張重捷 鄒奇 陳杰 王勇 李春生

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析

張重捷 鄒奇 陳杰 王勇 李春生

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊切除膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人的安全性和可行性。 方法 選取我院2012年6月至2014年6月>70歲老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人24例作為觀察組，行腹腔鏡膽囊切除膽總管切開(kāi)取石術(shù)。收集同期開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石病人26例作為對(duì)照組。分析比較2組病人的臨床療效。 結(jié)果 2組病人的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組較對(duì)照組術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛程度輕，術(shù)后通氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可明顯減輕術(shù)后疼痛程度，縮短住院時(shí)間，是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法。

膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石； 腹腔鏡； 膽道鏡； 老年人

膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,10%～15%的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[1],隨著我國(guó)人民生活水平的提高,人口老齡化以及飲食習(xí)慣改變等,老年病人逐年增加。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大,尤其是老年病人,術(shù)前并存疾病多,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,圍手術(shù)期并發(fā)癥多,術(shù)后恢復(fù)欠佳。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,腹腔鏡下膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)+LC對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病人是否有優(yōu)勢(shì),尤其是老年病人,臨床上還有爭(zhēng)議。2012年6月至2014年6月我院對(duì)老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取50例老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人為研究對(duì)象,24例行LCBDE+LC的病人為觀察組,其中男11例,女13例,年齡68～88歲,平均(78.4±5.6)歲,26例行開(kāi)腹膽道探查術(shù)(common bile duct exploration,CBDE)+膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy,OC)的病人為對(duì)照組,其中男11例,女15例,年齡68～86歲,平均(77.1±6.2)歲,均有反復(fù)右上腹痛、發(fā)熱、黃疸等病史,實(shí)驗(yàn)室檢查示總膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等有不同程度的升高,結(jié)合B超、CT或磁共振成像膽胰管造影(MRCP)檢查等確診。術(shù)前均無(wú)上腹部手術(shù)史,無(wú)肝硬化門脈高壓、肝內(nèi)外膽管狹窄等。觀察組病人合并糖尿病10例,高血壓17例,冠心病6例,對(duì)照組合并糖尿病11例,高血壓19例,慢性阻塞性肺疾病5例。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組病人基本資料的比較

1.2 治療方式 2組病人均采用全麻,對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療,選擇右肋緣下切口約8～14 cm,首先常規(guī)切除膽囊,然后行膽總管探查,取石鉗取石,取石困難者經(jīng)膽道鏡取石網(wǎng)籃取石或膽道碎石儀碎石后取出,膽道鏡確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后,置入“T”管引流,并常規(guī)于小網(wǎng)膜孔處放置橡皮引流管引流。

觀察組采用完全腹腔鏡手術(shù),穿刺點(diǎn)采用與LC相同的四孔法,建立氣腹,氣壓大小為9～11 mmHg,常規(guī)切除膽囊或保留備牽引使用,顯露膽總管,確認(rèn)無(wú)誤后用切開(kāi)刀切開(kāi)膽總管前壁,局部低能量電凝止血,吸引器前端接軟質(zhì)橡皮管,置入膽總管中沖洗,也可直接修剪一段輸液管,引入腹腔插入膽總管,接注射器直接沖洗,若沖出結(jié)石,取出,然后置入膽道鏡探查,向上觀察至肝內(nèi)膽管,向下至十二指腸乳頭,若發(fā)現(xiàn)結(jié)石,用取石網(wǎng)籃套出,結(jié)石取凈后沖洗膽道并放置“T”管固定,縫合膽總管,于右肋緣鎖骨中線戳孔引出體外,小網(wǎng)膜孔處留置腹腔引流管引出體外,完成手術(shù)。

術(shù)后所有病人均預(yù)防性抗感染治療,給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持,足夠能量及液體補(bǔ)充,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛止吐。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)病人血糖、血壓及心肺功能。所有病人T管妥善固定,防止意外滑脫,于術(shù)后11～14 d行T管造影,若未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘余,術(shù)后2月拔出T管,若發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘余,行膽道鏡經(jīng)T管竇道取石。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)觀察2組病人的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等并進(jìn)行比較。術(shù)后72 h后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[2]評(píng)估病人術(shù)后疼痛的程度:無(wú)痛為0分,輕度疼痛為1～3分,中度疼痛為4～6分,重度疼痛為7～10分。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)情況比較 2組病人均治愈出院。觀察組中有1例病人因結(jié)石嵌頓、取石困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,后成功取出結(jié)石,LCBDE手術(shù)成功率為95.8%,OCBDE組均取石成功,成功率為100%。2組病人手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛程度及住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組無(wú)術(shù)后出血、無(wú)切口感染,術(shù)后膽漏3例,見(jiàn)病人腹腔引流袋內(nèi)引流少量膽汁樣液體,100～200 ml/d,3 d后引流量減少;對(duì)照組術(shù)后出血2例,膽漏1例,切口感染1例,出現(xiàn)肺部感染3例,通過(guò)鎮(zhèn)痛,鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰,霧化吸入等方式來(lái)控制感染。針對(duì)術(shù)后出血及膽漏病人,相應(yīng)延長(zhǎng)了腹腔引流管的拔管時(shí)間。所有病人術(shù)后11～14 d行T管造影,均未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘余。2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(12.5%比26.9%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組病人治療情況的比較

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展,微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石取得了很大進(jìn)展,主要有2種手術(shù)方式:一是一步法,即LC+LCBDE,一次性解決膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石這2個(gè)問(wèn)題,二是兩步法:即內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)取石前后聯(lián)合LC(ERCP/EST+LC)[3]。許多研究已經(jīng)顯示,2種術(shù)式均具有術(shù)后康復(fù)快、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但ERCP聯(lián)合LC,需2次操作并有可能破壞Oddi括約肌功能,且治療費(fèi)用高昂,ERCP與LC孰先孰后也存有爭(zhēng)議[4],國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道ERCP成功率約為80%[5],一旦失敗,使醫(yī)生處于兩難的境地。而LCBDE避免了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷大、出血多、住院時(shí)間長(zhǎng)的弊端[6]。潘步建等[7]認(rèn)為,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的清除率高達(dá)97.2%,與乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)取得了相似的良好效果,同時(shí)保證了括約肌的功能完整,大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。陳建立等[8]報(bào)道腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組,是臨床微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總結(jié)石的有效方法,但對(duì)老年病人,這一術(shù)式是否值得臨床推廣,值得進(jìn)一步探討。本組資料顯示,2組老年病人手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后病人的疼痛程度,術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組,與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

我們認(rèn)為,臨床應(yīng)注意腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇,掌握術(shù)中操作技巧,避免并發(fā)癥的發(fā)生。LCBDE適應(yīng)證為: 膽總管直徑≥1.0 cm,結(jié)石均局限于肝外膽管且膽管無(wú)狹窄; 無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證; 對(duì)合并急性感染者應(yīng)在控制感染后方能手術(shù)治療。

老年人并存疾病多,行LCBDE術(shù)前必須嚴(yán)格選擇合適病例并進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備。(1)術(shù)前重視心肺功能及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)合并癥的治療。如術(shù)前肺功能評(píng)估為肺通氣功能中、重度損害伴彌散功能中度以上障礙,應(yīng)視為L(zhǎng)CBDE 氣腹相對(duì)禁忌,不宜行LCBDE[9]。(2)有上腹部手術(shù)病史的病人,LC+LCBDE 手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng),增加了病人圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[10]。(3)合并癥的處理。糖尿病病人,術(shù)前血糖調(diào)整至約8 mmol/L[11]。高血壓病人口服藥物,血壓控制在(140～150)/(90～100) mmHg。慢性阻塞性肺疾病病人,術(shù)前嚴(yán)格禁煙及預(yù)防性應(yīng)用抗生素。(4)對(duì)于消瘦、體質(zhì)較差的病人給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持。

掌握手術(shù)操作技巧: 嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)及手術(shù)技巧是腹腔鏡手術(shù)成功的保障,由于完全在腹腔鏡下完成膽囊切除、膽總管探查,手術(shù)除常規(guī)操作外,還需要完成切開(kāi)、取石、膽道鏡探查、縫合打結(jié)等操作,相對(duì)其他腔鏡手術(shù)繁雜,手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng),故掌握操作技巧非常重要?？偨Y(jié)本組手術(shù)操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)老年病人常常合并有心肺功能不全,因其氣體彌散能力差,氣腹壓力過(guò)高,CO2潴留可能會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥及術(shù)后呼吸衰竭等[12-13]。因此建立氣腹時(shí)應(yīng)選擇合適的氣腹壓力,本組病人我們選擇壓力大小為9～11 mmHg。(2)膽總管切口位置宜在膽總管十二指腸上段前壁,切開(kāi)長(zhǎng)度以1.0 cm為宜,利于膽道鏡上下方向取石,膽總管切開(kāi)取石后,置T管前,可先在切口兩端各縫一針,T管短臂置入膽總管的順序先上后下,術(shù)中縫合時(shí)進(jìn)針距離切口邊緣應(yīng)適中,針間距適當(dāng)?shù)囊盐蘸?。尹思能等[14]認(rèn)為縫合時(shí)邊距如控制在1.5 mm,那么膽管周徑總損失≤3 mm,直徑損失≤1 mm,即使不安放支撐管,也不易造成膽管狹窄。(3)術(shù)中改變體位應(yīng)緩慢,操作時(shí)應(yīng)首先夾閉膽囊管,防止結(jié)石術(shù)中進(jìn)入膽總管引起結(jié)石殘留。先行膽總管取石再切除膽囊,便于膽總管縫合時(shí)牽拉暴露[15]。(4)術(shù)中操作要輕柔,切忌用鏡頭推抵結(jié)石,以免人為造成結(jié)石嵌頓,增加取石難度。在腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)中,雖然結(jié)石已經(jīng)完全取盡,但是還要進(jìn)行纖維膽道鏡探查。

總之,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,具有康復(fù)快、創(chuàng)傷小、安全可行等特點(diǎn),值得在老年病人中推廣使用。

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Clinical analysis in treatment of senile patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis by laparoscopy combined with choledochoscopy

ZHANGChong-jie,ZHOUQi,CHENJie,WANGYong,LIChun-sheng.

DepartmentsofHepatobiliarySurgery,ShanghaiPudongHospitalAffiliatedFudanUniversity,Shanghai201399,China

Objective To discuss the safety and feasibility of laparoscopic cholecystectomy (LC)combined with laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)in treatment for concomitant cholecystolithiasis and choledocholithiasis in elderly patients． Methods Twenty-four cases with cholelithiasis and choledocholithiasis over age of 70 years in our hospital from June 2012 to June 2014 were chosen as observation group who underwent LC and LCBDE. Twenty-six cases with cholelithiasis and choledocholithiasis who performed open cholecystectomy(OC) and common bile duct exploration (CBDE)were collected as the control group in the same period. Clinical effects were analysed and compared between the two groups. Results There were no statistical significances in the success rate of operation and procedure time between two groups (P>0.05). Compared to control group, the amount of bleeding of patients was less，the incidence of postoperative complications and postoperative pain degrees was lower, the postoperative exhaust time and hospital stay were shorter in observation group (P<0.05). Conclusions Laparoscopic combined with choledochoscope is a safe and effective minimally invasive treatment, which can obviously shorten the hospital stay, and reduce the degree of pain.

cholecystolithiasis; choledocholithiasis; laparoscopic; choledochoscope; aged

201399上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬上海市浦東醫(yī)院肝膽外科

李春生，Email:chunshenglish@126.com

R 657.42

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.019

2016-01-26)