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，但臨床發(fā)生率低，受重視不足，尚未有統(tǒng)一的治療策略。其可能的轉(zhuǎn)移途徑為局部侵犯胸膜胸壁、通過頸部鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)逆行引流、縱隔淋巴結(jié)至肋間淋巴管引流途徑或通過全身轉(zhuǎn)移。肺癌伴ALNM患者生存情況一般，首診發(fā)現(xiàn)ALNM患者較治療過程中發(fā)現(xiàn)ALNM患者生存情況更差。ALNM既可能是淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，也可能是血行全身轉(zhuǎn)移，其對(duì)于局部治療及全身治療（如化療、靶向藥物）的反應(yīng)，可能揭示腫瘤局部進(jìn)展與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之間潛在關(guān)聯(lián)性。

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（2016-05-26收稿）

（2016-08-08修回）

（編輯：楊紅欣 校對(duì)：孫喜佳）

Clinicopathological characteristics of axillary lymph node metastasis in lung cancer

Yue KONG,Yujin XU,Ming CHEN

Department of Radiation Oncology,Zhejiang Cancer Hospital,Key Laboratory of Radiation Oncology in Zhejiang Province,Hangzhou 310022,China

Ming CHEN;E-mail:chenming@zjcc.org.cn

Objective:To investigate the clinicopathological characteristics of lung cancer patients with axillary lymph node metastasis (ALNM).Methods:The clinical data of 91 lung cancer patients with ALNM who were treated in Zhejiang Cancer Hospital from January 1st,2007 to December 31st,2013 were retrospectively analyzed.The relevance of the sites of the tumor site,local lymph node,and axillary lymph node was checked by contingency table.Survival rates were calculated by the Kaplan-Meier method and compared by a log-rank test.Cox proportional hazards model was applied to analyze the prognostic factors.Results:The proportion of lung cancer patients with ALNM was 0.63%,and the patients were often presented with adenocarcinoma,peripheral tumor type,pleura invasion with pleural effusion,or chest wall invasion.A relationship between tumor sites,local lymph node sites,and axillary lymph node sites was observed.The median survival time of lung cancer patients with ALNM was 19.02 months,and the two-year survival rate is 62.64%.Patients identified with ALNM at the initial diagnosis reported poor prognosis(P=0.002).Cox regression analysis showed that the relative risk of death in patients with ALNM at initial diagnosis was elevated 2.18 times(95%CI:1.330-3.572,P=0.003).Conclusion:ALNM in lung cancer is rare,and it may involve through direct chest wall invasion and spread from supraclavicular and mediastinal lymph node metastasis or systemic origin.Patients detected with ALNM at the initial diagnosis indicated poor prognosis.

lung cancer,axillary lymph node metastasis,clinicopathological characteristics,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.02.622

浙江省腫瘤醫(yī)院浙江省胸部腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（杭州市310022）

陳明chenming@zjcc.org.cn

孔月 專業(yè)方向?yàn)榕R床放射生物學(xué)、胸部腫瘤放射治療。

E-mail：kongyue89@163.com