韋懷籍,周建飛，容 安

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院骨科(柳州545001)

膝痛寒凝方熏藥聯合肌力訓練治療陽虛寒凝型早中期KOA臨床觀察*

韋懷籍,周建飛，容 安

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院骨科(柳州545001)

目的:探討膝痛寒凝方熏藥聯合肌力訓練治療陽虛寒凝型K-L分級早中期膝骨性關節(jié)炎(KOA)的臨床療效。 方法:選取120例單側KOA患者，將其隨機分為治療組和對照組各60例。治療組給予熏藥治療配合肌力訓練，對照組單純口服雙氯芬酸鈉緩釋片。觀察兩組患者治療前后的WOMAC量表評分、膝關節(jié)液白細胞介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的升降情況。 結果:治療后兩組總有效率均較高，但治療組臨床控制率更高(P<0.05)；治療后兩組的WOMAC評分均較治療前有顯著改善，但治療組的改善作用優(yōu)于對照組(P<0.05)；膝關節(jié)液IL-1β及TNF-α水平均顯著下降，但治療組的下降更為顯著，與對照組比較具有統計學差異。 結論:運用膝痛寒凝方熏藥聯合肌力訓練治療早中期KOA，具有良好效果，臨床效果滿意，不良反應少。

膝骨性關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是老年人最常見的慢性病、多發(fā)病之一，是危害中老年人身心健康的主要疾病。KOA屬于中醫(yī)“膝痹”范疇，其中“陽虛寒凝”型是最常見證型之一。我科自2013 年5 月至2015 年4 月，使用膝痛寒凝方中藥熏藥治療聯合肌力訓練治療陽虛寒凝型早中期KOA患者，并與單純口服扶他林治療進行對比研究，效果較好，現將研究結果報告如下。

材料與方法

1 一般資料 選取2013 年5 月至2015 年4 月廣西柳州市中醫(yī)院骨一科收治的120 例KOA患者，男42例，女78例；年齡50～75歲；患者K-L分級屬于Ⅰ～Ⅲ級；中醫(yī)分型屬于陽虛寒凝型?；颊唠S機分組，治療組和對照組各60例，其年齡、性別、病程及WOMAC評分等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。診斷標準:中醫(yī)診斷標準按2013年版《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]屬于“骨痹”病、癥候分型屬于陽虛寒凝型，西醫(yī)診斷標準按中華醫(yī)學會骨科分會2007年版《骨關節(jié)炎診治指南》符合膝骨性關節(jié)炎診斷，病情分級按K-L放射學診斷標準分為0～IV級。納入標準:符合本病中西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準，且K-L 分級為I～III級；年齡在50～75 歲，病程超過半年，近1周內未用同類藥物或未進行相關治療，半年以內未使用激素類制劑。排除標準:繼往有如下疾?。侯愶L濕性關節(jié)炎、系統性紅斑狼瘡、肢端肥大癥、黃褐病、化膿性關節(jié)炎、原發(fā)骨軟骨瘤、結節(jié)病、痛風及近期膝關節(jié)外傷史；合并心腦血管、肝腎及造血系統等嚴重原發(fā)疾??；胃炎、消化系統潰瘍；不能生活自理者；治療期間仍需要從事體力勞動干擾療效評價者；依從性差，不能按時用藥、不配合完成相關項目檢查及不能完成隨防者；認知及聽力障礙，對病情的變化不能準確描述者。

表1 兩組治療前一般資料比較

2 治療方法 治療組采用膝痛寒凝方熏藥治療，30 min/次，上下午各1次。膝痛寒凝方主要成份：制川烏、生草烏各10 g，干姜、桂枝、仙靈脾、威靈仙、杜仲、桑寄生、獨活、細辛、透骨草、尋骨風各30 g。制作及使用方法：取膝痛寒凝方藥，用單獨長條形布袋裝好，75%乙醇密閉浸泡1個月備用，使用時取出，微波爐加熱至約45°C，小毛巾包裹膝關節(jié)并由前方將布袋橫向放置外敷于膝關節(jié)，防水塑料布保護并保溫，治療時間30 min。肌力訓練方案：腘繩肌及股四頭肌等長收縮、直腿抬高訓練3個動作, 鍛煉時動作持續(xù)10 s/次，放松5 s后再次訓練，重復10 次為1 組練習，組間休息1 min，5 組為1 套，完成以上3個動作后結束，每天早中晚各練習一遍。對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片(國藥準字H10980297，規(guī)格：75 mg/片)，75 mg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療3周，中間無間斷。

3 觀察指標 膝關節(jié)功能評價指標：采用WOMAC膝骨關節(jié)炎指數評分表評估兩組患者關節(jié)功能恢復情況，均于初次就診當日(治療前)及最后一次就診當日(療程結束后次日)由同一高年資主治醫(yī)師完成評價。

膝關節(jié)液中IL-1β及TNF-α水平變化情況：均于第一次就診當日及最后一次就診當日由同一高年資主治醫(yī)師行患側膝關節(jié)穿刺抽取關節(jié)液5 ml送檢，由柳州市中醫(yī)院中心實驗室同一技術人員使用同一套儀器設備、采用ELISA法測定，試劑采用南京建成生物工程研究所產品。

4 療效標準 參照2002 年版《中藥新藥臨床研究指導原則》，采用癥狀、體征量表評分積分比判定療效。療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。療效指數≥95% 為臨床控制；療效指數≥ 70% 而<95%為顯效；療效指數≥30%而<70% 為有效；療效指數<30%為無效。

5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件。性別等計數資料比較用χ2檢驗；計量資料若符合正態(tài)分布及方差齊性的采用t檢驗，否則采用Wilcoxon 檢驗；以P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 治療效果比較 治療后，兩組總有效率均較高，但治療組臨床控制率明顯高對照組，差異具有統計學意義，見表2。

表2 臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P>0.05

2 WOMAC骨性關節(jié)炎指數的比較 治療后，兩組WOMAC總分及疼痛、僵硬、日?；顒与y度的評分均有所降低，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組WOMAC評分低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 WOMAC評分比較 (分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

3 治療前后IL-1β及TNF-α水平的比較 治療后兩組患者的IL-1β和TNF-α均明顯下降(P<0.05)，但治療組下降得更顯著(P<0.05)，見表4。

表4 治療前后IL-1β及TNF-α水平的比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

4 不良反應 治療期間所有患者均無明顯不良反應出現。

討 論

現大多數學者一致認為，多種細胞因子和炎癥介質參與KOA的發(fā)生、發(fā)展和預后的病理過程，細胞因子和炎癥介質在KOA發(fā)病機制中的介導作用日益受到重視，其中數IL-1β和TNF-α的研究最成熟，并認為其水平的變化可作為KOA患者療效評價的敏感血清學指標[2]。本研究結果顯示，治療后兩組患者臨床癥狀均明顯緩解，IL-1β及TNF-α亦明顯下降，印證了這一觀點。

KOA患者因疼痛、活動量減少而造成肌肉萎縮，肌力下降，進而影響膝關節(jié)功能和穩(wěn)定，而膝關節(jié)不穩(wěn)定可加速KOA進程[3]，積極正確的功能鍛煉可增強肌力、增加關節(jié)穩(wěn)定性，能有效緩解關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能，延緩KOA 的進展[4]。有報導可通過加強股四頭肌與腘繩肌的協同活動從而改善KOA 患者的關節(jié)活動，改善步行速度，且不會加重關節(jié)功能損害[5]。因此本研究參照此方案核心部分制定功能鍛煉方案，其簡單易行，患者依從性良好，臨床效果明確，可作為中早期KOA保守治療基本內容之一。

KOA歸屬于中醫(yī)學“痹癥”范疇，病位在骨在膝，為 “骨痹”、“膝痹”，屬“本虛標實”證，最早見于《內經》。后歷代醫(yī)者進一步完善其病因病機的分析總結，如《類證治裁·痹證》指出“諸痹……由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛而襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹?！闭f明痹證的發(fā)生是由正氣不足而風寒濕六淫邪氣侵襲所致。本研究選取臨床上最多見的陽虛寒凝型作為研究對象，選用經驗方藥膝痛寒凝方以治療，結果證實使用該方劑熏蒸治療陽虛寒凝型早中期KOA具有明確臨床療效。

本方由制川烏、草烏、干姜、桂枝、仙靈脾、威靈仙、杜仲、桑寄生、獨活、細辛、透骨草、尋骨風共同組成，諸藥共奏溫經散寒、除濕止痛、溫補肝腎、強筋健骨之效。本方以制川烏、草烏為君，烏頭辛、苦、熱，歸心、肝、腎、脾經，具有祛風除濕、溫經止痛的功效；干姜、桂枝為臣，干姜溫中散寒、回陽通脈，桂枝散寒解表、溫通經脈、促陽化氣，二者合用和散表里之寒，溫補中陽。杜仲、仙靈脾、威靈仙、桑寄生、獨活為佐，共奏補益肝腎、強筋骨、除風濕之效;細辛、透骨草、尋骨風為使，引入里之邪外透。諸藥相配，標本兼顧，具有溫經散寒、除濕止痛、溫補肝腎、強筋健骨之效。

中藥熏藥治療又叫“蒸汽療法”、“汽浴療法”，是中醫(yī)學治療痹證的一種重要外治法?，F代研究表明，熏蒸能加速新陳代謝，增加白細胞吞噬能力；能降低神經末梢的興奮性，促進本體覺恢復；能促進藥物滲透直達病所，延長藥效[6]。

本研究在使用膝痛寒凝方熏蒸治療KOA，一方面可持續(xù)發(fā)揮熏蒸治療的本身的優(yōu)勢，同時又能發(fā)揮膝痛寒凝方藥本身的治療作用，研究結果提示其臨床有效率較高；而同時聯合肌力訓練，治療效果得到進一步增強，臨床控制率較單純熏藥治療明顯提高。其作用機制，可能是通過促進相關細胞因子和炎癥介質如IL-1β和TNF-α等吸收，減輕膝關節(jié)無菌性炎癥反應；同時通過增加膝關節(jié)周圍肌群強度從而增加膝關節(jié)穩(wěn)定性等，進而緩解膝關節(jié)癥狀。本方案熏藥制作程序簡單，功能鍛煉方法容易學習和堅持，臨床治療療效滿意，是一個簡單易行、成本低廉、療效確切的早中期KOA治療方案，但因中醫(yī)辨證論治的特點，本研究僅局限在陽虛寒凝證型，在其他證型的是否可行甚至是否會加重病情尚未有相應研究觀察，臨床應用時應注意中醫(yī)證型的分辨以確保安全。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2012:48-49.

[2] 吳曉惠，唐流剛，王 標，等.滑液尿酸及白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α與膝骨關節(jié)炎相關性研究[J].華西醫(yī)學，2015,30(10)：1862-1865.

[3] 黃嵐峰.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療中股四頭肌等長性收縮功能練習的重要作用[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，9：5011-5012.

[4] 武 亮，李 毅，姚建鋒.應用等速肌力測試對膝骨性關節(jié)炎患者全膝關節(jié)置換術后康復的研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2013，41(11)：1507-1509.

[5] 王劍雄，周謀望，宮 萍，等，膝骨關節(jié)炎患者膝屈伸肌群等速肌力及其與功能的相關性[J].中國康復理論與實踐，2014，20(12)：1105-1108.

[6] 聶智興,王凌椿.中藥熏洗聯合西藥治療膝骨性關節(jié)炎49例[J].陜西中醫(yī),2014,35(6):700-701.

(收稿：2016-09-22)

*廣西自治區(qū)衛(wèi)計委自籌經費科研課題(Z2016054)

骨關節(jié)炎，膝/中醫(yī)藥療法 外治法 @膝痛寒凝方

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.02.023