潘慧

腎上腺是人體最重要的內分泌器官之一，左右各一，位于兩側腎臟的上方。腎上腺由髓質和皮質兩部分組成，其髓質分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，其皮質分泌糖皮質激素、鹽皮質激素和性激素等。

在這些激素中，以糖皮質激素藥物制劑最多，臨床應用最廣。老百姓俗稱的激素，例如地塞米松、強的松等，就是指糖皮質激素。

糖皮質激素首次用于臨床，是明尼蘇達大學教授菲利普·肖瓦特·亨奇將其用于一位類風濕女患者。短短8天，原來多方治療無效的患者便能行走如初。隨著糖皮質激素成功應用于風濕性疾病，使得類風濕關節(jié)炎患者5年的生存率由原來的20%上升到80%，菲利普·肖瓦特·亨奇也因此獲得了諾貝爾生物醫(yī)學獎。隨后，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了糖皮質激素對人類機體的諸多作用，在臨床上的應用越來越廣泛，例如退燒、抗炎、抗病毒等等。

其實，糖皮質激素還可以在危難的時候拯救我們，比如重癥肝病、嚴重急性細菌性感染，在應用足量有效抗菌藥物的同時服用糖皮質激素，利用其非特異性的抗炎、抗毒作用，可緩解癥狀，幫助我們度過危險期。

孩子發(fā)燒時要慎用糖皮質激素

兒童青少年感冒發(fā)燒是常有的事，由于家長心急，在基層醫(yī)療單位的一些工作人員常常會給孩子用點諸如地塞米松之類的激素藥物來退燒，其實這種做法是非常錯誤的。強的松、地塞米松等糖皮質激素類藥物臨床上用途廣泛，具有抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克的作用。孩子發(fā)燒時，這些藥物不僅能提高機體對細菌內毒素的耐受力，減輕細菌對機體的危害，還能抑制炎癥所產生的毒性物質的釋放，緩解毒血癥狀，很快將過高的體溫降下來。正是激素類藥物的這種作用，一些人就錯誤地將其當作高熱患兒退熱的“靈丹妙藥”。其實這樣做有很大隱患，比如糖皮質激素會降低免疫功能，用激素降體溫，會抑制機體的淋巴細胞發(fā)育和分化，降低免疫防御反應，給細菌、病毒等病原體以可乘之機，致病情惡化或誘發(fā)體內組織器官的感染；甚至可能加重感染。

激素治療疾病的原理是只抗炎不抗菌，如果單獨使用，由于致病微生物依然存在，因而是“治標不治本”同時很容易促使細菌感染灶擴散，加重病情或誘發(fā)其他疾??；由于激素退熱作用顯著，患兒體溫驟然下降，易出現(xiàn)大汗淋漓甚至心跳加快，呼吸急促、氣短、胸悶、昏厥等虛脫現(xiàn)象；此外，經(jīng)?；蜻^量使用激素可延緩傷口愈合，激發(fā)和加重消化性潰瘍，等；當然，更重要的是長期或過量使用激素可能會嚴重影響小兒的生長發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)?；蜻^量使用激素對小兒的生長發(fā)育極為不利，因為激素會使體內蛋白質分解代謝加速，蛋白質合成受到抑制，并會引起鈣質吸收減少或排出增加，成骨細胞活性降低，造成骨骼發(fā)育障礙。所以，激素類藥不能作為常規(guī)抗炎退熱藥應用。

控制哮喘——糖皮質激素使用決不姑息

2006版WHO/NIH支氣管哮喘管理指南（GINA）與早期版本比較，在哮喘治療理念上有了本質的變化，走出了根據(jù)哮喘嚴重程度治療的被動模式，提出“哮喘控制”的概念，并建議以此作為治療目標，指導醫(yī)療實踐。該目標明確了“哮喘控制”的基本要求，即哮喘患者經(jīng)過治療要達到幾乎無日間或/和夜間癥狀，無活動受限，無急救藥物使用，無急性加重、急診就醫(yī)或住院，恢復正常肺功能，無治療藥物的不良反應。GINA指出，達到上述目標就意味著哮喘的臨床治愈，患者可以恢復正常生活。

2009年ATS/ERS Task Force對“哮喘控制”的概念進一步予以更新，“哮喘控制”是指經(jīng)過治療疾病對機體的影響被驅除的程度。新定義指出“哮喘控制”的近期目標是消除癥狀，恢復肺功能；遠期目標在于預防復發(fā)，降低死亡率。

達到“哮喘控制”目標需要具備三個基本的條件。首先，醫(yī)務人員和患者要提高認識，堅定哮喘是可以臨床治愈的信心，以此指導臨床實踐。以GOAL為代表的國際多中心大規(guī)模臨床實驗證據(jù)告訴我們，80%輕度和60%重度哮喘患者經(jīng)過一段時間的治療可以達到“哮喘控制”。臨床實踐中，醫(yī)生可以根據(jù)各自的條件選擇可行的方法，對每個哮喘患者的控制水平進行評估，指導治療。其次，糾正“西醫(yī)不治喘”的錯誤認知，提高患者對哮喘治療的期望。第三，醫(yī)保體系覆蓋有效的治療，保障患者能夠長期接受有效治療。上世紀八十年代初期，芬蘭曾經(jīng)是世界上哮喘死亡率最高的國家之一。該國針對哮喘治療積極調整醫(yī)保策略，覆蓋了當時的有效藥物（吸入性糖皮質激素）和哮喘教育。隨后的20年，哮喘住院率下降了90%，死亡率下降80%。我國的哮喘患者也比較多，芬蘭的經(jīng)驗值得我們借鑒。

如何治療才能達到“哮喘控制”？醫(yī)生需要綜合考慮以下幾個方面。

首先是治療藥物的選擇。對相當數(shù)量的哮喘患者，單用吸入性糖皮質激素（ICS）就可以達到“哮喘控制”，吸入性糖皮質激素和長效支氣管擴張劑聯(lián)合使用（ICS+LABA）能使更多的患者達到“哮喘控制”。

其次，要根據(jù)病情的嚴重程度選擇合適的藥物劑量，盡可能使患者在治療一個月內達到癥狀控制。

哮喘癥狀一旦得以控制，需不需要維持治療，怎樣維持治療？維持治療需要多長時間？這是許多醫(yī)生和患者關心的問題。我們見到一些患者由于懼怕激素的副作用，一旦癥狀緩解就急于停藥，結果導致哮喘復發(fā)，令人惋惜。成人哮喘是復發(fā)性很高的慢性疾病，運動、接觸過敏原、感冒等多種因素很容易誘發(fā)急性加重。已故澳大利亞學者Wool-cock早在2001年就指出，哮喘各表現(xiàn)型經(jīng)過治療達到控制所需的時間長短不一，氣道高反應性作為哮喘疾病的本質，往往需要治療數(shù)年才能控制。因此，哮喘癥狀控制后規(guī)律用藥、長期維持治療，對預防復發(fā)，降低哮喘死亡率具有非常重要的意義。對于季節(jié)性間歇發(fā)作的輕度哮喘，如果每年只發(fā)作一次，起始藥物和劑量的選擇應根據(jù)發(fā)作時嚴重程度決定，建議維持治療應該不少于2個月。

因此，哮喘患者必須要在醫(yī)生指導下進行激素治療，不要因為懼怕激素的副作用而拒絕激素，或在治療稍有好轉時就擅自停用激素。

止痛——該出手時就出手

疼痛都是由炎癥導致的，比如腱鞘炎、肩周炎、膝關節(jié)炎、神經(jīng)炎，哪個不是“炎”？炎癥越強，疼痛就越劇烈。但這種“炎”卻不同于肺炎、扁桃體炎等感染性炎癥，所以用青霉素、頭孢類抗生素是大錯特錯的。激素是目前消滅這種無菌性炎癥的最好藥物，沒有之一。也正因為此，包括美國在內的全世界的疼痛醫(yī)生都還在使用這個“百年老藥”。

目前臨床上最常用的方法就是在炎癥最厲害的部位，通常是身體最痛的點上注射一點點激素，局部消炎效果最好，全身副作用最小。所以，打針不單單是臨時止痛，更是精確地消炎、治療疼痛。我們治療過許多患者，腱鞘炎或肩周炎打幾次就管10年、20年不疼，這就是激素徹底消除了局部炎癥的功勞。試問，世界上的藥成千上萬種，有幾個藥能做到有這么好治療效果的？

那么，是不是只有用激素才能止住疼痛呢？當然不是，激素是治療疼痛時的常用藥，但并不是唯一藥。我們很熟悉的“芬必得”，就是一種非激素類的消炎藥，同種類的藥物還包括散利痛、扶他林、消炎痛、樂松、戴芬、英太青、西樂葆等。還有很多的外用膏藥、涂劑，以及熱療、磁療、電療、推拿、針灸等等方法，也都可以幫助消除炎癥和疼痛。對于輕、中度疼痛，當然可以選擇以上藥物和方法；但如果疼痛中重度或上述藥物和方法效果不佳了，疼痛醫(yī)生還是會推薦使用激素，才能快速而有效地消展，對于不適合使用激素者，還可以選擇射頻消融、嗎啡泵、脊髓電刺激等多種方法來治療頑固性疼痛。

正確對待糖皮質激素

為什么老百姓中會廣為流傳“激素副作用比天大”的說法？這種觀念確實根深蒂固。我想最主要的原因，應該是上世紀五六十年代開始流行“打封閉”，結果濫用激素，不顧劑量和頻率，痛了就打，用量大不說而且打的地方還特別不準，甚至只是做肌肉注射，這樣做根本起不到局部完全消炎的效果，因此一停藥就疼痛復發(fā)。結果只好再打，惡性循環(huán)。時間長了，副作用顯現(xiàn)，很多患者發(fā)生骨質疏松的患者也確實不少見。

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，糖皮質激素的藥物劑型不斷更新，使用劑量和方法越來越精確，激素類的副作用并非以前那樣可怕。而且在醫(yī)生指導下用藥，盡可能地做到合理用藥，完全可以避免或減輕糖皮質激素的副作用，達到治療疾病的目的。

綜上所述，激素是把雙刃劍，我們不能因某些民間傳說就輕易否定這個“百年好藥”，該用藥時必須用藥；而且應當遵從醫(yī)囑，嚴格控制使用劑量和頻率，并且不斷精進注射治療技術，讓最少的藥到達最精確的位置，發(fā)揮出最大也最安全的治療作用。