肖樹芹，謝 婷

腦卒中病人院前延誤研究文獻計量學分析

肖樹芹，謝 婷

[目的]分析我國腦卒中病人院前延誤的研究現(xiàn)狀，為制定有效的干預措施提供依據(jù)。[方法]查閱中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫2000年1月—2014年12月我國腦卒中病人院前延誤的相關文獻，采用文獻計量法進行分析。[結(jié)果]腦卒中病人院前延誤研究的文獻逐年增加，但分布較為零散，護理類期刊收錄的文獻只占5.71%；研究方法單一，阻礙腦卒中病人及時就醫(yī)的因素多而復雜。[結(jié)論]需要更多的研究發(fā)掘院前延誤現(xiàn)象背后的原因，同時需要加大此領域的預測和干預性研究，真正減少院前延誤，改善腦卒中病人的預后。

腦卒中；院前延誤；文獻計量學；健康教育；研究方法；原因；急救

腦卒中是目前人類疾病三大死亡原因之一，致死率高達22.45%[1],致殘率為86.50%[2]，其中重度致殘率達40.00%。由于腦組織對缺血的耐受性很差，故腦卒中一直被視為急診，其溶栓治療的時間窗很窄，從發(fā)病到治療這段時間是溶栓治療成功的關鍵。但是在現(xiàn)實中，許多腦卒中病人院前就診存在明顯院前延誤，錯過了最佳治療時機。院前延誤包括病人延誤和轉(zhuǎn)運延誤，前者指從癥狀出現(xiàn)到病人及家屬決定就診的時間，后者指病人從決定就醫(yī)到就診醫(yī)院路途上所花費的時間[3-4]。近年來，越來越多的學者致力于此方面的研究[5-9]。但我國對院前延誤研究起步較晚，目前仍處于探索階段，尚未達成統(tǒng)一的結(jié)論[10]。本研究采用文獻計量學研究方法對我國相關文獻進行系統(tǒng)和全面的檢索，科學歸納分析，找出共性的問題和因素，以明確我國腦卒中病人院前延誤的現(xiàn)狀及影響因素，為制定縮短腦卒中病人就醫(yī)延遲時間的健康教育策略和干預措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫

(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫，查閱2000年—2014年收錄的文獻，在“題名”和“關鍵詞”字段分別檢索“腦卒中 OR 中風 OR 腦梗死OR腦血管疾病” AND “院前延誤 OR 病人延誤 OR 入院延遲”。

1.1.1 文獻的納入 文獻納入標準為：①發(fā)表時間為2000年1月—2014年12月；②關于腦卒中病人院前延誤現(xiàn)狀及原因的分析、相關措施的改進、健康教育方案實施等方面的文章。文獻排除標準：①通過各種途徑未能獲得原文；②重復發(fā)表的文獻。共檢出190篇文獻，逐一審讀題目、摘要、正文，剔除與本研究無關、無法找到鏈接以及同一文章多次發(fā)表的文獻，共篩選出70篇文獻。

1.1.2 質(zhì)量控制 根據(jù)題名和摘要對檢索出的文獻進行篩選，依據(jù)納入標準，排除其他疾病院前就醫(yī)延遲文獻和院內(nèi)就醫(yī)延遲文獻，評價文獻的對象、評價指標是否得當，統(tǒng)計方法是否準確等。

1.2 建立數(shù)據(jù)庫并錄入文獻信息 利用NoteExpress軟件將所選文獻導入題錄中，借助NoteExpress軟件“文件夾信息統(tǒng)計”功能對研究文獻的基本情況進行統(tǒng)計。根據(jù)研究目標與內(nèi)容，應用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，收集統(tǒng)計結(jié)果，具體為：①文獻基本情況，包括作者、作者單位、發(fā)表期刊、發(fā)表年份、文獻類型等；②文獻主要內(nèi)容，包括研究場所、研究對象、研究內(nèi)容、文獻使用研究方法等。對以上各項指標進行界定與編碼，對每篇文獻進行評閱和摘取以上信息，錄入相應的文字與代碼，使用Excel軟件進行綜合計量分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 將Excel數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)導入SPSS16.0中，對各項指標進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 論文發(fā)表期刊類型分布情況(見表1)

表1 論文發(fā)表的期刊類型分布(n=70)

2.2 論文發(fā)表年份(見表2)

表2 論文發(fā)表年份分布情況(n=70)

2.3 院前延誤文獻研究性質(zhì)及方法(見表3)

表3 院前延誤文獻研究性質(zhì)及方法分布情況(n=70)

2.4 院前延誤調(diào)查研究類及實驗類文獻研究所用樣本含量情況(見表4)

表4 院前延誤調(diào)查研究類及實驗類文獻研究所用樣本含量情況(n=64)

2.5 院前延誤時間分布情況(見圖1)

圖1 院前延誤延遲時間中位數(shù)分布情況

2.6 阻礙腦卒中病人及對就醫(yī)的相關因素(見表5)

表5 阻礙腦卒中病人及時就醫(yī)的相關因素

3 討論

3.1 我國目前腦卒中病人院前延誤的研究現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示：2000年—2014年我國專業(yè)期刊發(fā)表的腦卒中病人院前延誤的文獻總計70篇，數(shù)量在逐年增長，這可能與國家、醫(yī)務工作者逐步認識到了腦卒中院前延誤的危險性有關[4]。所發(fā)表的論文期刊分布較為散亂，只有5.71%的文獻收錄在護理類期刊中。

3.2 我國腦卒中病人院前延誤文獻的研究方法 表3顯示我國腦卒中病人院前延誤研究的方法非常單一，其中90.00%是調(diào)查研究，僅有1篇(1.43%)為實驗性研究。多數(shù)仍然停留在描述性研究上。70篇文獻中僅有1篇(1.43%)為質(zhì)性研究文獻，其余98.57%為量性研究文獻。由此可看出：國內(nèi)對腦卒中院前延誤的研究長期以來是以量性研究為主導，通過量性研究可以發(fā)現(xiàn)腦卒中院前延誤相關現(xiàn)象的普遍性，并發(fā)現(xiàn)其相關影響因素[11]。但要充分理解延誤現(xiàn)象背后的原因，可以嘗試用更多的質(zhì)性研究方法去探討，用病人本人的觀點去思考和分析[12]。同時，不能僅停留在了解和發(fā)現(xiàn)延遲這一層面的描述上，還需要更多干預研究，真正縮短就醫(yī)延遲問題，讓更多的腦卒中病人及高危人群受益。

3.3 我國腦卒中病人院前延誤文獻的質(zhì)量評價 本研究顯示國內(nèi)關于腦卒中院前延誤的研究90.00%是調(diào)查研究，而幾乎所有的研究對象都來自于醫(yī)院急診科、門診或腦血管相關科室，僅有7.14%的文獻研究對象來源于卒中注冊系統(tǒng)。搜集資料的方法多采用與病人或家屬進行深入訪談、回顧分析臨床資料如病例、問卷等。大部分研究尚屬于一個小樣本量的研究，本研究70篇文獻中有30篇(42.86%)文獻樣本量在300以下[13]。14.06%的文獻的研究是大樣本研究(樣本量>1 000)，這也提示我國腦血管病院前延誤現(xiàn)象需要進行大規(guī)模的流行病學調(diào)查[14]。

3.4 我國腦卒中病人院前延誤時間 圖1可以看出我國腦卒中院前延誤時間受研究病例數(shù)、研究地點的影響較大。目前，大部分研究統(tǒng)計結(jié)果顯示我國院前延誤時間段為2.5 h～55.0 h，中位數(shù)時間跨度較大，為2.5 h～42.0 h。而一項來自美國卒中學會的聲明中，美國卒中病人院前延遲中位數(shù)為3 h～6 h[15]，其數(shù)值遠遠低于我國。北京一家醫(yī)院的學者通過研究發(fā)現(xiàn)使用緊急救援醫(yī)療服務(emergency medical service)系統(tǒng)可使院前延遲時間大大減少，其中位數(shù)為4.65 h[5]。

3.5 我國腦卒中病人院前延誤相關因素 表5可以看出我國腦卒中病人院前及時就醫(yī)受到多方面因素的影響：①就醫(yī)意識與行為因素，有22篇文獻提到認為癥狀不嚴重或不緊急，16篇文獻中提到病人等待癥狀自然消失，15篇文獻中提到病人未能將癥狀歸因于腦部起源。這些因素在一定程度上反映了我國腦卒中病人相關知識掌握程度低，不能正確識別腦卒中相關癥狀。②環(huán)境因素，以基層醫(yī)院滯留為主，有26篇文獻提及由于基層醫(yī)院基礎設施相對落后，不能實施有效的溶栓治療，從而耽誤病人有效救治。同時有21篇文獻提及由于病人居住地離醫(yī)院較遠，不能快速到達醫(yī)院實行救治。有17篇文獻提及病人認為夜間、凌晨及節(jié)假日沒有資深醫(yī)生上班無法得到有效治療，或者在這個時間病人不愿意麻煩他人而選擇繼續(xù)忍受病痛；③疾病與癥狀因素，以發(fā)病癥狀較輕或發(fā)病后癥狀進展較慢為主，有24篇文獻提及病人由于發(fā)病癥狀較輕或進展較慢，自身未察覺到明顯的不適，從而忽略病癥，推遲就醫(yī)，從而延誤救治時機。④社會人口學因素，以低收入、無醫(yī)療保險、教育水平低為主，有19篇文獻提到許多病人由于低收入、無醫(yī)療保險，擔心醫(yī)藥費推遲就醫(yī)或者由于費用短缺四處奔波耽誤就醫(yī)。此外，低教育水平、獨居或缺乏照顧也是主要因素，有19篇文獻提到由于低教育水平很多病人缺乏有關知識不能識別相關癥狀耽誤就醫(yī)。同時很多病人由于獨居或缺乏照顧不能得到有效幫助去尋求醫(yī)療救治。同時關于性別因素在卒中病人院前延誤中的影響頗有爭議。有5篇文獻提及女性病人相對于男性病人延誤現(xiàn)象更明顯。推測發(fā)生這種性別差異的原因可能是由于男性卒中的發(fā)生率較女性總體要高，受到社會經(jīng)驗或個人經(jīng)驗的影響，公眾對男性病人發(fā)生卒中樣癥狀的敏感性或識別能力、自我識別能力更強有關[16]。⑤急救系統(tǒng)因素，有25篇文獻提及由于我國卒中急救系統(tǒng)的不完善，不能進行高效的卒中病人轉(zhuǎn)運，從而影響病人進行有效救治。因此社會急救系統(tǒng)完善問題需得到重視[7]。針對表5中的阻礙腦卒中病人及時就醫(yī)的相關因素進行分析，就醫(yī)意識與行為因素以及急救系統(tǒng)因素能通過醫(yī)務人員或相關機構(gòu)采取相應措施來進行干預，因此需對這兩個因素加以重視。

3.6 啟示 從本研究的結(jié)果中可以看出：我國腦卒中病人院前延誤時間分布跨度較大，延誤情況遠比國外嚴重。而院前延誤因素中主要以就醫(yī)意識與行為因素、急救系統(tǒng)因素為主。針對就醫(yī)意識和行為因素，幫助個體或群體改變不良行為和建立健康行為最有效的干預方法就是進行健康教育[4]，而許多研究都已表明健康教育尤為重要，已成為當前腦卒中防治工作的一項重要戰(zhàn)略任務[15]。根據(jù)此領域現(xiàn)有文獻中健康教育的情況，需要注意以下幾點：①健康教育的對象不僅為腦卒中病人，更應關注腦卒中高危人群。大多數(shù)國內(nèi)外學者都已認識到對高危人群進行健康教育對防治腦卒中具有重要意義。如國內(nèi)學者也進行過對高危人群健康教育的研究，并取得了一定成效。美國心臟病學會卒中委員會的科學聲明中也指出：由于以社區(qū)為基礎的公眾教育未能縮短救治延遲時間，進一步的研究應著重于對高危人群的干預。因為高危人群比一般人群對卒中預防知識的需求大，發(fā)病的概率和風險高，因此對學習的重視程度和積極性較一般人群高，會收到很好的效果。②美國在“停止卒中行動”中指出：教育對象應該是具有腦卒中危險因素的高危人群及其家人和照料者。一項研究顯示，在撥打腦卒中急救電話的人中有60%以上是病人親屬，18%是雇傭的護工[15]，由此可見，高危者的親屬和護工也應和高危者一起接受卒中教育。③目前關于院前延遲健康教育的方案或?qū)Σ叨鄶?shù)存在方案較抽象、教育內(nèi)容較寬泛、教育方法較單一、具體實施的可參照性差等問題。因此，構(gòu)建綜合的、科學的和可行性強的腦卒中院前延遲社區(qū)健康教育方案具有重要的現(xiàn)實意義。④完善急救系統(tǒng)。我國卒中急救系統(tǒng)尚不完善，未起到相應作用。卒中急救系統(tǒng)的作用不只是快速轉(zhuǎn)運，更重要的是對病人的評價和初篩，根據(jù)病人病情和治療需要為病人選擇能夠提供所需治療、并且距離最近的醫(yī)療中心[5]。因此完善社會卒中急救系統(tǒng)可減少病人院前延誤時間。

4 小結(jié)

近年來，我國腦卒中院前延誤的研究呈逐步上升的趨勢，說明我國對此問題的關注程度提高，為今后指導社區(qū)腦卒中病人和高危人群院前及時、準確就醫(yī)提供了依據(jù)。但目前研究仍停留在量性的描述層面，可進一步通過質(zhì)性研究發(fā)掘現(xiàn)象背后的原因，同時需要加大此領域的預測和干預型研究，真正減少院前延遲，改善卒中后病人的預后，讓更多的人群受益。

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(本文編輯崔曉芳)

Bibliometric analysis of prehospital delay in stroke patients

Xiao Shuqin，Xie Ting

(School of Nursing，Capital Medical University，Beijing 100069 China)

Objective：To probe into the status quo of prehospital delay in stroke patients in China，so as to provide the basis for the development of effective interventions. Methods:The related literatures in Chinese journal full text database and Wanfang database about prehospital delay of stroke patients from January 2000 to May 2015 were reviewed and analyzed by Bibliometrics. Results:Literatures on prehospital delay of stroke patients increased year by year，but the distribution was fragmented. The literatures included in nursing journals only accounted for 5.71%. The research methods were single，and there were many factors that hindered the timely medical treatment of stroke patients and they were complex. Conclusion:More researches were needed to find out the reasons behind the phenomenon of prehospital delay and needed to increase the prediction and intervention research in this field，so as to reduce prehospital delay and improve outcome of stroke patients.

stroke；prehospital delay；bibliometrics；health education；research method；reason；first-aid

肖樹芹，副教授，碩士研究生，單位：100069，首都醫(yī)科大學護理學院；謝婷單位：100069，首都醫(yī)科大學護理學院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.014

1009-6493(2017)05-0563-04

2016-03-03；

2017-01-08)

引用信息 肖樹芹，謝婷.腦卒中病人院前延誤研究文獻計量學分析[J].護理研究，2017，31(5)：563-566.