顧建偉 史婧奕 范巧玲 邱佳瑜 陸群峰

(交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200062)

延續(xù)護理在極低出生體重兒中的應(yīng)用效果研究

顧建偉 史婧奕 范巧玲 邱佳瑜 陸群峰

(交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海 200062)

目的 觀察延續(xù)性護理干預(yù)措施對極低出生體重兒智力發(fā)育、體格發(fā)育影響，探討延續(xù)護理的有效實現(xiàn)形式。方法 入選2012年1月-2014年10月出生的148例極低出生體重兒為研究對象，按照隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各74例，對照組患兒出院時予常規(guī)護理指導(dǎo)，觀察組患兒出院后予延續(xù)護理干預(yù)，主要包括護理需求評估、強化健康教育、護理技能培訓(xùn)、居家智能發(fā)育訓(xùn)練、團體隨訪干預(yù)、開通護患熱線等措施，出院后每季度評價患兒智能與體格發(fā)育情況，比較兩組患兒母親護理知識技能掌握情況、出院后6個月內(nèi)再入院率及護理滿意度。結(jié)果 出院3個月后，兩組患兒母親護理知識技能評分構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.657P<0.001)，出院12個月后，兩組患兒發(fā)育商(DQ)均處于中等智能水平；觀察組出院6個月、9個月、12個月智能評估各維度得分與DQ均高于對照組(P<0.05)。觀察組患兒出院6個月后再入院率顯著低于對照組(χ2=8.134,P=0.004)，家長對護理服務(wù)滿意度評分顯著高于對照組(u=8.031，P<0.001)。結(jié)論 院外延續(xù)性護理干預(yù)可提高極低出生體重兒母親護理技能，促進患兒智能發(fā)育，但對體格發(fā)育影響不大；對低出生體重兒家庭有必要開展系統(tǒng)化延續(xù)護理培訓(xùn)與出院后干預(yù)。

延續(xù)性護理； 極低出生體重兒； 智能發(fā)育； 體格發(fā)育； 再入院率

極低出生體重是新生兒死亡的重要原因，伴隨圍生期醫(yī)學(xué)的發(fā)展，極低出生體重早產(chǎn)兒存活率明顯提高，但是極低出生體重的早產(chǎn)兒出院后仍留存不同程度的智力障礙，生長發(fā)育普遍落后于足月兒[1]。延續(xù)護理是近10余年發(fā)展起來的將住院護理服務(wù)延伸到社區(qū)或家庭的新型護理模式，強調(diào)住院護理計劃和出院護理指導(dǎo)的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性[2]。研究[3]表明，從新生兒重癥監(jiān)護室到家庭的過渡時期，提供以家庭訪視、電話隨訪和視頻會議為主要形式的延續(xù)支持可促進極低出生體重早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，降低腦癱發(fā)生率。延續(xù)性護理近幾年在國內(nèi)方興未艾，但尚未建立系統(tǒng)的干預(yù)模式，為改善極低出生體重兒的預(yù)后與生存質(zhì)量，筆者護理團隊從2012年始，對部分患兒探索性實施了出院后延續(xù)護理干預(yù)措施，并通過隨機對照研究對該模式的實施效果進行了評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院新生兒科2012年1月-2014年10月間的148例極低出生體重兒為研究對象。男76例，女72例，胎齡27+3～36+2d，出生體重948～1475 g，經(jīng)陰分娩62例，剖宮產(chǎn)86例、 產(chǎn)后窒息41例，顱內(nèi)Ⅰ～Ⅱ出血34例，高膽紅素血癥26例。所有患兒出院前根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組74例，納入標(biāo)準(zhǔn)：出生體重≤1 500 g的新生兒，胎齡<37周，簽訂隨訪協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生1 minApgar評分<4分、腦室內(nèi)出血Ⅲ-Ⅳ級新生兒，新生兒母親精神異常者、合并先天畸形(食管閉鎖、腸閉鎖、先天性心臟病等)與遺傳代謝性疾病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：出院后隨訪丟失者、因各種原因死亡者及未按醫(yī)囑開展院外延續(xù)護理者。兩組患兒基礎(chǔ)臨床特征經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 出院前實施常規(guī)育兒指導(dǎo)，諸如母乳喂養(yǎng)、輔食添加、疫苗接種、疾病預(yù)防等，并叮囑出院3個月、6個月、9個月、12個月時進行入院檢查。

1.2.2 觀察組 實施出院后延續(xù)護理干預(yù)措施。成立延續(xù)護理干預(yù)小組，制定家庭延續(xù)護理方案。

1.2.2.1 需求評估 由新生兒護理年資5年以上的護士在出院前3 d評估患兒神經(jīng)心理發(fā)育、體格發(fā)育及母親育兒知識掌握情況，據(jù)結(jié)果制定患兒出院后延續(xù)護理干預(yù)計劃及執(zhí)行單。

1.2.2.2 出院前健康宣教與護理技能培訓(xùn) 出院前對家長進行健康宣教與心理干預(yù)，緩解患兒家長焦慮緊張情緒。發(fā)放護理知識技能手冊，強調(diào)家庭支持對極低出生體重兒生長發(fā)育的重要性，使其充分認識延續(xù)性護理干預(yù)的必要性。并對家長進行一對一技能培訓(xùn)與模擬演練，主要內(nèi)容有：臥姿、抱姿與進食姿勢指導(dǎo)、吸吮吞咽反射訓(xùn)練、視聽感官訓(xùn)練、撫觸訓(xùn)練、語言交流、音樂療法、四肢關(guān)節(jié)活動、上下肢肌力訓(xùn)練、抓握訓(xùn)練、五官保健、母乳喂養(yǎng)、輔食添加、佝僂病及貧血預(yù)防、常用小兒推拿方法等。每次時間50～60 min，強調(diào)結(jié)合護理知識技能手冊實施患兒康復(fù)訓(xùn)練，并做好日常記錄。

1.2.2.3 出院后居家護理措施與團體隨訪干預(yù) 主要內(nèi)容有：(1)通過不同色彩、光亮的圖片及照鏡子等視覺刺激信號對患兒進行注意力、尋物能力訓(xùn)練。(2)通過講故事、播放音樂、輔助發(fā)聲工具增強患兒的聽覺定位及音調(diào)辨別能力。(3)通過撫觸按摩、觸摸周圍物品等提高患兒皮膚感知適應(yīng)能力與觸覺靈敏性。(4)鼓勵父母及親屬參與與患兒的語言交流，通過講故事等親子交流鼓勵患兒開口說話。(5)動作訓(xùn)練：矯正6月齡以下患兒通過搖晃、拉伸等被動訓(xùn)練提高四肢肌肉及關(guān)節(jié)韌帶功能，同時輔助進行抓握訓(xùn)練，提高協(xié)調(diào)平衡能力；矯正6月齡以上患兒逐步進行翻身訓(xùn)練、俯臥抬頭、拉手坐起等主動訓(xùn)練，為爬行、站立做準(zhǔn)備；同時可指導(dǎo)進行蓋瓶蓋等精細訓(xùn)練。(6)常規(guī)護理：指導(dǎo)母親母乳喂養(yǎng)的同時添加早產(chǎn)兒配方奶粉，矯正6月齡后逐步添加輔食，做好喂養(yǎng)記錄；定時對患兒五官及臀部進行護理；按照免疫接種卡及時做好免疫接種等。同時，出院后每季度進行團體護理干預(yù)，通過專家講座、觀察光盤、疑難問答、現(xiàn)場示范、親子活動等形式強化出院后護理干預(yù)，對日常不規(guī)范的干預(yù)行為進行矯正。此外，開通護患熱線，實施電話督導(dǎo)，由高年資護士每月督導(dǎo)家長上述訓(xùn)練實施情況，對居家護理中的各種疑難問題及時作答，懷疑患病時及時聯(lián)系專家協(xié)助就診。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 母親護理知識技能評分 自擬問卷評價母親對早產(chǎn)兒護理知識技能掌握情況，問卷分語言、運動、感官刺激、認知及社交訓(xùn)練等5 個評價維度，滿分100分，總得分≥80分為優(yōu)，60～79分為良，<60分為差。優(yōu)良率=[(優(yōu)+良)/總例數(shù)]×100%。

1.3.2 智能發(fā)育評分 采用Gesell嬰幼兒職能發(fā)育量表評估患兒智能發(fā)育情況，該量表含適應(yīng)性、大運動、精細運動、語言、社交等5個評價維度，用發(fā)育商(Developmental quotient,DQ)綜合評定患兒職能發(fā)育水平，DQ=各維度評分之和÷5÷實際月齡×100。DQ≥130超常，120～129優(yōu)秀，110～119聰明，86～109中等，76～85臨界，≤75智能低下[4]。

1.3.3 體格發(fā)育指標(biāo) 測量患兒身高、體重、頭圍等主要體格指標(biāo)。

1.3.4 護理服務(wù)滿意度評分 自擬問卷評估患兒家長對護理服務(wù)的滿意度，問卷含服務(wù)態(tài)度滿意度、健康教育滿意度、護理技術(shù)實施滿意度評價、現(xiàn)場干預(yù)滿意度評價、患兒心理支持滿意度評價等5個維度，該指標(biāo)為正向指標(biāo)，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間定量數(shù)據(jù)比較采用U檢驗，定性數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，單向有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)總體構(gòu)成比較采用Mann-Whitney秩和檢驗，多組平均數(shù)比較采用重復(fù)測量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后母親護理技能評分比較 見表1。

表1 兩組患兒出院3個月后母親護理知識技能評分比較

2.2 兩組患兒出院后不同時點智能發(fā)育評分比較 固定時間條件下，兩組患兒出院3個月智能發(fā)育各維度得分與DQ無明顯差異(P>0.05)，觀察組出院6個月、9個月、12個月各維度得分與DQ均顯著高于對照組(P<0.05)。固定分組條件下，兩組出院后患兒智能發(fā)育評分均呈不同程度增加，不同時間點智能發(fā)育各維度評分與DQ評分均與前一觀察時點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2～7。

組別例數(shù)3個月6個月9個月12個月合計FP觀察組7450．07±6．4772．38±8．8580．47±9．0486．29±9．6773．50±7．3117．846<0．001對照組7448．72±5．8568．54±7．4375．21±7．6880．05±9．4868．88±7．6412．627<0．001合計49．21±5．3470．04±6．2777．31±6．5583．25±7．5571．34±6．7515．361<0．001F1．0942．5873．1253．3573．07646．97<0．001P0．2150．0390．005<0．001<0．001

2.3 患兒體格發(fā)育指標(biāo)比較 見表8～10。

2.4 患兒再入院率及護理滿意度比較 見表11。

表11 兩組患兒出院6個月內(nèi)再入院率及患兒家長護理滿意度比較 例(%)

3 討論

相對于正常體重兒或足月兒，極低出生體重兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肺等器官形態(tài)和功能尚未發(fā)育完善，出生后易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥、顱內(nèi)出血、消化道出血等疾??；尤其對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育而言，妊娠最后3個月是神經(jīng)細胞髓鞘形成的重要時期，低出生體重早產(chǎn)兒大腦的生理成熟度遠低于正常體重兒，發(fā)生腦癱的幾率遠高于正常兒[5]。伴隨圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的長足發(fā)展，極低出生體重兒的存活率大為提高，但患兒出院后仍存在視聽、認知、行為、器官功能障礙及居家護理不當(dāng)?shù)葐栴}，患兒再入院率較高[6]。故對極低出生體重兒進行出院后的延續(xù)護理，幫其順利度過生長發(fā)育的追趕期越來越受到兒童保健專家與家長的重視。本研究即旨在探索建立出院后居家為中心的延續(xù)性護理干預(yù)模式及有效實現(xiàn)形式。

2歲以前是小兒腦組織神經(jīng)元樹突和突觸形成的關(guān)鍵時期[7]。早產(chǎn)兒出生后中樞神經(jīng)元仍處于快速增殖期，在此階段給予有效的干預(yù)刺激，可促進腦神經(jīng)元髓鞘化，并可誘導(dǎo)形成新的神經(jīng)細胞與功能通路，有效代償受損區(qū)域，改善患兒神經(jīng)行為發(fā)育[8]。實踐證明，早產(chǎn)低體重兒出院后通過電話隨訪及家庭訪視進行院外護理干預(yù)，能降低神經(jīng)行為發(fā)育低下的發(fā)生率[9]。早期給予撫觸和運動訓(xùn)練能調(diào)節(jié)嬰兒神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)功能，促進新陳代謝[10]。本研究在吸取前人研究成果，在患兒出院后通過強化視聽訓(xùn)練、感官刺激、音樂療法、撫觸訓(xùn)練、主被動訓(xùn)練、抓握訓(xùn)練、語言交流等綜合干預(yù)措施，著力提高患兒的適應(yīng)能力、大動作、精細動作、語言與社交行為，訓(xùn)練患兒智能[11]。觀察組伴隨干預(yù)時間延長，智能發(fā)育各維度及DQ評分逐步提高，且出院后6個月開始，各維度評分及DQ數(shù)值均顯著高于對照組，說明上述干預(yù)措施對患兒智能發(fā)育有明顯改善作用。

需求評估結(jié)果示干預(yù)前觀察組與對照組母親對早產(chǎn)兒護理相關(guān)知識技能掌握優(yōu)良率僅為28.4%、35.1%，說明兩組普遍缺乏早產(chǎn)兒育兒知識，這與國內(nèi)外相似研究結(jié)論一致[12-13]。延續(xù)護理中涉及健康宣教與示范演練內(nèi)容，通過對患兒家長進行營養(yǎng)指導(dǎo)、智能開發(fā)、康復(fù)護理、日常保健、疾病防治等培訓(xùn)，大幅提高了患兒家長對出院后護理技能的掌握程度。國內(nèi)相似研究[14]報道，延續(xù)性早期發(fā)育支持護理可改善早產(chǎn)兒家長育兒知識技能優(yōu)秀率(91.3% vs.61.8%)、1年后干預(yù)組早產(chǎn)兒DQ高于對照組(78.5±9.8 vs.72.4±8.1)，腦癱發(fā)生率低于對照組(5.8% vs.19.1%)。同時，極低出生體重早產(chǎn)兒1年內(nèi)再入院率較高[15]，院外延續(xù)護理干預(yù)中設(shè)計有科學(xué)喂養(yǎng)、疾病防控的內(nèi)容，患兒出院后6個月內(nèi)再入院率明顯低于對照組。對患兒家長對延續(xù)護理的滿意度評價量表得分來看，觀察組患兒家長滿意度量表總評分顯著高于常規(guī)護理組，可推測出院延續(xù)護理通過完善護理服務(wù)的外延，更有助于構(gòu)建和諧的護患關(guān)系。

身高、體重、頭圍等指標(biāo)是評價兒童體格生長發(fā)育的主要指標(biāo)。郭小燕等[16]報道，對早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒實施延續(xù)護理后，糾正月齡6個月、12個月體重與身長較對照組明顯提高(P<0. 01)。本研究結(jié)果顯示，延續(xù)護理措施對患兒體格發(fā)育影響不大，說明患兒體格發(fā)育受營養(yǎng)狀況、遺傳水平和生理狀態(tài)等諸多因素的影響，在足夠營養(yǎng)的前提下，患兒后天發(fā)展的自由度不大；但同時也提示本研究中的營養(yǎng)指導(dǎo)措施有進一步改進的空間。

在實施延續(xù)護理及總結(jié)經(jīng)驗過程中，筆者認為以下3方面應(yīng)予高度重視。(1)針對需求評估中的知識、信念和行為缺陷，有必要通過加強健康教育、示范演練來提高母親護理技能掌握程度，調(diào)動發(fā)揮家長尤其是母親在延續(xù)性護理中的主體責(zé)任。(2)加強親子交流，關(guān)注患兒心理需求。心理護理是近年患兒護理研究的重點，通過構(gòu)建家庭支持系統(tǒng)、強化親子交流有助于幫助患兒獲得安全感和信任感，培養(yǎng)良好的意志品質(zhì)[4]。(3)實施過程中注意護理技能的督導(dǎo)、強化與反饋。筆者發(fā)現(xiàn)患兒家長實際開展的延續(xù)護理干預(yù)措施與出院前培訓(xùn)內(nèi)容存在不同程度偏差，為此，研究設(shè)計了電話督導(dǎo)與團體干預(yù)內(nèi)容，通過反饋、矯正，力求延續(xù)護理的規(guī)范性與標(biāo)準(zhǔn)化。通過該研究，筆者發(fā)現(xiàn)極低出生體重兒家長出院前普遍缺乏基礎(chǔ)育兒技能，依據(jù)PDCA原則，按照需求評估、強化宣教、示范演練、督導(dǎo)落實、矯正改進等流程設(shè)計居家為中心的延續(xù)護理干預(yù)措施能優(yōu)化患兒母親知識結(jié)構(gòu)，促進患兒智能發(fā)育水平，降低了再入院率；但同時發(fā)現(xiàn)上述措施對改善患兒體格發(fā)育意義不大，這也提示有必要針對出院后的營養(yǎng)支持探求更完善的護理干預(yù)措施。此外，本研究只對患兒出院12個月后的階段性結(jié)果進行了評估，尚未監(jiān)測到患兒腦癱的發(fā)生情況，建議今后在延續(xù)護理干預(yù)方面要進一步延長隨訪時間、充實訪視內(nèi)容，以獲得更加完善、準(zhǔn)確的臨床資料。

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Application efficacy of continuous nursing intervention for very low birth weight infants

Gu Jianwei, Shi Jingyi, Fan Qiaoling, Qiu Jiayu, Lu Qunfeng
(TheAffiliatedChildren'sHospitalofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200062)

Objective To observe the efficacy of continuous nursing intervention on intelligence and physical development of very low birth weight infants, and to explore the effective realization form.Methods 148 very low birth weight infants from January 2012 to October 2014 were selected as the study objects, and were randomized into study group and control group according to random number, each group with 74 cases. Control group before discharged was given routine nursing guidance, and study group was given continuing nursing intervention, including nursing needs assessment, strengthening health education and nursing skills training, home based intelligence development training, group follow-up intervention, opening of nurse-patient hot line, etc. Quarterly evaluation on children’s intellectual and physical development was compared after discharge. Mother’s nursing knowledge and skills mastery degree, children’s re-admission rate within discharge 6 months and nursing satisfaction of 2 groups were compared.Results After discharge for 3 months, nursing knowledge and skills score of two groups of children’s mother constituted a significant difference(Z=-3.657,P<0.001).Afterdischargefor12months,twogroupswithdevelopmentalquotient(DQ)wereallrangedinthemiddleintelligencelevel.ThestudygroupwitheachdimensionalintelligencescoreandDQscoreafterdischargefor6, 9and12monthsweresignificantlyhigherthancontrolgroup(P<0.05).Re-admissionrateofstudygroupwithin6monthsafterdischargewassignificantlylowerthancontrolgroup(χ2=8.134，P=0.004),Parents’nursingsatisfactionscorewassignificantlyhigherthanthatofcontrolgroup(u=8.031,P<0.001).Conclusion Continue nursing intervention after discharge for very low birth weight infants can improve mothers’ nursing skill, promote children’s intelligence development, but have little effects on physical development. It is necessary to carry out systematic continuous nursing training and after discharge interventions for. low birth weight infants.

Continuous nursing; Very low birth weight infant; Intelligence development; Physical development; Re-admission rate

交通大學(xué)2014-2015年度“博士創(chuàng)新基金”項目(編號：0137279393)

顧建偉(1989-)，女，上海，本科，護師，新生兒帶教護士，研究方向：新生兒重癥護理

陸群峰，E-mail：luqf@shchildren.com.cn

R473.72，R722.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.004

2016-05-26)