吳松，凌云鵬，傅元豪，張魯鋒，楊航，郭麗君，王貴松，崔明，牛杰，高煒，萬(wàn)峰

“分站式”雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)治療73例冠狀動(dòng)脈多支血管病變臨床中期隨訪結(jié)果分析

吳松，凌云鵬，傅元豪，張魯鋒，楊航，郭麗君，王貴松，崔明，牛杰，高煒，萬(wàn)峰

目的：觀察“分站式” 雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（HCR）治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變中期隨訪結(jié)果，評(píng)價(jià)“分站式”HCR的可行性、安全性和療效。

冠狀動(dòng)脈疾??； 血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

(Chinese Circulation Journal, 2017, 32:17.)

隨著小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）日益成熟，將小切口CABG和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相結(jié)合的雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（HCR）越來(lái)越引起了人們的關(guān)注[1-9]。HCR可以分為“一站式”和“分站式”雜交技術(shù)，“一站式”HCR需要在專(zhuān)門(mén)的雜交手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，一次性麻醉下完成小切口CABG和PCI；“分站式”HCR是將小切口CABG和PCI分期完成。我們自2012年開(kāi)始進(jìn)行了73例“分站式”HCR治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變的嘗試，現(xiàn)將其圍手術(shù)期和中期臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行報(bào)道，探討該手術(shù)的安全性及臨床應(yīng)用前景和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2012-05至2014-08在我院心臟中心因冠狀動(dòng)脈多支血管病變接受擇期“分站式”HCR的73例患者，其中男性50例（68.5%），女性23例（31.5%），平均年齡（61.1±10.7）歲，術(shù)前情況詳見(jiàn)表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影顯示為多支病變，其中左前降支為分叉病變、嚴(yán)重鈣化或完全閉塞病變等不適合行介入治療，同時(shí)非左前降支病變適宜進(jìn)行PCI。

1.2 研究方法

“分站式”HCR流程：先行小切口CABG，全麻雙腔氣管插管。仰臥位，左前胸第4或第5肋間切口約長(zhǎng)5 cm，進(jìn)胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內(nèi)動(dòng)脈牽開(kāi)系統(tǒng)（FEHLING），直視下獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈。切開(kāi)心包，確定左前降支吻合位置，肝素化（1 mg/kg）后懸吊心包，用負(fù)壓式心臟穩(wěn)定器固定前降支，切開(kāi)冠狀動(dòng)脈后放置分流栓，使用8-0 prolene 線完成左乳內(nèi)動(dòng)脈和左前降支的吻合。術(shù)后6 h起開(kāi)始給予肝素靜脈推注，每次20 mg，每6 h重復(fù)1次，直至手術(shù)次日晨同時(shí)服用阿司匹林（100 mg，1次/天）和氯吡格雷（75 mg，1次/天）雙聯(lián)抗血小板治療。

小切口CABG后非前降支冠狀動(dòng)脈的PCI：小切口CABG術(shù)后3～7天，在介入導(dǎo)管室先行冠狀動(dòng)脈造影，觀察左乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支旁路血管情況，證實(shí)其通暢后對(duì)非左前降支病變行PCI治療并置入支架。PCI術(shù)后，給予阿司匹林（100 mg，1次/天）和氯吡格雷（75 mg，1次/天），需服用1年。

隨訪和研究終點(diǎn)：出院后每3個(gè)月通過(guò)電話和問(wèn)卷方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后每年進(jìn)行1次超聲心動(dòng)圖、X線胸片和心電圖的常規(guī)檢查，如患者出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，則進(jìn)行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CTA）或冠狀動(dòng)脈造影檢查。隨訪的終點(diǎn)是主要不良心腦血管事件（MACCE）的發(fā)生，包括：死亡、心肌梗死（典型癥狀、心電圖和血清標(biāo)志物變化）、心絞痛復(fù)發(fā)、腦血管事件（腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）、以及靶血管病變或反復(fù)再血管化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差非連續(xù)變量采用頻率（百分?jǐn)?shù)） 和率表示。

表1 73例接受擇期“分站式”HCR患者術(shù)前情況

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況（表2）

73例患者均順利接受了擇期“分站式”HCR，無(wú)圍手術(shù)期死亡。小切口CABG后距離PCI處理非左前降支靶血管病變時(shí)間（5.3±2.9）天，期間無(wú)MACCE發(fā)生，冠狀動(dòng)脈造影顯示左乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支旁路血管橋通暢率100%（73/73），PCI平均置入藥物洗脫支架（1.6±0.7） 枚。

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后73例（100%）患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間（25.0±9.6）個(gè)月。隨訪期間MACCE發(fā)生5例（6.8%），其中死亡1例（1.4%），死于肺心病，再發(fā)心肌缺血3例（4.1%），隨訪期間需要接受CABG/PCI者1例（1.4%,因支架再狹窄，再次置入支架）。

表2 73例接受擇期“分站式”HCR患者圍手術(shù)期資料（

表2 73例接受擇期“分站式”HCR患者圍手術(shù)期資料（

注：HCR：雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)；ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

?

3 討論

CABG和PCI是目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的常用方法。CABG時(shí)左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支搭橋的高遠(yuǎn)期通暢率已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)同，但常規(guī)CABG的大創(chuàng)傷性也成為了很多患者的顧慮。而相對(duì)低創(chuàng)傷的PCI對(duì)于非左前降支病變，其近遠(yuǎn)期通暢率甚至要高于靜脈橋[3,5,6]。

與“一站式”HCR一樣，“分站式”HCR主要適合于合并左前降支嚴(yán)重病變無(wú)法接受PCI而右冠狀動(dòng)脈主干和(或)回旋支等非左前降支病變可以進(jìn)行PCI的冠狀動(dòng)脈多支病變者，我們強(qiáng)調(diào)術(shù)前心外科醫(yī)師和心內(nèi)科介入醫(yī)師共同復(fù)習(xí)冠狀動(dòng)脈造影資料，結(jié)合患者全身情況，綜合決定是否可接受“分站式”HCR并制定具體的手術(shù)方案。

目前，“分站式”HCR中兩種治療措施的先后順序以及間隔時(shí)間，亦無(wú)相關(guān)的指南性文獻(xiàn)[10-12]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于罪犯血管為非前降支的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，先行開(kāi)通犯罪血管，然后擇期行小切口CABG；除此情況之外，則先行小切口CABG再行PCI的流程更加合理。由于“分站式”HCR是將小切口CABG和PCI分期完成，兩次手術(shù)期間存在未干預(yù)血管急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)踐中我們采用了相對(duì)積極的抗凝方法和抗血小板方案：手術(shù)前阿司匹林抗血小板治療的同時(shí)加用低分子肝素抗凝，術(shù)后6 h即給予靜脈肝素抗凝，次日晨同時(shí)服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。

本研究結(jié)果表明，所有73例患者均采用先行小切口CABG再行PCI的手術(shù)方案，小切口CABG后距離PCI處理非左前降支靶血管病變時(shí)間（5.3±2.9）天，在等待PCI期間沒(méi)有MACCE發(fā)生，冠狀動(dòng)脈造影顯示左乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支旁路血管橋通暢率100%，PCI平均置入藥物洗脫支架（1.6±0.7）枚,平均處理冠狀動(dòng)脈血管（2.6±0.5）支。我們的結(jié)果表明，盡管采取相對(duì)積極的抗血小板方案，“分站式”HCR后未增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，反而由于小切口CABG的微創(chuàng)性，從而顯著減少術(shù)后用血量，在血源日益緊張的今天，這種技術(shù)無(wú)疑具有很好的臨床價(jià)值和社會(huì)價(jià)值；我們采取的將小切口CABG和PCI分期完成，即所謂“分站式”HCR策略并不顯著增加圍手術(shù)期心肌梗死和術(shù)后腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，小切口CABG后等待PCI期間沒(méi)有MACCE發(fā)生，說(shuō)明只要能做到規(guī)范化管理和合理使用抗血小板藥物，對(duì)于沒(méi)有雜交室的醫(yī)院，先小切口CABG后PCI分次解決左前降支病變和非左前降支病變的“分站式”HCR，對(duì)于合并左前降支病變的多支病變的冠心病患者是安全可行的，“分站式”HCR是一種可行的、安全的治療方式[13]。

研究果表明，“一站式”HCR對(duì)多支血管病變血運(yùn)重建后療效良好，術(shù)后MACCE發(fā)生率明顯低于PCI，與CABG結(jié)果相似[14-16]。由于客觀條件的限制，在專(zhuān)門(mén)的雜交手術(shù)室尚不能普及的我國(guó)和其他發(fā)展中國(guó)家，采用“分站式”HCR更符合我國(guó)目前的國(guó)情，不增加額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和資金投入，就可能使患者享受到同樣的醫(yī)療服務(wù)，“分站式”HCR有其發(fā)展空間，適用范圍廣。但是目前關(guān)于“分站式”HCR后中遠(yuǎn)期隨訪研究很少，其中遠(yuǎn)期生存率和MACCE的發(fā)生率等方面尚無(wú)定論，仍處于研究和探索中。已有的早中期隨訪研究表明，“分站式”HCR一年隨訪中MACCE的發(fā)生率低于CABG或相近，而“一站式”和“分站式”HCR之間并無(wú)區(qū)別[17]。

我們的中期隨訪結(jié)果表明，在接受了“分站式”HCR的73例患者中，隨訪期間MACCE發(fā)生5例（6.8%），其中死亡1例（1.4%）、再發(fā)心肌缺血者3例（4.1%）、隨訪期間需要接受CABG/PCI者1例（1.4%）、腦卒中發(fā)生0例（0%）。從已有的隨訪結(jié)果分析，我們認(rèn)為“分站式”HCR具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，不增加患者的住院時(shí)間、不需要建立雜交手術(shù)室等優(yōu)點(diǎn)，其中期隨訪結(jié)果滿(mǎn)意，一定程度上表明“分站式”HCR是一種可行的、安全的治療方式，符合我國(guó)國(guó)情，有可能作為冠狀動(dòng)脈多支病變尤其合并高危因素者的治療策略之一，但其尚處于初步發(fā)展階段，需要更多的病例積累，加強(qiáng)長(zhǎng)期隨訪觀察，并需與常規(guī)CABG或常規(guī)PCI進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床研究，進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床效果。

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Mid-term Outcomes of “2-staged” Hybrid Coronary Revascularization in Treating 73 Patients With Multi-vessel Coronary Artery Disease

WU Song, LING Yun-peng, FU Yuan-hao, ZHANG Lu-feng, YANG Hang, GUO Li-jun, WANG Gui-song, CUI Ming, NIU Jie, GAO Wei, WAN Feng.
Department of Cardiac surgery, Peking University Third Hospital, Beijing (100191), China Corresponding Author: LING Yun-peng, Email: yunpengling@sohu.com

Objective: To observe the midterm outcomes of “2-staged” hybrid coronary revascularization (HCR) for treating the patients with multi-vessel coronary artery disease (CAD) and to evaluate the feasibility, safety and efficacy of “2-staged”HCR.Methods: A total of 73 relevant patients received elective “2-staged” HCR in our hospital from 2012-01 to 2014-06 were studied. There were 50 (68.5%) male and 23 (31.5%) female at the age of (61.1±10.7) years and all patients had multi coronary artery lesions including left anterior descending (LAD) artery. The key points of “2-staged” HCR wereas follows: double-chamber intubation with general anesthesia, small incision between 4-5 ribs of left front thorax, take left internal mammary artery (LIMA) by direct view and make anastomosis of LIMA and LAD with heartbeat. At (3-5) days postminimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB), coronary angiography (CAG) was conducted to confirm that LIMA-LAD bypass vessel was unobstructed; then percutaneous coronary intervention (PCI) was performed in non-LAD coronary artery for stent implantation. Post-operative echocardiography, chest X-ray and ECG were examined in each year; coronary CTA or CAG would be taken if the patients with myocardial ischemia.Results: All patients finished “2-staged” HCR smoothly and no operative death occurred. The average surgical time was (152.9±43.8) min and (2.6±0.5) coronary branches were treated, total post-operative drainage volume was (558.6±441.3) ml, red blood cell transfusion was (0.8±1.9) U, mechanical ventilation time was (10.5±13.0) h. The interval between MIDCAB and PCI was (5.3±2) days and (1.6±0.7) stents was implanted. During post-operative follow-up period, there 1 (1.4%) patient died, 3 (4.1%) with recurrent myocardial ischemia, 1 (1.4%) with in-stent restenosis and received PCI again, 4 (5.5%) with MACCE.Conclusion: “2-staged” HCR is a safe and feasible operation with satisfactory peri-operative and mid-term outcomes; it is suitable for the patients with multi-vessel CAD including severe LAD lesions.

Coronary artery disease; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Coronary artery bypass grafting

2016-05-03）

（編輯:漆利萍）

100191 北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院 心臟外科（吳松、凌云鵬、傅元豪、張魯鋒、楊航、萬(wàn)峰）；心臟內(nèi)科（郭麗君、王貴松、崔明、牛杰、高煒）

吳松 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心臟外科基礎(chǔ)與臨床研究 Email: drwusong@163.com 通訊作者：凌云鵬 Email: yunpengling@sohu.com

R541

A

1000-3614（2017）01-0017-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.005

方法：入選2012-01至2014-06因冠狀動(dòng)脈多支血管病變?cè)谖以盒袚衿凇胺终臼健盚CR的患者共73例，其中男性50例（68.5%），女性23例（31.5%），平均年齡（61.1±10.7）歲，所有患者均為包括左前降支在內(nèi)的多支病變。“分站式”HCR要點(diǎn)為：全麻雙腔氣管插管，左前胸第4或第5肋間小切口，直視下獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈，心臟跳動(dòng)下完成左乳內(nèi)動(dòng)脈和左前降支的吻合。在小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后3～7天，在介入導(dǎo)管室先行冠狀動(dòng)脈造影，觀察左乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支旁路血管情況，證實(shí)其通暢后對(duì)非左前降支病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 并置入支架。患者術(shù)后每年進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、X線胸片和心電圖檢查，如患者出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，則進(jìn)行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CTA） 或冠狀動(dòng)脈造影檢查等。

結(jié)果：本組患者均順利施行“分站式”HCR，全組無(wú)手術(shù)死亡。外科手術(shù)時(shí)間（152.9±43.8）min，處理冠狀動(dòng)脈（2.6±0.5）支，術(shù)后總引流量（558.6±441.3）ml, 輸紅細(xì)胞（0.8±1.9）U,機(jī)械通氣時(shí)間（10.5±13.0） h。小切口CABG與PCI間隔時(shí)間（5.3±2.9）d, 冠狀動(dòng)脈置入支架（1.6±0.7）枚。術(shù)后隨訪期間，主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生5例（6.8%），其中死亡1例（1.4%），再發(fā)心肌缺血3例（4.1%），需要接受CABG/PCI者1例（1.4%，因支架再狹窄，再次置入支架）。

結(jié)論：“分站式”HCR是一種安全，有效的手術(shù)方式，其圍手術(shù)期和中期隨訪結(jié)果滿(mǎn)意，“分站式”HCR適合于左前降支嚴(yán)重病變無(wú)法接受PCI而右冠狀動(dòng)脈主干和（或）回旋支等非左前降支病變可以進(jìn)行PCI的冠狀動(dòng)脈多支病變患者。