王芳 任漢強(qiáng) 沈曉波

羥氯喹聯(lián)合甲氨蝶呤治療老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效

王芳 任漢強(qiáng) 沈曉波

目的 探討羥氯喹聯(lián)合甲氨蝶呤治療老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及其對(duì)血尿酸(serum uric acid, SUA)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)的影響。 方法 選擇2014年8月至2015年10月在我院收治的80例老年原發(fā)性慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎病人,隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。對(duì)照組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予甲氨蝶呤,試驗(yàn)組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用羥氯喹和甲氨蝶呤,治療12月。觀察并比較2組病人臨床療效、急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作情況、各生化指標(biāo)改善情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后,試驗(yàn)組病人的總有效率為87.50%,明顯高于對(duì)照組病人的62.50%(χ2=6.67,P=0.010)。治療后,2組病人發(fā)作次數(shù)均明顯低于治療前(P<0.05),同時(shí)試驗(yàn)組病人發(fā)作次數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后,2組病人SUA、CRP及ESR水平均明顯低于治療前(P<0.05),同時(shí)試驗(yàn)組各指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。2組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 羥氯喹聯(lián)合甲氨蝶呤治療老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著,能夠明顯減少急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù),且不良反應(yīng)輕,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

羥氯喹; 甲氨蝶呤; 老年人; 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎; 療效

痛風(fēng)是由嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎,其臨床特征主要為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作和高尿酸血癥[1]。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和社會(huì)老齡化的趨勢(shì),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年增高,尤其在老年病人中具有較高的發(fā)病率[2]。老年痛風(fēng)病人常為原發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,具有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、高尿酸血癥持續(xù)維持在較高水平難以降低及有痛風(fēng)石形成的特點(diǎn),常會(huì)影響病人腎臟功能,導(dǎo)致高血壓、高血脂、糖尿病等并發(fā)癥的出現(xiàn),嚴(yán)重影響病人的日常生活和身體健康,甚至危及生命[3-4]。甲氨蝶呤是一種二氫葉酸還原酶抑制劑,能夠抑制細(xì)胞內(nèi)葉酸的合成,影響細(xì)胞增殖,從而發(fā)揮抗炎抗感染的作用,常用于痛風(fēng)的臨床治療[5]。羥氯喹是一種抗瘧藥,屬于4-氨基喹諾酮類,能夠明顯改善病人血糖、血尿酸及血脂水平[6]。本研究探討羥氯喹聯(lián)合甲氨蝶呤治療老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及其對(duì)血尿酸(SUA)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月到2015年10月在我院收治的老年原發(fā)性慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎病人80例,其中男42例,女38例;年齡60～75歲,平均(67.18±6.27)歲;病程7～16年,平均(11.59±3.66)年。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 年齡≥60歲;(2) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎符合2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(3) 原發(fā)性慢性痛風(fēng)符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(4) 收治前1年內(nèi)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù)≥4次。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 繼發(fā)于腫瘤化療、血液病等的痛風(fēng)病人。(2) 心、肝、腎功能不全者;(3) 精神異常者;(4)不配合治療者。

將80例病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各40例。試驗(yàn)組中男23例,女17例;年齡61～73歲,平均(66.85±6.04)歲;病程7～15年,平均(10.63±2.95)年。對(duì)照組中男19例,女21例;年齡60～75歲,平均(67.24±5.38)歲;病程8～16年,平均(11.69±3.14)年。2組病人性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有病人均知情同意,自愿加入本研究,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有病人均于收治后接受常規(guī)治療,包括:給予低熱能和低嘌呤飲食;禁止飲酒,并叮囑每日飲水量應(yīng)>2000 ml;腎功能輕度損傷者,給予低蛋白飲食,使用腎素-血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑以穩(wěn)定腎小球內(nèi)高壓;給予碳酸氫鈉片(湖南漢森制藥股份有限公司,批號(hào):20140612,規(guī)格:0.5g/片)以堿化尿液,2片/次,3次/d;對(duì)于24 h尿酸排泄量<3.54 mmol/L的病人,給予苯溴馬隆片(宜昌長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司,批號(hào):20140501,規(guī)格:50 mg/片)以促進(jìn)尿酸排泄,50～100 mg/次,1次/d;對(duì)于24 h尿酸排泄量≥3.54 mmol/L且有輕度腎功能損傷病人,給予別嘌醇片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司,批號(hào):20140312,規(guī)格:0.1 g/片)以抑制尿酸生成,0.1～0.2 g/次,3次/d;對(duì)于24 h尿酸排泄量>535 μmol/L且有形成痛風(fēng)石的病人,給予以上2種降尿酸藥物,使用劑量同上。

對(duì)照組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,給予甲氨蝶呤片(上海信誼萬(wàn)象藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):20140613,規(guī)格:2.5 mg/片)治療,5～10 mg/次,1次/d,1～2次/周;試驗(yàn)組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,給予甲氨蝶呤片(用法同對(duì)照組)聯(lián)合硫酸羥氯喹片治療。硫酸羥氯喹片(法國(guó)Sanofi-synthelabo制藥公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20140128,規(guī)格:0.2 g/片)用法:0.2 g/次,1次/d。2組病人均接受治療12月。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組病人治療期間急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況,并于治療前后檢測(cè)病人SUA、CRP及ESR水平。比較2組病人的臨床療效、治療期間急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率及SUA、CRP、ESR水平。

1.4 療效評(píng)價(jià)[9]臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):治愈:病人SUA水平恢復(fù)正常,關(guān)節(jié)腫脹、疼痛感消失,痛風(fēng)結(jié)消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常;顯效:病人SUA水平有大幅度下降,關(guān)節(jié)腫脹、疼痛感基本消失,痛風(fēng)結(jié)基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常;有效:病人SUA水平有所下降,關(guān)節(jié)腫脹、疼痛感及痛風(fēng)結(jié)有所消失但不明顯,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有所改善;無(wú)效:病人SUA水平無(wú)下降甚至加重,關(guān)節(jié)腫脹、疼痛感及痛風(fēng)結(jié)無(wú)改善甚至加重?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組病人臨床療效比較 治療后,試驗(yàn)組病人的總有效率為87.50%,明顯高于對(duì)照組病人的62.50%(χ2=6.67,P=0.010)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人臨床療效比較 (n, n=40)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2 2組病人急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作情況比較 治療前,2組病人發(fā)作次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組病人發(fā)作次數(shù)均明顯低于治療前(P<0.05),試驗(yàn)組降低更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別治療前治療后試驗(yàn)組8.04±1.791.57±0.90*對(duì)照組8.01±1.844.69±1.14t0.07413.586P0.9410.000

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

2.3 2組病人治療前后SUA、CRP及ESR的變化比較 治療前,2組病人SUA、CRP及ESR水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組病人SUA、CRP及ESR水平均明顯低于治療前(P<0.05),同時(shí)試驗(yàn)組各指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組病人治療前后SUA、CRP及ESR的變化比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05

2.4 2組病人治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間,對(duì)照組病人出現(xiàn)肝功能異常4例,乏力、嘔吐或腹瀉7例,不良反應(yīng)發(fā)生率為27.50%;試驗(yàn)組病人無(wú)肝功能異常出現(xiàn),發(fā)生乏力、嘔吐或腹瀉者8例,不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%。2組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.62,P=0.431)。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療包括低嘌呤飲食、控制每日攝食量、應(yīng)用降尿酸藥物及堿化尿液等措施,但老年病人由于其病情受到年齡、體質(zhì)、腎功能情況及飲食結(jié)構(gòu)等多種因素的影響,還應(yīng)注意腎臟功能的保護(hù),盡量避免使用對(duì)腎臟有損傷的藥物。因此選擇安全有效的藥物,對(duì)于老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病人具有重要的臨床意義。甲氨蝶呤能夠抑制細(xì)胞內(nèi)葉酸的合成,影響細(xì)胞增殖,從而發(fā)揮抗炎抗感染的作用。羥氯喹是一種抗瘧藥,其能夠特異性抑制溶酶體的釋放,影響吞噬細(xì)胞的吞噬和趨化功能,還能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫,從而具有抗炎抗風(fēng)濕的作用[10]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,試驗(yàn)組病人的總有效率為87.50%,明顯高于對(duì)照組病人的62.50%(P=0.010),試驗(yàn)組病人發(fā)作次數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示羥氯喹聯(lián)合甲氨蝶呤治療老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效優(yōu)于單獨(dú)使用甲氨蝶呤。這可能是由于羥氯喹通過(guò)抑制吞噬細(xì)胞功能、白細(xì)胞趨化功能、減少前列腺素的合成發(fā)揮了抗炎的作用,聯(lián)合甲氨蝶呤治療老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用甲氨蝶呤[11]。另外羥氯喹還能夠抑制單胺氧化酶和膽堿酯酶的活性,抑制淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖,減少炎癥部位炎癥因子的滲出,減輕關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀,以防止關(guān)節(jié)痙攣。甲氨蝶呤可在關(guān)節(jié)和滑膜部位發(fā)揮消腫止痛的作用,使關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加,獲得較好的臨床療效[12]。本研究結(jié)果顯示,治療后,2組病人SUA、CRP及ESR水平均明顯低于治療前(P<0.05),同時(shí)試驗(yàn)組各指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示羥氯喹聯(lián)合甲氨蝶呤能夠明顯降低老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病人SUA水平,改善炎癥指標(biāo)。有文獻(xiàn)報(bào)道,羥氯喹能夠升高細(xì)胞質(zhì)中pH值,以促進(jìn)尿酸鹽結(jié)晶的排出,從而降低病人SUA水平[11]。CRP是血清中一種機(jī)體炎癥或組織損傷的標(biāo)志物,屬急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)在血清中具有較高的水平。羥氯喹和甲氨蝶呤均具有較好的抗炎作用,兩者聯(lián)合應(yīng)用,能夠明顯降低病人血清中CRP水平。老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病人在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,有大量毒性物質(zhì)釋放進(jìn)入血液,同時(shí)由于老年人往往伴發(fā)有冠心病、高血脂等心血管疾病,常導(dǎo)致ESR水平有不同程度的升高,羥氯喹聯(lián)合甲氨蝶呤可能抑制毒性物質(zhì)釋放進(jìn)入血液,從而導(dǎo)致ESR水平下降[14]。另外本研究結(jié)果顯示,2組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示羥氯喹聯(lián)合甲氨蝶呤治療老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病人過(guò)程中,不良反應(yīng)發(fā)生率較低,具有較好的安全性。

綜上所述,羥氯喹聯(lián)合甲氨蝶呤治療老年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著,能夠明顯減少急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù),且不良反應(yīng)輕,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Efficacy of hydroxychloroqine combined with methotrexate for the treatment of gouty arthritis in the elderly

WANGFang,RENHan-qiang,SHENXiao-bo.

DepartmentofEndocrinology,AffiliatedHospitalofJianghanUniversity,Wuhan430015,China

Objective To study the clinical efficacy and effect on serum uric acid(SUA), C-reactive protein(CRP) and erythrocyte sedimentation rate(ESR) of hydroxychloroqine combined with methotrexate in the treatment of elderly gouty arthritis. Methods A total of 80 elderly patients with gouty arthritis admitted in our hospital from August 2014 to October 2015 were enrolled in this study. The subjects were divided into control group (n=40) and treatment group (n=40) randomly. The patients in control group were treated with methotrexate on the basis of conventional treatment. The patients in treatment group were treated with hydroxychloroqine and methotrexate on the basis of conventional treatment. Two groups were treated for twelve months. The clinical efficacy, attack situation of acute arthritis, biochemical indicators and incidence of adverse reactions during treatment of the two groups were compared. Results After treatment, the total effective rate of treatment group was 87.50%, which was significantly higher than that of 62.50% in the control group (χ2=6.67,P=0.010). The attack frequency of the two groups after treatment was significantly lower than that before treatment (P<0.05), and especially lower in treatment group(P<0.05). After treatment, the levels of SUA, CRP, and ESR of the two groups were significantly lower than those before treatment (P<0.05), especially in treatment group (P<0.05). The incidence rate of adverse reactions of the two groups during the treatment showed no significant difference (P>0.05). Conclusions Combination of hydroxychloroqine and methotrexate can significantly decrease the freguency of acute onset of osteoarthritis in the treatment of elderly gouty arthritis, with less adverse reactions.

hydroxychloroqine; methotrexate; aged; gouty arthritis; efficacy

430015湖北省武漢市,江漢大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

R 589.7

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.014

2016-02-25)