郭惠芳，高麗霞

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院風濕免疫科，河北石家莊050000)

2016年風濕免疫病主要臨床研究進展

郭惠芳，高麗霞

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院風濕免疫科，河北石家莊050000)

2016年，類風濕關節(jié)炎、干燥綜合征、痛風等多種風濕病的診治指南再次更新，“長程管理、達標治療”的理念已經從類風濕關節(jié)炎，逐漸滲透到系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風、脊柱關節(jié)炎等多種疾病的治療決策中。新型生物制劑不斷涌現，傳統(tǒng)抗風濕藥物和生物制劑的應用和轉換原則越來越清晰明確，風濕免疫病的診斷和治療方法越來越規(guī)范。

關節(jié)炎，類風濕;紅斑狼瘡;干燥綜合征;痛風;風濕病;診斷;治療進展

郭惠芳:女，1990年畢業(yè)于河北醫(yī)科大學醫(yī)學系?，F任河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院風濕免疫科副主任，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師。任河北省醫(yī)學會風濕病分會常務委員，河北省免疫學會理事，河北省免疫學會風濕病專業(yè)委員會常務委員，河北省醫(yī)師學會風濕病分會常務委員，一直從事風濕免疫病的臨床、教學和科研工作。擅長系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、炎癥性肌病、系統(tǒng)性血管炎以及強直性脊柱炎、痛風等風濕免疫病的診治。主研省廳級課題7項，在國內外專業(yè)雜志上發(fā)表論文40余篇。獲得省科技進步三等獎2項。

2016年，多種風濕免疫病新的分類診斷標準和治療推薦意見再次更新，疾病“長程管理、達標治療”的理念逐漸滲透到多種風濕病治療策略中，很多臨床診斷和治療進展值得關注。

1 類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)

1.1 RA和早期關節(jié)炎治療指南更新

1.1.1 RA治療指南更新在2016年歐洲風濕病年會(European League Against Rheumatism，EULAR)上著名的Smolen［1］教授做了關于類風濕關節(jié)炎(RA)治療指南更新的主題報告，解讀了新的推薦建議(簡稱“建議”)，該建議在2013年EULAR推薦意見的基礎上進行部分更新，包括4項首要原則和12項推薦意見。將傳統(tǒng)改變病情的抗風濕藥(disease modifying anti－rheumatic drugs，DMARDs)分為兩大類，即:傳統(tǒng)DMARDs和生物DMARDs(biologic DMARDs，bDMARDs);前者包括傳統(tǒng)合成DMARDs (conventional synthetic DMARDs，csDMARDs)和靶向合成DMARDs(targetsyntheticDMARDs，tsDMARDs)，后者包括生物制劑和生物類似物。12項推薦意見幾乎囊括了所有DMARDs的應用原則。推薦任何治療策略的制定都“必須由患者和風濕病醫(yī)生共同決策”，并將其擺在第一重要位置，在2013年3項首要原則的基礎上補充了1項首要原則，即“治療決策的制定應以疾病活動度、骨結構損傷進展、合并癥、安全問題等因素為依據”，其目的在于強調RA的治療不僅考慮疾病本身因素，更要考慮合并癥、患者心理因素和社會經濟因素、風險和獲益等多方面問題，醫(yī)生在制定策略時應告知患者RA疾病的風險和控制疾病活動度的獲益。該推薦意見仍將csDMARDs作為一線治療藥物，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)仍為“錨定”藥物并推薦單藥治療。該建議的亮點有以下幾個方面:①在一定程度上更加肯定了糖皮質激素的作用，強調在初始或轉換csDMARD藥物時，可考慮短期糖皮質激素治療，且并未嚴格限制糖皮質激素的劑量，但建議在臨床允許的情況下盡快減量。②推薦無論是bDMARDs還是tsDMARDs都應該聯(lián)合一種csDMARDs使用，而非單藥治療。③建議按照患者有無預后不良因素進行分層治療:初始的csDMARDs治療未達標，在有預后不良因素的情況下，既可以考慮使用bDMARD又可以應用tsDMARD，但目前循證證據是首選bDMARD治療。④DMARD減停藥順序為:首先減停糖皮質激素、其次生物制劑、再之csDMARDs。⑤如果維持持續(xù)緩解的患者，可以考慮csDMARDs減量，較2013年推薦“由醫(yī)生與患者商議謹慎降低csDMARD的劑量”似乎在減停藥方面的推薦力度更積極。⑥12項推薦意見中，10項推薦等級在A～B級，9項專家評分在9～9.9分，說明推薦意見的形成有充分的循證醫(yī)學文獻支持，并得到眾多風濕病專家的認可，該建議的發(fā)布使RA的治療思路更加清晰明了。

1.1.2 早期關節(jié)炎治療指南更新自2007年《EULAR關于早期關節(jié)炎管理推薦》推出已經過去了將近10年，大量關于早期關節(jié)炎診治方面的臨床研究已經出版，在2016年EULAR年會上，由歐洲12個國家的20個風濕免疫科專家，2名患者和1名健康專家組成的專家委員會，再次修訂了早期關節(jié)炎的管理建議［2］，包括3項首要原則和12項推薦意見，旨在早期識別和早期治療持續(xù)性和(或)侵蝕性關節(jié)炎。12項推薦意見包括如下:①患者出現關節(jié)炎表現(伴隨疼痛或晨僵的關節(jié)腫脹)均應在起病6周內轉至風濕病專科醫(yī)生。②篩選判斷早期關節(jié)炎的方法是臨床檢查，必要時可以通過關節(jié)超聲檢查確診。③如果不能確定診斷，但存在早期未分化關節(jié)炎、持續(xù)性關節(jié)炎和(或)侵襲性關節(jié)炎的危險因素如多關節(jié)腫脹、急性時相反應物、類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸抗體或影像學表現，在制定治療決策時應考慮這些危險因素。④面臨持續(xù)性關節(jié)炎的患者即使尚不滿足一種炎癥性風濕病的分類標準，都應盡早(理想狀態(tài)＜3月)地給予DMARDs治療。⑤MTX為“錨定”用藥，除非有禁忌，均應作為面臨持續(xù)性關節(jié)炎患者初始治療策略的一部分。⑥非甾體類抗炎藥是有效的對癥治療藥物，但應在評估胃腸道、腎臟和心血管風險后，盡可能短時間應用最低有效劑量。⑦全身性糖皮質激素可減輕關節(jié)疼痛、腫脹和結構進展，但鑒于其累積劑量不良反應，可選擇最低劑量作為臨時(＜6個月)輔助治療。緩解局部炎癥癥狀可考慮關節(jié)內注射糖皮質激素。⑧DMARD治療的主要目標是達到臨床緩解，為實現這個目標在選擇和改變治療策略時，應該定期監(jiān)測疾病活動性、不良事件、合并癥等等。⑨疾病活動性監(jiān)測通常采用綜合評價包括:疼痛和腫脹關節(jié)數、患者和醫(yī)生的總體評估、血沉(ESR)和C反應蛋白(CRP)。每1～3個月進行關節(jié)炎活動性評估，直到達到治療目標。放射學和患者自我功能評估，可用于疾病活動性監(jiān)測的補充手段。⑩非藥物干預措施，如功能鍛煉和職業(yè)療法，應考慮作為輔助措施用于早期關節(jié)炎的治療。?早期關節(jié)炎患者戒煙、牙科護理、體重控制、評估接種狀態(tài)和管理合并癥都應作為整體護理的一部分。?早期關節(jié)炎患者教育非常重要，包括告知患者預后(并發(fā)癥)及治療方法?；颊呓逃哪康脑谟诜e極應對處理疼痛癥狀、改善功能障礙、能夠維持工作能力和社會參與功能。由此可見，新的建議在早期關節(jié)炎患者的就診時機、關節(jié)炎篩查、開展治療的時機、MTX、非甾體抗炎藥和糖皮質激素的應用、達標治療的管理、疾病活動性評估以及患者教育很多方面都做了很好推薦。

1.2 重視RA的早期強化治療和長期治療盡管多個指南推薦MTX單藥治療是RA的首選治療策略，但亦有部分研究顯示MTX聯(lián)合其他DMARDs的強化治療在部分RA患者更多獲益。一項meta分析［3］共納入了158項研究，包括37 000多例RA患者。結果顯示在控制疾病活動度方面，無論對于初始MTX治療的病人還是MTX應答不充分的病人，都有中、高質量的證據支持傳統(tǒng)三聯(lián)(甲氨喋呤+柳氮磺吡啶+硫酸羥氯喹)治療或MTX聯(lián)合生物制劑以及托法替尼治療，均有相似的ACR50緩解率(56%～67%)且耐受性相似，療效均優(yōu)于口服MTX單藥治療(41%);對于未接受MTX治療的病人，MTX聯(lián)合生物制劑治療1年內在抑制放射學進展方面優(yōu)于MTX單藥治療，但超過1年后這種差異則逐漸縮小。另外，發(fā)表于2016年7月Lancet雜志上的U－Act－Early研究［4］納入了317例早期(病程＜1年)初治RA患者，無論托珠單抗單藥或者聯(lián)合MTX治療達到持續(xù)緩解的比例(86%和88%)均優(yōu)于MTX單藥治療(77%)，3組間不良反應發(fā)生率相似(16%、18%和12%)，MTX聯(lián)合生物制劑治療早期RA可能會有更多獲益。

無藥緩解是所有風濕病患者和醫(yī)生追求的共同目標，“達標治療”(treat to target，T2T)策略的誕生，使早期RA和未分化關節(jié)炎有望實現無藥緩解。來自荷蘭的臨床注冊研究結果顯示［5］，早期RA患者接受持續(xù)達標的臨床治療策略(包括單藥序貫治療、升階梯聯(lián)合治療、包含潑尼松的起始聯(lián)合治療或英夫利昔單抗治療)，10年的遠期預后顯著改善。在10年時，平均HAQ評分為0.57;53%的患者處于緩解狀態(tài)，14%處于無藥緩解。10年以上患者平均HAQ評分仍維持于0.58～0.72之間，且各治療方案間差異無臨床意義。在放射學進展方面，平均改良Sharp評分分別為11、8、8和6。從該研究可以看到，初始(或)短時間的聯(lián)合治療使早期RA患者持續(xù)達標，對遠期預后有決定作用，不僅能夠預防功能惡化和臨床相關影像損害，還可部分患者實現無藥緩解。IMPROVED研究也證實［6］，早期RA和未分化關節(jié)炎患者經過兩年的目標強化治療，49%患者獲得疾病活動評分(DAS)緩解，21%獲得無藥緩解，越早期獲得DAS緩解的患者越容易達到無藥緩解。未分化關節(jié)炎比早期RA更容易獲得無藥緩解(34%和19%)。值得一提的是該項研究中，所有患者的影像學進展均被有效抑制。由此可見，重視RA患者的強化治療，甚至未分化關節(jié)炎患者的早期診斷和長期達標治療有可能改變患者的遠期預后。

2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus disease，SLE)

2.1 SLE的達標治療基于糖尿病和RA等慢性疾病持續(xù)“達標治療”可遠期獲益的管理理念，可使患者遠期獲益，2015年美國狼瘡工作小組更新了SLE的治療目標:維持長期緩解或低疾病活動度［7］。但是對于“緩解”和“低疾病活動度”的定義并沒有取得一致性意見。

2016年大型國際工作組推出了關于如何定義狼瘡緩解的專家共識，包括8項初步意見和3項主要原則［8］。專家一致認為:①緩解是狼瘡患者治療過程中的理想結果;②狼瘡緩解至少需要達到沒有狼瘡相關的主要癥狀和體征;③狼瘡緩解不等同于治愈;④狼瘡緩解不等同于低疾病活動度;⑤持續(xù)緩解的狼瘡患者，發(fā)生不良結局的可能性較低;⑥血清學活動通常指抗ds－DNA陽性和(或)低補體血癥;⑦抗瘧藥治療不妨礙患者達到緩解;⑧患者接受中大劑量糖皮質激素治療中則不能認為達到緩解。定義狼瘡緩解應遵循以下3項主要原則為:①狼瘡緩解為持續(xù)無臨床癥狀、無體征、無血清學結果異常的狀態(tài);②定義緩解必須根據嚴格的評判標準:系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動度評分(SLEDAI)=0、英島狼瘡評估組指數(BILAG)2004僅為D或E級、歐洲通用狼瘡活動性指數(ECLAM)=0，但必須以醫(yī)生的整體評估低于適當的閾值作為補充;③狼瘡緩解應該包括無治療緩解和治療緩解兩種不同情況，前者指患者除維持抗瘧藥外，沒有應用其他狼瘡藥物治療;后者指允許患者接受維持量抗瘧藥、穩(wěn)定低劑量糖皮質激素(潑尼松≤5 mg/d)、維持劑量的免疫抑制劑和(或)穩(wěn)定(維持劑量)生物制劑治療。如果患者不能達到臨床緩解，低疾病活動度則可以作為替代目標。有研究顯示，對維持達標的SLE患者隨訪2年，低疾病活動度和緩解患者的SLEDAI評分、臟器損傷、病死率、接受藥物等方面均相似，隨訪2～4年內發(fā)生臟器損傷、死亡風險、接受藥物治療均少于高疾病活動度患者［9－10］?？傊?，將疾病緩解或低疾病活動度作為SLE的治療目標，其最終目的是控制疾病活動性、預防疾病復發(fā)、盡最大可能減少疾病相關或治療相關并發(fā)癥，減少終末期臟器損傷機會，從而真正改善患者生活質量。

2.2 生物制劑在狼瘡治療中的應用與生物制劑在RA中的應用相比，生物制劑治療狼瘡的研究相對較少，但現有的研究成果也著實給人希望，就像已有的美羅華(抗CD20單抗)一樣，大部分治療SLE的生物制劑依然集中于針對B淋巴細胞相關抗原開展靶向治療。

貝利木單抗(belimumab)是針對B淋巴細胞刺激因子(B－cell activating factor，BAFF)的特異性抑制劑，也是近50多年來獲批用于SLE治療的首個生物制劑，2011年獲得美國和歐盟批準，用于自身抗體陽性的成年SLE患者的治療。2013年西班牙自身免疫病工作組推出了貝利木單抗用于SLE治療的臨床指南［11］。在2016年的美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)和美國風濕病衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)會年會上都公布了貝利木單抗治療活動性、自身抗體陽性、SLE的一項長達7年的療效和安全性數據。不僅75.6%的患者可獲得臨床緩解，而且軀體疼痛、總體健康、生理功能、生理職能、社會功能、生命活力這6項健康相關生活質量功能評分均顯著改善，SLE患者常見的疲勞癥狀也得到了改善。在整個研究中，不良事件發(fā)生率仍保持穩(wěn)定或下降，并與Ⅱ期擴展研究以及貝利木單抗在SLE群體中已知的安全性數據一致。在激素和免疫抑制劑基礎上加用貝利木單抗治療，能夠降低包括狼瘡腎炎在內的患者的復發(fā)率。但國內尚未通過中國食品和藥品管理局(FDA)批準。

還有部分尚未獲得FDA批準的生物制劑在SLE治療中的作用也值得關注。針對IgG4的單克隆抗體tabalumab可降低B細胞表面及可溶性BAFF水平，tabalumab治療中、重度SLE的多中心隨機雙盲安慰劑對照Ⅲ期臨床試驗數據也表明，皮下注射tabalumab治療52周時，狼瘡應答指數－5的緩解率較安慰劑組顯著提高，血清抗ds－DNA抗體、B淋巴細胞總數、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均顯著下降，補體C3、C4水平上升，提示無論從臨床和實驗室指標SLE病情均有所緩解［12］。為期3.2年的依帕珠單抗(epratuzumab)治療中、重度SLE的RFOLES研究顯示，依帕珠單抗聯(lián)合傳統(tǒng)藥物治療可持續(xù)改善疾病活動度，改善生活質量，減少激素用量，患者耐受性良好，嚴重不良反應發(fā)生率并未增加［13］。已有大量研究表明，除傳統(tǒng)藥物外生物制劑有望成為中、重度SLE患者治療的新選擇。

2.3 中國SLE患者部分臨床特征近些年來，我國風濕病研究取得突飛猛進的發(fā)展，在世界風濕病的舞臺上不斷出現中國聲音。北京協(xié)和醫(yī)院單中心病例對照研究發(fā)現SLE繼發(fā)肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)時，患者平均年齡(34.6± 8.6)歲，平均病程5年，右心導管術(right heart catheterization，RHC)測得平均肺動脈壓(mPAP): (46.4±11.4)mmHg，46%患者達到WHO FcⅠ～Ⅱ級。該研究證實心包積液和抗核糖核蛋白(RNP)抗體陽性是SLE患者繼發(fā)肺動脈高壓的獨立危險因素(OR=21.290和OR=12.399)。SLE－PAH患者接受免疫抑制劑和PAH靶向藥治療比例較高，長病程、肺間質病變、無急性皮膚紅斑、抗干燥綜合征A抗原(SSA)抗體陽性、低SLEDAI評分和血沉、高尿酸血癥與SLE繼發(fā)肺動脈高壓密切相關［14］。Evans綜合征是SLE相對少見的并發(fā)癥。在北京協(xié)和醫(yī)院住院的5 724例SLE患者中，27例繼發(fā)Evans綜合征(0.47%)，平均年齡34.2歲，女性多于男性(22∶5)，SLE繼發(fā)Evans綜合征患者系統(tǒng)損害多見:發(fā)熱(55.6%)、漿膜炎(51.9%)、脫發(fā)(40.7%)、雷諾現象(33.3%)、狼瘡腎炎(37%)、神經精神異常(33.3%)、肺損傷(25.9%)、光敏感(25.9%)。與無Evans綜合征患者相比，光敏感、低補體血癥、和血清IgG水平升高多見，但狼瘡腎炎略低。一半以上(55.6%)患者以血液學檢查異常首發(fā):6例(22.2%)特發(fā)性血小板減少性紫癜、4例(14.8%)自身免疫性溶血性貧血、5例(18.5%)經典的Evans綜合征。從血液學異常到出現典型SLE表現歷時數月到數年，平均36個月。因此，對于血液學異常、特別是青年女性患者應該高度警惕SLE，特發(fā)性血小板減少性紫癜和(或)合并溶血性貧血患者隨診自身抗體變化十分必要［15］。

3 干燥綜合征(Sj?gren syndrome，SS)

3.1 SS診斷標準更新在原有2002年美國歐洲共識會議(American－European Consensus Group，AECG)SS分類標準和2012年ACR分類標準基礎上，2016年10月，ACR與EULAR聯(lián)合推出pSS分類新標準(表1)，剛剛發(fā)表于2017年Arthritis Rheumatology［16］?；颊邼M足入選標準和排除標準，并且總評分≥4分可診斷為原發(fā)性干燥綜合征(primary sj?gren syndrome，pSS)。入選標準有兩項:①至少有下列眼干和(或)口干的癥狀之一:白天持續(xù)的、令人煩惱的眼干癥狀≥3個月、眼睛反復出現砂礫感、人工淚液使用次數＞3次/天、口干≥3個月、吞咽干性食物需要頻繁飲水輔助;或②EULAR干燥綜合征疾病活動度指數(ESSDAI)問卷調查疑似SS的患者:至少有一項為陽性。排除標準:頭頸部放射治療史、活動性丙型肝炎病毒(HCV)肝炎(PCR檢查)、艾滋病、結節(jié)病、淀粉樣變、移植物抗宿主病、IgG4相關疾病。新標準具有很高的敏感性(96%)和特異性(95%)。

表1 ACR/EULAR對pSS分類標準

新標準中，唇腺、唾液腺病理和抗－Ro/SSA抗體陽性的權重明顯提高(各3分)，但是未包含抗－La/ SSB抗體陽性，所以當患者血清抗－La/SSB抗體陽性而抗－Ro/SSA抗體陰性、唇腺病理有局部淋巴細胞性涎腺炎的患者使用AECG和ACR標準診斷均可診pSS，但新的ACR/EULAR標準則不能診斷SS，則導致這部分患者漏診，故臨床實踐中應該根據具體情況合理選擇分類診斷標準。

與2012年ACR標準相比，增加了Schirmer試驗和UWS兩項指標，角膜染色即可采用眼表熒光染色(OSS)評分也可應用van Bijsterveld評分(VB)評分，OSS評分閾值有所提高(≥5);新標準中刪除了高滴度抗核抗體(ANA)和類風濕因子陽性作為診斷條件。與AECG標準相比，口干和眼干癥狀不再作為診斷條件，但作為診斷前篩選條件;刪除了涎管造影和唾液腺閃爍掃描檢查;而且，新標準允許對具有全身癥狀和B細胞活化標志物的患者進行SS篩查，這就增加了未出現干燥癥狀的患者獲得早期診斷的機會。排除診斷中增加了少見病IgG4相關疾病;要求HCV感染需經PCR檢測證實;由于部分SS診斷滯后于淋巴瘤，因此新標準允許對已確診為淋巴瘤的患者進行SS篩查。該標準主要針對于pSS，但可能也適于其他自身免疫性疾病相關SS的分類診斷，這一點尚需進一步的研究。

3.2 唾液腺超聲檢查在SS診斷和預后判斷中的價值近幾年，唾液腺超聲顯像(salivary gland ultrasonography，SGUS)已經成為pSS和繼發(fā)干燥綜合征(sSS)患者診斷和預后評估標準中備具前景的工具。診斷的敏感性為44%～86%，特異性84%～99%;尤其對早期干燥綜合征診斷特異性相對較高，可達到87.5%～98%，但敏感性降為60%～66%［17］。SGUS備受關注的主要原因是由于其無創(chuàng)性和操作的簡便性，但大量研究顯示，SGUS不能和小涎腺組織活檢(minor salivary gland biopsy，MSGB)相互替代。與MSGB相比，雖然特異性相近，但敏感性低，兩種檢查結果的一致性證據尚不充分。一方面，SGUS異常可視為可能SS患者的預警信號，也能夠為唾液腺組織中是否存在淋巴細胞灶和“生發(fā)中心”樣結構提供補充信息;另一方面，當SGUS陰性時，應該進行MSGB檢查以防患者漏診。在預后價值評估方面，與SGUS陰性者相比，SGUS檢查異常的pSS患者抗Ro/SSA抗體、抗La/SSB抗體、抗核抗體、類風濕因子、IgG水平、淋巴瘤風險因素均增高，而外周血CD4+T淋巴細胞和記憶性T細胞數量減少，SGUS檢查異常與ESSDAI評分、皮膚紫癜和血管炎具有相關性，重度異常患者“生發(fā)中心”樣結構更多見。但是，SGUS提示的低回聲或無回聲信號是淋巴細胞灶還是擴張的導管結構，抑或損傷的腺體組織尚有不一致意見，而且SGUS結果的穩(wěn)定性、標準的檢查程序以及影像學改變與病理學檢查的關系都在進一步研究中［18－19］。

4 痛風指南更新和達標治療

高尿酸血癥和痛風早已不再是“貴族病”，隨著生活水平的提高和生活方式的改變，痛風已經走入了尋常百姓家。由于對痛風的病理生理學機制研究不斷深入，目前認為痛風已經不再僅僅是一種關節(jié)病，而是與心血管病、腎臟病、動脈硬化等多種疾病密切相關、甚至成為增加患者死亡風險的炎癥性疾病;而且近幾年用于治療痛風的藥物種類和使用方法也已經發(fā)生很大變化，10年前EULAR推出的痛風管理指南已經不能滿足臨床需要，2016年痛風工作組通過系統(tǒng)文獻復習并結合專家和患者意見，一致通過同意對2006年所有推薦意見進行全部重新修訂，并于日前發(fā)表于Ann Rheum Dis雜志上［20］。新指南包括3項首要原則和11項推薦意見，更側重于患者復發(fā)的治療和長期管理。痛風治療的首要原則是讓每個患者充分了解本病的病理生理機制、有效的治療方法、相關的并發(fā)癥和急性發(fā)作處理原則以及通過使長期血尿酸水平低于目標水平，來減少并消除尿酸鹽結晶;生活方式的干預必不可少;另外建議每位患者都要進行痛風相關合并癥和心血管疾病風險因素的篩查。

指南建議急性痛風發(fā)作時，應盡可能早地開始治療，急性發(fā)作的一線治療包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥、口服或關節(jié)腔應用糖皮質激素，如果上述藥物有禁忌或反復發(fā)作，可考慮白細胞介素(IL)－1抑制劑治療。秋水仙堿在急性發(fā)作12小時內開始治療效果更好，專家建議復發(fā)患者可采用“口袋常備藥”的方法以方便快速自我治療。對于有嚴重腎功能不全的患者，避免用秋水仙堿和非甾類抗炎藥;對于接受P－糖蛋白和(或)細胞色素P3A4抑制劑如環(huán)孢素、克拉霉素治療的患者，避免用秋水仙堿。建議充分告知患者復發(fā)的預防措施，特別是在降尿酸治療6個月內。秋水仙堿是預防復發(fā)的一線藥物，如果有秋水仙堿禁忌可選擇小劑量非甾體抗炎藥預防復發(fā)。降尿酸指證為:每年發(fā)作≥2次、痛風石、關節(jié)尿酸鹽沉積和(或)腎結石。但推薦以下人群首次診斷就應該開始降尿酸治療:年齡＜40歲、血尿酸＞480 μmol/L(8 mg/dL)和(或)有合并癥(腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭)。

2016年EULAR指南明確指出，痛風患者應該堅持“達標治療”，血尿酸的目標值有兩個:對正在進行降尿酸治療的患者，血尿酸水平長期保持在360 μmol/L以下，以促進尿酸鹽溶解，減少新結石形成，此目標與2010年日本標準和2012年ACR標準推薦相同;而對于嚴重痛風患者(如痛風石、慢性痛風關節(jié)炎、頻繁發(fā)作)，則目標值應＜300 μmol/L，直到所有晶體溶解和痛風完全緩解。由于尿酸具有抗氧化作用，可能對某些退行性神經系統(tǒng)疾病具有保護作用，所以不推薦長期血尿酸＜180 μmol/L。建議所有降尿酸藥物均從低劑量開始，直到血尿酸水平達標，并終生維持血尿酸＜360 μmol/L。對于腎功能正常的患者，別嘌醇推薦作為一線降尿酸藥物，但亞洲人群應警惕過敏反應。如果別嘌醇效果不佳，可轉為非布司他治療;難治性患者可與促尿酸排泄藥聯(lián)合應用。綜上，新指南系統(tǒng)規(guī)范了痛風患者的管理程序、明確了急性發(fā)作期和緩解期的處理原則、規(guī)范了降尿酸藥的應用時機和方法，強調了痛風相關合并癥的篩查和管理的必要性;令人欣慰的是明確了痛風“達標治療”理念和具體治療目標，這將對痛風相關并發(fā)癥和合并癥的防控起到積極推動作用。

2016年，除了很多風濕病診治指南再次更新外，世界各國風濕屆對于風濕病合并心血管病的認識和管理也更加規(guī)范，國際專家共識和推薦意見層出不窮［21］，旨在強化醫(yī)生和患者共同關注風濕病患者的遠期預后。在治療上，針對不同靶點的生物制劑也不斷涌現，并有效用于類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎、紅斑狼瘡、血管炎以及痛風的治療中，生物制劑適應癥外用藥的循證醫(yī)學證據也越來越充足，風濕病治療的前景將越來越寬闊。

［1］Smolen JS.Update on EULAR recommendations for the treatment of RA with DMARDs.2016.the meeting of European League Against Rheumatism［C］.London，2016.

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Major advances in clinical research of rheumatic diseases of 2016

Guo Huifang，Gao Lixia

Department of Rheumatology and Immunology，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China Corresponding author:Guo Huifang，Email:guohfch@126.com

In 2016，many guidelines for the diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis，Sj?gren syndrome，gout and other rheumatic diseases updated again.The concepts of“l(fā)ong range management，treat to target”which originated from the management of rheumatoid arthritis，have gradually infiltrated into the treatment decisions about systemic lupus erythematosus，gout，spondyloarthritis and other rheumatic diseases.New biological agents continue to emerge.The exchange principles from traditional disease modifying anti－rheumatic drugs to biological agents have been more and more organized.The diagnosis and treatment methods of rheumatic disease have been more and more standardized.

arthritis，rheumatoid;lupus erythematosus;Sj?gren syndrome;gout;rheumatic disease;diagnosis; treatment progress

R593.21

A

1004－583X(2017)02－0146－06

10.3969/j.issn.1004－583X.2017.02.008

2017－01－13編輯:武峪峰

郭惠芳，Email:guohfch@126.com