李高磊 李樂(lè)鵬 婁朝暉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450000)

Quadrant通道下治療腰椎間盤(pán)突出癥合并腦梗死的研究

李高磊 李樂(lè)鵬 婁朝暉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450000)

目的 評(píng)價(jià)微創(chuàng)Quadrant通道下治療合并腦梗死的腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果。方法 回顧性分析2012年7月至2015年7月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的61例老年腰椎間盤(pán)突出癥合并腦梗死患者的臨床資料，按照治療方法不同分為Quadrant組(30例，行Quadrant通道下椎間融合術(shù)治療)和開(kāi)放組(31例，行傳統(tǒng)后路椎板切除減壓+髓核摘除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后服止痛藥時(shí)間、住院天數(shù)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、腰椎JOA評(píng)分，進(jìn)行比較分析。結(jié)果 與開(kāi)放組比較，Quadrant組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較小，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間較短，術(shù)后1、6個(gè)月VAS評(píng)分較低，JOA評(píng)分較高(P<0.05)。結(jié)論 Quadrant通道下微創(chuàng)手術(shù)比開(kāi)放手術(shù)更適合腰椎間盤(pán)突出癥合并腦梗死患者。

Quadrant通道；腰椎間盤(pán)突出癥；腦梗死；微創(chuàng)手術(shù)

隨著年齡的增長(zhǎng)，人類(lèi)脊柱自然進(jìn)入退變的過(guò)程，其中腰椎間盤(pán)突出癥是骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是腰腿痛的常見(jiàn)原因，傳統(tǒng)手術(shù)方式為后路椎板切開(kāi)髓核摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，老年腰椎間盤(pán)突出癥患者合并腦梗死在臨床上比較多見(jiàn)，其中多為腔隙性腦梗死，這就為腰椎間盤(pán)突出癥合并腦梗死患者手術(shù)治療增加了困難和風(fēng)險(xiǎn)，很多患者及臨床醫(yī)生因此選擇保守治療，但是又不能解決問(wèn)題、減輕患者疼痛，往往癱瘓癥狀加重時(shí)才選擇手術(shù)，預(yù)后較差。Quadrant系統(tǒng)是以X-tube操作技術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的脊柱外科微創(chuàng)操作系統(tǒng)，通過(guò)Quadrant通道行髓核摘除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，尤其適合老年合并多種并發(fā)癥的患者。本文探討Quadrant通道下微創(chuàng)治療老年合并腦梗死的椎間盤(pán)突出癥的方法、臨床效果，并與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2012年7月至2015年7月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的61例老年腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料，所有患者既往有腦梗死病史或于入院后新發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀的腔隙性腦梗死。按照治療方法不同分為Quadrant組(30例，行Quadrant通道下椎間融合術(shù)治療)和開(kāi)放組(31例，行傳統(tǒng)后路椎板切除減壓+髓核摘除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療)。Quadrant組患者年齡為60～75歲，中位年齡為69.1歲；開(kāi)放組患者年齡為61～73歲，中位年齡為68.9歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均有反復(fù)下腰背部疼痛，絕大部分病例有不同神經(jīng)根刺激癥狀，間歇性跛行；術(shù)前均完成X線(xiàn)，頭顱、腰椎磁共振檢查，頭顱磁共振示腦梗死(多為腔隙性腦梗死)，腰椎核磁共振顯示1個(gè)節(jié)段突出，或2個(gè)節(jié)段突出；經(jīng)過(guò)正規(guī)6個(gè)月保守治療效果不佳；Quadrant通道下手術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)均由副高職稱(chēng)以上醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能衰竭者；合并感染及手術(shù)不能耐受者；年齡小于60歲者；椎間盤(pán)突出節(jié)段多于2個(gè)，或者既往有腰椎手術(shù)史，進(jìn)行二次手術(shù)者。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前根據(jù)情況改善腦部血液循環(huán)，穩(wěn)定斑塊藥物治療7～10 d，監(jiān)測(cè)血壓，控制血糖，術(shù)前血壓維持在140/90～160/100 mm Hg，糖尿病患者空腹血糖控制在3.9～8.3 mmol/L[1]，術(shù)前服用阿司匹林及利血平者停用1周，術(shù)前吸煙者應(yīng)戒煙。術(shù)中避免血壓波動(dòng)過(guò)大，術(shù)中收縮壓不低于110 mm Hg，給予自體血回輸，術(shù)后必要時(shí)給予輸注懸浮紅細(xì)胞及冰凍血漿。術(shù)后給予患者一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察患者意識(shí)狀態(tài)，血壓及血氧飽和度，積極控制血壓、血糖，避免血壓波動(dòng)過(guò)大，通過(guò)補(bǔ)液將血壓盡量控制在140/90 mm Hg 左右，改善腦部血流灌注。術(shù)后甘露醇加地塞米松脫水治療，植入物手術(shù)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～6 d，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，常規(guī)給予低分子肝素抗凝。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)注意休息，限制過(guò)度活動(dòng)。

1.4 Quadrant通道手術(shù)方法 全麻后患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上，腹部懸空，于前后位 C型臂X線(xiàn)透視下準(zhǔn)確選擇切口位置，用2根克氏針標(biāo)定左右側(cè)椎弓根中心點(diǎn)連線(xiàn)，再用2條克氏針標(biāo)定上位腰椎椎弓根中心點(diǎn)連線(xiàn)、下位腰椎椎弓根中心點(diǎn)的連線(xiàn)，4條線(xiàn)的4個(gè)交叉點(diǎn)分別為4個(gè)椎弓根中心點(diǎn)的體表標(biāo)志點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，取一側(cè)椎弓根中點(diǎn)連線(xiàn)做長(zhǎng)約3 cm切口，逐層切開(kāi)，鈍性分離腰髂肋肌、最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙。自癥狀側(cè)椎弓根連線(xiàn)中點(diǎn)處插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針逐步置入擴(kuò)張導(dǎo)管，放置Quadrant可擴(kuò)張工作通道，安放自由臂固定。移除擴(kuò)張導(dǎo)管，選擇合適的工作通道撐開(kāi)器以撐開(kāi)Quadrant工作通道，連接光源。直視下顯露病變椎間隙上下椎體椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)(乳突)，置入椎弓根釘。 置入螺釘時(shí)可根據(jù)需要微調(diào)Quadrant 工作通道頭傾角。直視下使用Quadrant系統(tǒng)專(zhuān)用器械及常規(guī)腰椎手術(shù)器械行椎板減壓，切除突出的纖維環(huán)、髓核，用鉸刀及刮刀處理上下椎板終板，術(shù)中常規(guī)探查神經(jīng)根管，若有神經(jīng)根管狹窄，則擴(kuò)大神經(jīng)根管并減壓，解除神經(jīng)根的壓迫，安裝椎弓根連接棒并將椎間隙適當(dāng)撐開(kāi)，將手術(shù)過(guò)程咬除的自體骨填入人工椎體間融合器，并將融合器植入椎間隙，透視見(jiàn)椎弓根釘和cage位置滿(mǎn)意后適度壓縮鎖緊螺帽，對(duì)側(cè)于透視下通過(guò)Sextant系統(tǒng)行經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定，止血，明膠海綿覆蓋于硬膜表面，放置引流管后逐層縫合手術(shù)切口。

1.5 療效評(píng)價(jià) 查閱患者術(shù)前病歷資料及術(shù)后電話(huà)隨訪資料，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后服止痛藥時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和腰椎JOA評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù) Quadrant組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后服止痛藥時(shí)間、住院天數(shù)均明顯少于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 VAS及JOA評(píng)分 Quadrant組術(shù)后1、6個(gè)月VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均優(yōu)于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)比較

表2 兩組VAS及JOA評(píng)分比較，分)

3 討論

3.1 Quadrant通道較傳統(tǒng)手術(shù)方式優(yōu)越性 每年腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率為1%～2%[2]，其保守治療以休息為主，若保守治療無(wú)效再行手術(shù)治療，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～15%[3]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后出血比較多，對(duì)于合并疾病較多的老年患者來(lái)說(shuō)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。 Quadrant系統(tǒng)縱向工作通道撐開(kāi)時(shí)，上部50～55 mm，下部80～100 mm，單側(cè)可同時(shí)植入2顆融合器與3顆椎弓根螺釘，其相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有很多優(yōu)勢(shì)[4-5]，保留了后縱韌帶及部分骨性和韌帶的支持結(jié)構(gòu)，有利于腰背肌功能恢復(fù)；椎間融合面積更大；減壓范圍更廣，能同時(shí)對(duì)內(nèi)外側(cè)進(jìn)行減壓，其手術(shù)方式安全、微創(chuàng)；術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)療效好、美觀等。其術(shù)中及術(shù)后出血比傳統(tǒng)術(shù)式少，對(duì)循環(huán)影響較小，可減少損傷，取得良好手術(shù)效果和減少并發(fā)癥的目的，適應(yīng)證更廣[6]。另外，Quadrant通道下手術(shù)代價(jià)小，術(shù)后恢復(fù)快，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)分析比較發(fā)現(xiàn)Quadrant組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間均較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組明顯減少，下床時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后1、6個(gè)月隨訪VAS及JOA評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式。

3.2 腦梗死患者特殊性 腦梗死是圍手術(shù)期嚴(yán)重而少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為0.08%～2.90%。本研究中研究對(duì)象年齡較大，均合并腦梗死，部分合并高血壓、冠心病、糖尿病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，麻醉分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，手術(shù)過(guò)程對(duì)人體是一次打擊，充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備對(duì)于這些患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期這個(gè)階段至關(guān)重要。根據(jù)患者頭顱血管及頸部血管情況，一般給予改善腦循環(huán)、穩(wěn)定斑塊等藥物治療，如血栓通、瑞舒伐他汀等藥物，治療7～10 d[7]，主要是為了避免患者處于腦梗死急性期。麻醉過(guò)程維持正常的腦組織血流灌注，圍手術(shù)期要求血壓平穩(wěn)，避免血壓過(guò)低或過(guò)高，一般術(shù)前使患者血壓控制在140/90～160/100 mm Hg以?xún)?nèi)，術(shù)中血壓維持在130/90～150/110 mm Hg，保證有效腦灌注，術(shù)中糾正血壓時(shí)盡量避免使用外周血管收縮藥物，而是以補(bǔ)充血容量和具有血液稀釋作用的擴(kuò)容劑為主要手段。

總之，腰椎間盤(pán)突出癥合并腦梗死的老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，但術(shù)前控制好血壓、血糖，穩(wěn)定頸部斑塊，術(shù)中保持血壓穩(wěn)定，減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量，術(shù)后盡快恢復(fù)功能可獲得較好的手術(shù)效果，提高患者生活質(zhì)量，也正是因?yàn)檫@些因素決定了對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥合并腦梗死的患者，Quadrant通道下的微創(chuàng)手術(shù)方式比開(kāi)放手術(shù)方式更有優(yōu)勢(shì)。

[1] 李永犇,潘進(jìn)社.骨折合并糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,12(14):900-902.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第4版.北京:人民軍醫(yī)版社,2012:2044-2045.

[3] Matsumoto M,Watanabe K,Hosogane N,et al.Recurrence of lumbar disc herniation after microendoscopic discectomy[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2013,74(4):222-227.

[4] Rouben D,Casnellie M,Ferguson M.Long-term durability of minimal invasive posterior transforaminal lumbar interbody fusion:a clinical and radiographic follow-up[J].Spinal Disord Tech,2011,14(5):288-296.

[5] 周健,滕學(xué)仁.Quadrant通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(17):1557-1561.

[6] 何向陽(yáng),李平生,林國(guó)葉,等.微創(chuàng)Quadrant系統(tǒng)在腰椎退變疾病手術(shù)中的應(yīng)用[J].頸腰痛雜志,2013,34(1):22-25.

[7] 劉愛(ài)菊.他汀類(lèi)對(duì)進(jìn)展性腦梗死進(jìn)展時(shí)間及神經(jīng)功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(8):34-35.

Research of quadrant minimally invasive system for the treament of lumbar disc herniation combined with cerebral infarction

Li Gaolei, Li Lepeng, Lou Zhaohui

(DepartmentofOrthopedic,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To evaluate the clinical effect of quadrant minimally invasive pathway in the treatment of lumbar disc herniation combined with cerebral infarction. Methods The clinical data of 61 patients with lumbar disc herniation and cerebral infarction who were admitted to the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June of 2012 to June of 2015 were retrospectively analyzed. The patients were divided into quadrant group (30 cases, treated by intervertebral disc resection and intervertebral fusion assisted by the quadrant system) and open group (31 cases, treated by posterior lamina resection and decompression, nucleotomy, bone graft fusion and internal fixation). The operative time, intraoperative blood loss, postoperative drainage, postoperative pain medication time, length of stay, visual analogue scale (VAS), and lumbar JOA score were recorded and compared between two groups. Results Compared with open group, the quadrant group had less intraoperative blood loss and postoperative drainage, shorter operative time, postoperative pain medication time and length of stay, lower VAS scores and higher JOA scores at 1 month and 6 months after operation (P<0.05). Conclusion The minimally invasive operation under quadrant channel is more suitable for patients with lumbar disc herniation and cerebral infarction than open surgery.

quadrant channel; lumbar disc herniation; cerebral infarction; minimally invasive surgery

R 681.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.007

2016-06-22)