茍艷霞，姚艷，王剛，張軍花

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院1手術(shù)室，2神經(jīng)外科，廣東廣州510515

護(hù)理園地

復(fù)合手術(shù)室內(nèi)顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合介入栓塞治療巨大蛇形動(dòng)脈瘤的手術(shù)配合

茍艷霞1，姚艷1，王剛2，張軍花1

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院1手術(shù)室，2神經(jīng)外科，廣東廣州510515

目的總結(jié)復(fù)合手術(shù)內(nèi)聯(lián)合顱內(nèi)外血管搭橋及介入方式治療巨大蛇形動(dòng)脈瘤的手術(shù)配合。方法對(duì)3例復(fù)雜動(dòng)脈瘤通過(guò)顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋及介入治療，回顧性分析總結(jié)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、復(fù)合手術(shù)室內(nèi)配合情況。結(jié)果3例手術(shù)均順利完成，效果良好，術(shù)后無(wú)感染并發(fā)癥?；颊叱鲈簳r(shí)GOS評(píng)分5分2例，4分1例。結(jié)論復(fù)合手術(shù)治療是復(fù)雜動(dòng)脈瘤的安全、有效的治療方式，但對(duì)術(shù)中護(hù)理配合要求高。術(shù)前充分的護(hù)理準(zhǔn)備、術(shù)中高效的器械配合、復(fù)合手術(shù)室內(nèi)合理的器材布局是手術(shù)成功的重要保證。

巨大動(dòng)脈瘤；復(fù)合手術(shù)；搭橋；血管內(nèi)治療；手術(shù)配合

蛇形動(dòng)脈瘤最早由Segal等［1］于1977年提出，由于特殊的臨床和病理特征，臨床治療難度大，由于缺乏瘤頸，因此無(wú)法直接夾閉治療，而介入治療難以獲得滿意效果，并且復(fù)發(fā)率高。復(fù)合手術(shù)是近年來(lái)興起的針對(duì)復(fù)雜腦血管病的新的治療方式，對(duì)于巨大蛇形動(dòng)脈瘤的治療效果確切，創(chuàng)傷?。?-3］。由于手術(shù)方式較新，目前文獻(xiàn)報(bào)道僅見于少數(shù)大型神經(jīng)外科中心［4-8］?，F(xiàn)總結(jié)南方醫(yī)院3例顱內(nèi)前循環(huán)蛇形動(dòng)脈瘤的復(fù)合手術(shù)，探討復(fù)合手術(shù)內(nèi)聯(lián)合顱內(nèi)外血管搭橋及介入方式治療巨大蛇形動(dòng)脈瘤的手術(shù)配合策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年12月～2015年10月，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院應(yīng)用復(fù)合手術(shù)治療3例前循環(huán)巨大蛇形動(dòng)脈瘤。男2例，女1例，年齡32～52歲，主因頭痛行CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)巨大蛇形動(dòng)脈瘤，入院后均行DSA造影證實(shí)診斷。

1.2 手術(shù)方式

復(fù)合手術(shù)室內(nèi)治療,全麻后，右腹股溝部常規(guī)消毒鋪單，穿刺部位局部浸潤(rùn)麻醉，以Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，留置導(dǎo)管鞘，持續(xù)加壓滴注，考慮開顱手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，不予全身肝素化。DSA造影選擇大腦中動(dòng)脈分支作為受體血管并在體表做相應(yīng)標(biāo)記，血管超聲標(biāo)記顳淺動(dòng)脈走形，結(jié)合二者位置設(shè)計(jì)開顱皮瓣及骨窗。2例先行顳淺動(dòng)脈額、頂雙支搭橋，術(shù)中行DSA造影，吻合通暢并血流代償良好后，再釋放可脫球囊閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈（2枚金球囊，分別位于頸內(nèi)動(dòng)脈入顱段及起始部），其中1例術(shù)中分離側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池后以動(dòng)脈瘤夾夾閉蛇形動(dòng)脈瘤流出道行孤立術(shù)。第3例先行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋，術(shù)中造影提示血流通暢后，再通過(guò)微導(dǎo)管釋放彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤流入道及流出道，行動(dòng)脈瘤腔內(nèi)孤立術(shù)。

1.3 手術(shù)護(hù)理對(duì)策

器械護(hù)士配合要點(diǎn)：（1）器械準(zhǔn)備，備常規(guī)神經(jīng)外科開顱手術(shù)器械包，另需準(zhǔn)備、動(dòng)脈瘤器械包、微血管吻合器械包、吻合口染色材料（無(wú)菌Marker筆、無(wú)菌龍膽紫）、罌粟堿（抗血管痙攣）、10-0顯微縫合線（顯微吻合用）、肝素鹽水（血管腔沖洗）；（2）術(shù)中配合要點(diǎn)，與常規(guī)開顱手術(shù)不同，搭橋術(shù)中需注意橋血管的保護(hù)，在術(shù)者游離供血?jiǎng)用}后可以使用罌粟堿棉片包裹、保護(hù)；開顱后剪開硬膜，選擇受體動(dòng)脈，提供臨時(shí)阻斷夾，并記錄臨時(shí)阻斷時(shí)間；受體動(dòng)脈切開后，提供美蘭及無(wú)菌Mark筆，分別對(duì)受體血管、供體血管進(jìn)行染色，獲取最佳的鏡下操作界面；提供10-0顯微縫合線，進(jìn)行顯微縫合；吻合完成后，撤除臨時(shí)阻斷夾，觀察吻合口有無(wú)漏血；有明顯吻合口出血，再臨時(shí)阻斷，進(jìn)行加縫；孤立或曠置動(dòng)脈瘤。介入操作過(guò)程注意術(shù)野的保護(hù)及器械的安全放置。

巡回護(hù)士配合要點(diǎn)：（1）開顱手術(shù)配合：術(shù)前建立合理輸液通道，需行頭部介入手術(shù)，因此一般選擇下肢進(jìn)行靜脈輸液（避免輸液管道影響介入操作）；體位護(hù)理：病人取仰臥位，協(xié)助麻醉插管。眼睛涂金霉素眼膏，保護(hù)角膜。頭稍高位，利于腦組織的靜脈血回流，從而降低顱內(nèi)壓。頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°～45°，頭頂下垂10°，利于腦葉的自然塌陷。體位擺放過(guò)程中，保護(hù)好氣管插管，以防脫出。術(shù)中阻斷受體動(dòng)脈之前，協(xié)助麻醉醫(yī)生給予血管活性藥物升高血壓，增加腦組織的血供。給藥后，要隨時(shí)注意液體是否通暢。復(fù)合手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中注意觀察患者皮膚的溫度、顏色，術(shù)前做好防護(hù)措施，可在長(zhǎng)時(shí)間受壓部位預(yù)置保護(hù)墊等，在不影響手術(shù)的前提下，2 h左右給予皮膚按摩介；（2）入手術(shù)配合：術(shù)前準(zhǔn)備介入器材：常規(guī)腦血管造影手術(shù)包，術(shù)中栓塞用介入材料；術(shù)中保證加壓輸液通道通暢，并隨時(shí)檢查灌注滴速；顱內(nèi)外血管搭橋完成后，配合手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作平臺(tái)的轉(zhuǎn)換，將手術(shù)器械臺(tái)轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域，并做好無(wú)菌保護(hù)措施；檢查室內(nèi)人員有無(wú)做好放射防護(hù)；手術(shù)醫(yī)生操作DSA機(jī)器時(shí)，時(shí)刻注意DSA機(jī)器、麻醉設(shè)備及患者間的安全距離；為手術(shù)醫(yī)生提供彈簧圈、球囊、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲等介入材料,復(fù)合手術(shù)室布局如圖1。

圖1 復(fù)合手術(shù)室結(jié)構(gòu)A:手術(shù)顯微鏡、西門子DSA造影機(jī)、手術(shù)平臺(tái);B:術(shù)者及影像系統(tǒng),實(shí)時(shí)觀看造影片;C:術(shù)中顯微鏡及DSA機(jī)器相對(duì)位置.

2 結(jié)果

3例手術(shù)均順利完成，效果良好，術(shù)后均無(wú)感染并發(fā)癥，無(wú)術(shù)區(qū)出血等?；颊叱鲈簳r(shí)GOS評(píng)分5分2例，4分1例。對(duì)手術(shù)策略熟悉，術(shù)前特殊物品準(zhǔn)備正確、充分，術(shù)中配合熟練，合理設(shè)立復(fù)合手術(shù)室內(nèi)的機(jī)器、器械臺(tái)布局，可以為患者提供滿意的術(shù)中護(hù)理效果。典型病例如圖2。

圖2 典型病例男性,53歲.A：MRI左側(cè)側(cè)裂池內(nèi)占位;B：造影提示蛇形動(dòng)脈瘤;C：灌注CT提示動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端缺血;D：根據(jù)術(shù)中造影，避開腦膜中動(dòng)脈,準(zhǔn)確定位受體血管、供體血管,合理設(shè)計(jì)皮瓣;E：STA-MCA搭橋;F：術(shù)中造影提示吻合通暢；G：彈簧圈栓塞,蛇形動(dòng)脈腔內(nèi)孤立術(shù);H：術(shù)后2 d復(fù)查MRI,左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)未見新發(fā)梗塞;I：術(shù)后1周復(fù)查灌注CT,提示原缺血區(qū)灌注明顯改善i;J：6個(gè)月隨訪，橋血管通暢,動(dòng)脈瘤未見顯影.

3 討論

蛇形動(dòng)脈瘤是一種特殊類型的動(dòng)脈瘤[9-10]，常因瘤體增大、缺血癥狀加重而導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能損傷，但手術(shù)難度高，圍手術(shù)期死殘率可高達(dá)30％～35％。搭橋后閉塞載瘤動(dòng)脈是有效的治療方式，但近端載瘤動(dòng)脈的處理存在難度，無(wú)論一期治療或者分期處理，均有較大的手術(shù)創(chuàng)傷［11-13］。應(yīng)用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋聯(lián)合血管內(nèi)動(dòng)脈瘤曠置或孤立術(shù)治療3例前循環(huán)巨大蛇形動(dòng)脈瘤，治療效果良好，可作為有效治療方式之一。

復(fù)合手術(shù)室是近年來(lái)興起的手術(shù)單元，是大型醫(yī)學(xué)中心的重要標(biāo)志之一［7-8,14-15］。復(fù)合手術(shù)將實(shí)時(shí)的影像評(píng)估及腔內(nèi)、外聯(lián)合操作充分融合，使腦血管病醫(yī)生充分發(fā)揮外科手術(shù)及介入的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，合二為一，實(shí)現(xiàn)血管疾病的精確診斷、治療，臨床效果顯著，是目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要體現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外已有少量文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)合手術(shù)在顱內(nèi)復(fù)雜血管疾病中的應(yīng)用，多為從手術(shù)角度出發(fā)，介紹適應(yīng)癥、手術(shù)過(guò)程及理念等，很少有文獻(xiàn)論述手術(shù)護(hù)理相關(guān)配合。隨著復(fù)合手術(shù)的逐漸推廣，越來(lái)越多的中心會(huì)設(shè)立復(fù)合手術(shù)室，不僅對(duì)設(shè)備、醫(yī)生等高要求，作為手術(shù)重要組成部分的手術(shù)護(hù)士，也需要掌握復(fù)合手術(shù)相關(guān)理念，熟悉與手術(shù)醫(yī)生配合等，因此有必要總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。本研究分析認(rèn)為復(fù)合手術(shù)也對(duì)手術(shù)護(hù)士配合的高要求，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）觀念的改變：動(dòng)脈瘤的治療不再單純是夾閉、包裹等處理，而是應(yīng)用多種模式進(jìn)行聯(lián)合治療。復(fù)合手術(shù)包括開顱手術(shù)及后續(xù)的DSA造影及血管內(nèi)介入治療兩部分，對(duì)手術(shù)過(guò)程的完整理解是術(shù)中能熟練配合的前提，也是術(shù)前正確準(zhǔn)備器械、器材必須了解的內(nèi)容；（2）更強(qiáng)的無(wú)菌操作要求：復(fù)合手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作過(guò)程復(fù)雜，涉及多次器械臺(tái)、設(shè)備、機(jī)器的換位等，因此術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)更高，需要術(shù)中更嚴(yán)格的無(wú)菌觀念及操作，做好防護(hù)的同時(shí)，術(shù)中抗生素的追加需及時(shí)、規(guī)范；（3）合理布局，優(yōu)化手術(shù)流程：在有效的空間，合理布局DSA機(jī)器、麻醉設(shè)備、手術(shù)顯微鏡及器械臺(tái)，避免污染的前提下，不增加換位過(guò)程中的復(fù)雜性。一般將麻醉設(shè)備和器械臺(tái)置于患者兩側(cè)，而DSA機(jī)器、手術(shù)顯微鏡可置于頭部偏左方、偏右方，最大程度的利用復(fù)合手術(shù)室內(nèi)的空間。

綜上所述，復(fù)合手術(shù)治療是巨大蛇形動(dòng)脈瘤的安全、有效的治療方式，但對(duì)術(shù)中護(hù)理配合要求高。術(shù)前充分的護(hù)理準(zhǔn)備、術(shù)中高效的器械配合、復(fù)合手術(shù)室內(nèi)合理的器材布局是手術(shù)成功的重要保證。

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2016-11-08

茍艷霞,E-mail:ang2wg@126.com

張軍花，E-mail:ang2wg@126.com