南潤玲，尚培中，張 偉，朱習(xí)琴

·臨床診療提示·

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤二例分析并文獻復(fù)習(xí)

南潤玲，尚培中*，張 偉，朱習(xí)琴

目的 分析原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的臨床表現(xiàn)及診斷經(jīng)過。方法 回顧性分析中國人民解放軍第二五一醫(yī)院收治的2例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者，分析其臨床表現(xiàn)及診斷經(jīng)過。結(jié)果 2例患者均為男性，臨床表現(xiàn)均為無痛性甲狀腺腫大，伴有不同程度的壓迫癥狀。實驗室檢查無特異性指標，1例病理類型為甲狀腺T細胞淋巴瘤，1例病理類型為黏膜相關(guān)淋巴組織B細胞淋巴瘤。結(jié)論 甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷中應(yīng)特別注意原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的可能性，尤其是對合并橋本甲狀腺炎的患者，更應(yīng)提高警惕。其確診需依據(jù)病理組織學(xué)及免疫組化檢查。

甲狀腺腫瘤；淋巴瘤；診斷

南潤玲，尚培中，張偉，等.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤二例分析并文獻復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(6)：748-750.[www.chinagp.net]

NAN R L,SHANG P Z,ZHANG W,et al.Report of two cases with primary thyroid lymphoma and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：748-750.

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)指原發(fā)于甲狀腺內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，伴或不伴周圍頸部淋巴結(jié)浸潤。該病發(fā)病率極低，僅占甲狀腺惡性腫瘤的1%～5%[1]。由于PTL發(fā)病率低加之對其認識不足，臨床極易誤診為橋本甲狀腺炎或甲狀腺癌。本文報道中國人民解放軍第二五一醫(yī)院收治的2例經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診的PTL患者，并結(jié)合文獻分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理特點、診斷及治療情況。

1 病例資料

病例1，男，64歲，主因發(fā)現(xiàn)頸部腫物伴聲音嘶啞20 d于2015-11-25入院。查體：左側(cè)甲狀腺體積增大，可觸及大小約8 cm×4 cm×5 cm腫物，質(zhì)硬，邊界不清，表面不光滑，與氣管粘連固定，頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺超聲檢查：甲狀腺左葉不規(guī)則低回聲團塊，邊界欠清，內(nèi)可見少量血流信號，右葉及峽部未見明顯異常。頸部增強CT檢查：甲狀腺左葉結(jié)節(jié)，周邊可見強化，胸廓入口處受壓向右移位。實驗室檢查：抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)0.52 U/ml，抗甲狀腺微粒抗體(ATMA)0.36 U/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)>600 U/ml，余各項結(jié)果未見異常。完善術(shù)前檢查后行左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)中冷凍切片檢查結(jié)果：甲狀腺淋巴瘤。術(shù)后病理結(jié)果：甲狀腺T細胞淋巴瘤，周圍骨骼肌組織內(nèi)未見腫瘤組織浸潤(見圖1、2)。免疫組化檢查：細胞角蛋白19(CK19)(-)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3)(-)、白細胞分化抗原20(CD20)(-)、白細胞分化抗原10(CD10)(-)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF)(-)、甲狀腺球蛋白(Tg)(-)、白細胞分化抗原3(CD3)(++)、抗甲狀腺過氧化物酶(TPO)(濾泡+)、上皮膜抗原(EMA)(濾泡+)、細胞增殖指數(shù)(Ki67)50%～70%。

病例2，男，61歲，主因頸部無痛性腫物3年，增大伴憋氣18 d于2016-05-09入院。查體:雙側(cè)甲狀腺體積增大，甲狀腺右葉可觸及腫物，大小約5 cm×4 cm×3 cm；甲狀腺左葉可觸及腫物，大小約3 cm×4 cm×3 cm。雙側(cè)甲狀腺腫物均質(zhì)韌，邊界不清，隨吞咽上下活動。頸部可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大者位于左鎖骨上窩，大小約2 cm×3 cm×2 cm，質(zhì)韌，邊界尚清，活動度可。甲狀腺超聲檢查：雙側(cè)甲狀腺體積彌漫性增大，內(nèi)回聲不均伴回聲減低，雙側(cè)甲狀腺葉內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)及團塊，邊界清楚，其內(nèi)少量血流信號。考慮橋本甲狀腺炎，不除外占位，頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。頸部增強CT檢查：雙側(cè)甲狀腺占位，頸部淋巴結(jié)腫大。實驗室檢查：TGAb 0.44 U/ml，ATMA 0.48 U/ml，TPOAb 400 U/ml。完善術(shù)前檢查后行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)中冷凍切片檢查結(jié)果：甲狀腺惡性腫瘤，考慮淋巴瘤。術(shù)后病理結(jié)果：雙側(cè)甲狀腺非霍奇金淋巴瘤(見圖3、4)，結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤。免疫組化檢查：CK19(-)、G1/S-特異性周期蛋白-D1(cyclin D1)(-)、Galectin-3(-)、CD20(濾泡+++)、CD10(+)、TTF(-)、內(nèi)皮細胞標記CD31(CD31)(-)、CD3(-)、BCL-6(濾泡+)、白細胞分化抗原5(CD5)(-)、Ki67 30%～50%。

2 討論

2.1 病因 PTL是一種原發(fā)于甲狀腺的罕見疾病，好發(fā)于50～80歲人群，男女比例為1∶1.3[2]。本病發(fā)病機制尚不明確，文獻報道橋本甲狀腺炎患者罹患PTL的風(fēng)險較正常人高40～80倍，約有0.6%的橋本甲狀腺炎患者在20～30年后會進展為PTL[3]。其機制可能是橋本甲狀腺炎出現(xiàn)的浸潤淋巴細胞提供了淋巴瘤的細胞來源，激活B細胞，從而分泌自身抗體刺激甲狀腺淋巴組織增生，進而出現(xiàn)變異、克隆增殖發(fā)展為淋巴瘤[4-5]。因此可將橋本甲狀腺炎作為PTL的高危因素加以監(jiān)測。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 PTL無特殊臨床表現(xiàn)，患者均以短期內(nèi)甲狀腺體積迅速增大，內(nèi)有結(jié)節(jié)或團塊，伴或不伴聲音嘶啞及呼吸、吞咽困難為主要就診原因，病程多為1～2年[6]。該病的實驗室檢查無特異性指標。超聲檢查是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要檢查手段，PTL在超聲檢查中相對典型的特征有：(1)甲狀腺體積非對稱性增大，結(jié)構(gòu)紊亂，病灶邊界不清，少有鈣化及液化；(2)甲狀腺腫瘤呈片狀極低回聲且伴后方回聲增強；(3)病灶內(nèi)低回聲背景下周邊條索樣高回聲；(4)異常腫大“云霧狀”轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)對PTL的診斷有一定提示意義[7-8]。PTL的CT檢查多表現(xiàn)為侵及甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)的低密度結(jié)節(jié)，增強掃描可見腫物周邊有條索狀區(qū)域，與不強化的腫瘤組織對比鮮明。細針穿刺后的免疫組化檢查是確診PLT的重要手段，常選用CD3、CD20、CD21、Ki67、CD10、BCL-6、BCL-2這7種抗體。CD3和CD20可了解T細胞和B細胞的數(shù)量和分布模式，BCL-2可以鑒別發(fā)生于淋巴結(jié)的良、惡性疾病。PTL的病理類型主要有彌漫性大B淋巴細胞淋巴瘤、黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤、漿細胞瘤等非霍奇金淋巴瘤以及霍奇金淋巴瘤等少見的病理類型[9]。另有研究報道，行甲狀腺正電子發(fā)射計算機斷掃描(PET)/CT檢查有助于PTL的診斷[10]。

2.3 治療 PTL臨床少見，現(xiàn)有的治療方案多參考其他結(jié)外淋巴瘤的治療，主要依靠全身化療及局部放療。行甲狀腺全切除術(shù)或是擴大根治性手術(shù)切除并不能提高患者的生存率，且盲目擴大手術(shù)范圍可增加副損傷，因此在PTL的治療中，手術(shù)多用來明確診斷或是解除壓迫[11]，具體的治療方案應(yīng)依據(jù)不同的病理類型確定。

PTL發(fā)病率低，易漏診誤診。本院收治的2例患者均以突發(fā)的甲狀腺腫大為主要癥狀，術(shù)前實驗室檢查TGAb、ATMA、TPOAb均有不同程度升高，提示可能為橋本甲狀腺炎。后均經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實為PTL，與文獻報道一致[3-5]。本研究收治患者均為男性，且有1例為臨床少見的甲狀腺T細胞淋巴瘤，這與以往研究不同[12]，可能與入組患者少有關(guān)。提示在臨床工作中應(yīng)提高對本病的認識，對于短期內(nèi)突然增大的甲狀腺結(jié)節(jié)或團塊、伴或不伴聲音嘶啞、呼吸困難及吞咽困難，診斷時應(yīng)聯(lián)想到本病。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用頸部超聲、螺旋CT、細針穿刺后的免疫組化檢查，可及早明確診斷PTL，而后根據(jù)病理類型選擇合理的治療方案，可最大限度地改善患者預(yù)后。

圖1 病例1甲狀腺組織病理HE染色結(jié)果(HE染色，×100) 圖2 病例1甲狀腺組織CD3陽性(免疫組化染色，×100)

Figure 1 Pathological HE staining results of thyroid tissue of case one Figure 2 CD3positive thyroid tissue of case one

圖3 病例2甲狀腺組織病理HE染色結(jié)果(HE染色，×100) 圖4 病例2甲狀腺組織CD20陽性(免疫組化染色，×100)

Figure 3 Pathological HE staining results of thyroid tissue of case two Figure 4 CD20positive thyroid tissue of case two

作者貢獻：南潤玲進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責(zé)；張偉、朱習(xí)琴進行試驗實施、評估、資料收集；尚培中進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]STEIN S A,WARTOFSKY L.Primary thyroid lymphoma:a clinical review[J].J Clin Endocrinol Metab,2013,98(8):3131-3138.

[2]溫泉,羅渝昆,李巖密,等.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn)及病理特征[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2015,31(2):223-226. WEN Q,LUO Y K,LI Y M，et al.Ultrasonographic features and patho logic characteristics of primary thyroid lymphoma[J].Chinese Journal of Medical Imaging Technology,2015,31(2):223-226.

[3]WATANABE N,NOH J Y,NARIMATSU H,et al.Clinicopathological features of 171 cases of prim ary thyroid lymphoma：a long-term study involving 24553 patients with Hashimoto′s disease[J].Br J Haematol,2011,153(2):236-243.

[4]張秉棟,薛勇敢,劉洪一,等.20例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的臨床分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,36(5):419-424. ZHANG B D,XUE Y G,LIU H Y,et al.Clinical analysis of 20 cases of primary thyroid lymphoma[J].Medical Journal of Chinese People′s Liberation Army,2015,36(5):419-424.

[5]李建華,李利文,付利軍,等.外科手術(shù)在原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤綜合診治中的作用[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2015,28(3):213-217. LI J H,LI L W,FU L J,et al.The role of surgery in the diagnosis and treatment of primary thyroid lymphoma[J].Journal of Basic and Clinical Oncology,2015,28(3):213-217.

[6]張云,楊麗娟,母義明,等.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤臨床特征分析[J].中國病案,2015,16(3):86-87. ZHANG Y,YANG L J,MU Y M，et al. Clinical characteristics analysis of primary thyroid lymphoma[J].Chinese Medical Record,2015,16(3):86-87.

[7]張大林,張平,王志宏,等.影像學(xué)對原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的診斷價值[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,44(6):506-508. ZHANG D L,ZHANG P,WANG Z H,et al.The value of imaging in the diagnosis of primary thyroid lymphoma[J].J China Med Univ,2015,44(6):506-508.

[8]景文寶,劉玉輝,安魯彪.甲狀腺淋巴瘤誤診為橋本氏甲狀腺炎一例[J].臨床誤診誤治,2014,27(12):47-48. JING W B,LIU Y H,AN L B.Thyroid lymphoma misdiagnosed as a case of Hashimoto′s thyroiditis[J].Clinical Misdiagnosis and Mistreatment,2014,27(12):47-48.

[9]SARINAH B,HISHAM A N.Primary lymphoma of the thyroid:diagnostic and therapeutic considerations[J].Asian J Surg,2010,33(1):20-24.

[10]NAKADATE M,YOSHIDA K,ISHII A,et al.Is 18F-FDG PET/CT useful for distinguishing between primary thyroid lymphomandchronic thyroiditis[J].Clin Nucl Med,2013,38(9):709-714.

[11]MOTTA G,CEA M,CARBONE F,et al.Current standards and future Strategies in immunochemotherapy of non-Hodgkin′s lymphoma[J].JBUON,2011,16(1):9-15.

[12]李昌幼,羅佐杰.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的發(fā)病機制及診治現(xiàn)狀[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(3):341-342. LI C Y,LUO Z J.The pathogenesis and treatment of primary thyroid lymphoma[J].The Journal of Practical Medicine,2013,29(3):341-342.

(本文編輯：崔莎)

Report of Two Cases with Primary Thyroid Lymphoma and Literature Review

NANRun-ling,SHANGPei-zhong*,ZHANGWei,ZHUXi-qin

DepartmentofGeneralSurgery,the251stHospitalofPLA,Zhangjiakou075000,China

Objective To analyze the clinical manifestation and diagnosis of primary thyroid lymphoma.Methods Two cases with primary thyroid lymphoma who were admitted to the 251st Hospital of PLA were retrospectively analyzed.Its clinical manifestation and diagnosis were also analyzed.Results All of the two patients were male,and their clinical manifestations were painless goiter with different degrees of compression symptoms.The laboratory examination of the disease showed no specific indicator.In the study,the pathological types were thyroid T-cell lymphoma and mucosa-associated lymphoid tissue B-cell lymphoma respectively.Conclusion Special attention should be paid to the possibility of primary thyroid lymphoma in the differential diagnosis of thyroid nodules,and the patients combined with hashimoto thyroiditis calls for more vigilance.Diagnosis depends on histopathology and immunohistochemistry examination.

Thyroid neoplasms;Lymphoma;Diagnosis

R 736.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.023

2016-08-11；

2016-12-12)

075000河北省張家口市，中國人民解放軍第二五一醫(yī)院普通外科

*通信作者：尚培中，主任醫(yī)師；E-mail:spz251@163.com

*Correspondingauthor:SHANGPei-zhong,Chiefphysician;E-mail:spz251@163.com