曹遠飛

(益陽市大通湖區(qū)人民醫(yī)院 骨科 湖南 益陽 413207)

全關節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術治療急性肩鎖關節(jié)脫位的臨床效果觀察

曹遠飛

(益陽市大通湖區(qū)人民醫(yī)院 骨科 湖南 益陽 413207)

目的 觀察全關節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術治療急性肩鎖關節(jié)脫位的臨床效果。方法 選取2012年6月至2014年5月收治的136例急性肩鎖關節(jié)脫位患者，按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各68例。對照組行肩鎖鉤鋼板固定術治療，觀察組行全關節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術治療。比較兩組近期療效及并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。結果 觀察組近期療效優(yōu)良率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)。結論 采用全關節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術治療急性肩鎖關節(jié)脫位近期效果良好，并發(fā)癥少，且恢復時間短，但遠期療效無明顯優(yōu)勢。

急性肩鎖關節(jié)脫位；全關節(jié)鏡下；雙紐扣鋼板固定技術

肩鎖關節(jié)由肩峰和鎖骨遠端關節(jié)面組成，中間有關節(jié)軟骨盤，當遭遇直接暴力或間接暴力時，極易發(fā)生肩關節(jié)脫位。作為肩關節(jié)損傷的常見類型，肩鎖關節(jié)脫位常導致肩關節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙的發(fā)生[1]。根據(jù)Rockwood提出的分型法[2]，將肩鎖關節(jié)脫位共分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，其中Ⅰ、Ⅱ型以保守治療為主，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型則多需手術治療。近年來隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展和微創(chuàng)技術的進步，部分傳統(tǒng)的內固定方式也逐漸被淘汰，取而代之的則是小切口關節(jié)鏡下手術重建肩鎖關節(jié)解剖結構術式。本研究旨在觀察采用全關節(jié)鏡下雙紐扣鋼板內固定術治療急性肩鎖關節(jié)脫位的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年5月收治的136例急性肩鎖關節(jié)脫位患者，按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各68例。觀察組中男39例，女29例；年齡23～65歲，平均(43.28±9.36)歲；受傷至手術時間3～8 d，平均(4.89±1.27)d；左側35例，右側33例；Ⅲ型24例，Ⅳ型27例，Ⅴ型17例；致傷原因：高處跌落12例，交通事故43例，平地摔倒13例。對照組中男38例，女30例；年齡22～62歲，平均(41.97±9.89)歲；受傷至手術時間3～9 d，平均(4.95±1.32)d；左側36例，右側32例；Ⅲ型22例，Ⅳ型28例，Ⅴ型18例；致傷原因：高處跌落10例，交通事故44例，平地摔倒14例。所有患者均經(jīng)X線檢查確診，且均為新鮮骨折，排除合并其他部位骨折及心、肝、腎功能障礙、意識喪失、交流溝通障礙患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行肩鎖鉤鋼板固定術治療：氣管插管全麻，體位為沙灘椅位，麻醉生效后，于肩關節(jié)鎖骨遠端做一長約5 cm的弧形切口，使遠端鎖關節(jié)和喙鎖韌帶充分暴露，將鋼板采用臨時鉗夾固定后，經(jīng)透視確定肩鎖關節(jié)解剖復位，用螺釘將鋼板固定，后對裂開的喙鎖韌帶予以縫合。

觀察組行全關節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術治療：氣管插管全麻，體位取沙灘椅位，麻醉生效后，以肩峰后外側角下方入路，先對關節(jié)腔進行探查，確定無異常后，進入肩峰下間隙，采用射頻器清除其內的滑膜和結蹄組織，后對肩鎖關節(jié)脫位情況進行全面探查，注意盡量避免對肩關節(jié)周圍關節(jié)囊和韌帶的再次損傷。探查過程中若發(fā)現(xiàn)肩鎖關節(jié)內的軟骨襯墊結構破裂則切除，并對肩關節(jié)下表面關節(jié)囊實行射頻消融術，后在鏡下沿喙肩韌帶下方，朝喙突方向進行探查，直至喙突根部顯露，探查過程中盡量避免喙肩韌帶的損傷，取兩根9號腰穿針，在距肩鎖關節(jié)間隙3.5 cm處的位置，經(jīng)皮下分別插入鎖骨前、后緣，確定鎖骨中點位置并給予標記，在標記位置處作1.5 cm切口直至鎖骨表面，確定鎖骨前、后緣及中點位置，使用導向器確定經(jīng)鎖骨標記點切口至鏡下喙突根部的方向和位置，確定后使用2 mm直徑導向針鉆孔，確定鎖骨端及喙突根部導向針的進、出口，選用4.5 mm直徑空心鉆鉆頭沿導針放線于鎖骨和喙突根部之間建立骨隧道，并在其內留置1根牽引線，后使用帶有4股5號愛惜邦縫線的雙紐扣裝置，取不帶尾線的一端經(jīng)鎖骨孔通過牽引線導入喙突根部，對鎖骨及喙突根部2個紐扣的方向進行調整，使紐扣完全卡在鎖骨上面及喙突根部的骨孔處，外展上舉肩關節(jié)，下壓鎖骨使肩關節(jié)復位，后收緊愛惜邦縫線并打結，經(jīng)透視檢查肩鎖關節(jié)復位情況滿意后，鏡下探查喙突根部紐扣拉力和鎖骨上部紐扣的松緊，滿意后結束手術。兩組術后按常規(guī)行抗感染，肩關節(jié)主、被動活動等治療措施。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組患者近期療效及并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。近期療效判定時間為術后1個月，采用Karlsson標準[3]進行評價，優(yōu)：肩關節(jié)無疼痛，各項功能完全恢復正常，X線示肩鎖關節(jié)正常解剖結構完全恢復，關節(jié)間隙<5 mm；良：肩關節(jié)偶有疼痛且能耐受，活動度范圍為90°～180°，關節(jié)間隙5～10 mm；差：肩關節(jié)疼痛明顯且難以忍受，活動度<90°，X線示肩關節(jié)脫位明顯。

2 結果

2.1 近期療效及并發(fā)癥 觀察組近期療效優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組近期療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 住院時間及遠期療效 觀察組住院時間為(6.43±1.58)d，對照組住院時間為(7.62±1.89)d。觀察組住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

由外傷所致的肩鎖關節(jié)脫位是肩部常見的損傷之一，Rockwood分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型損傷的肩鎖關節(jié)水平及垂直結構均遭到不同程度的破壞，此時手術則成為最有效的治療方式。切開鎖骨鉤鋼板固定術是治療急性肩鎖關節(jié)脫位的常用術式，其利用杠桿原理和鋼板自身的強度使復位后的鎖骨得以在原位被固定，具有固定牢靠的優(yōu)點，但由于鋼板結構的限制，部分患者在術后患側上肢外展時因鉤板勾住肩峰下軟組織，而引起疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，使患者恢復時間延長。隨著醫(yī)療設備及技術的不斷進步，微創(chuàng)性手術在近年來得到飛速的發(fā)展，關節(jié)鏡下微創(chuàng)術在肩鎖關節(jié)脫位患者中的使用也日益增加。與切開術相比較，全關節(jié)鏡下手術具有切口小，恢復快的優(yōu)點[4]。而全關節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術對肩鎖關節(jié)結構無明顯影響，且其為患者肩關節(jié)外展和上舉提供了一定的活動度，有利于患者術后的功能鍛煉，故并發(fā)癥發(fā)生率更低，且其術中使用愛惜邦縫線為原料，固定方式與解剖結構較為相似，可有效的促進新鮮關節(jié)囊及韌帶的修復，從而縮短患者的術后恢復時間。本研究中的兩組患者比較，以行全關節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術治療的一組近期療效及優(yōu)良率更高，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時間更短，提示全關節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定技術治療急性肩鎖關節(jié)脫位仍是占有一定的優(yōu)勢的。但是值得注意的是，由于全關節(jié)鏡下手術在臨床開展的時間并不長，除需對其手術適應證進行嚴格的探討外，還應熟練掌握關節(jié)鏡下操作技術，正確的對骨隧道進行定位，是手術治療成功的關鍵。本研究雖對患者遠期療效作出了評價，但由于隨訪時間均在1 a以內，缺乏長期療效的有關數(shù)據(jù)，故下一步將盡量延長隨訪時間以對該術式的療效作出更為全面的評價。

[1] 施軍凱,李軍,徐杏榮,等.不同內固定術治療RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(6):507-510.

[2] 趙加松,扶世杰,汪國友,等.關節(jié)鏡輔助下袢鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志,2015,23(16):1527-1529.

[3] 何述明,陳建萍.急性期肩鎖關節(jié)脫位的手術治療方法及評價[J].四川醫(yī)學,2013,34(9):1405-1407.

[4] 李強,劉俊生,汪揚,等.關節(jié)鏡下輔助雙Endobutton鋼板解剖重建喙鎖韌帶治療急性肩鎖關節(jié)脫位的中期療效[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2014,29(3):233-235.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.019

2016-03-22)