謝輝蘭 曾令清 顧連兵 鮑紅光

老年癌癥疼痛治療的研究進(jìn)展

謝輝蘭 曾令清 顧連兵 鮑紅光

鮑紅光 教授

隨著全球人口老齡化,老年癌癥病人的比例相應(yīng)增加,約60%的癌癥病人年齡≥65歲,在這些老年癌癥病人中中晚期的疼痛尤為多見,而其中≥30%的老年癌癥病人疼痛未能得到有效治療,這是非常重要的社會醫(yī)療問題[1-2]。如何處理老年癌癥病人腫瘤本身引起的疼痛及癌癥相關(guān)疼痛越來越值得我們關(guān)注。本文現(xiàn)就老年癌癥病人疼痛病因、病理生理改變、治療方法進(jìn)行綜述。

1 老年癌癥病人疼痛的病因

癌癥疼痛的產(chǎn)生是多因素的,可以通過腫瘤本身或腫瘤浸潤的局部組織或釋放炎性介質(zhì)導(dǎo)致,也可在進(jìn)行化學(xué)療法或放射性療法等治療方法中產(chǎn)生。癌癥疼痛大致可分為3類:實(shí)體腫瘤導(dǎo)致的軀體痛、內(nèi)臟性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛。腫瘤導(dǎo)致的軀體痛和內(nèi)臟性疼痛主要通過腫瘤局部浸潤傷害感受器或釋放炎性介質(zhì)激活傷害感受器產(chǎn)生。其中軀體痛的產(chǎn)生在腫瘤部位,而內(nèi)臟性疼痛定位不準(zhǔn)確。神經(jīng)病理性疼痛則主要通過損傷外周和(或)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生,具有刺激消除后仍可持續(xù)存在的特點(diǎn)。在老年癌癥病人,非癌癥所產(chǎn)生的疼痛也可能出現(xiàn),例如:骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎等。對老年癌癥病人相關(guān)的疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確的評估有助于制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

2 老年病人病理生理改變

當(dāng)評估和治療老年癌癥疼痛時(shí),必須了解老年病人的病理生理改變。首先,老年病人的心臟指數(shù)、最大呼吸容積的減退,限制了老年病人治療方法的選擇及對治療的耐受性;腎小球?yàn)V過率的減退影響了藥物藥代動力學(xué),降低了藥物的有效性;老年病人疼痛感受器及阿片受體的數(shù)量逐漸減少,使疼痛感受域升高,阿片類藥物的有效性降低[3]。老年病人的認(rèn)知功能障礙及炎性介質(zhì)、內(nèi)分泌的改變對老年癌癥病人疼痛的臨床評估及治療有效性也具有一定的影響。

3 老年癌癥疼痛的治療

老年癌癥疼痛的治療方法目前有很多,主要有西醫(yī)治療、中醫(yī)治療、心理干預(yù)等多種治療方法。老年癌癥疼痛病人因其特殊的病理生理情況,應(yīng)根據(jù)個體化情況合理選擇治療方法。

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 手術(shù)治療:目前手術(shù)仍是解決或緩解癌癥疼痛的主要方法,雖然老年癌癥病人隨著年齡的增長,對手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的耐受力越來越差,但是老年癌癥病人仍愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)行根治性手術(shù)或姑息性手術(shù)治療，切除腫瘤減輕疼痛,提高生存質(zhì)量。

3.1.2 化學(xué)療法:治療腫瘤本身是處理腫瘤相關(guān)疼痛的根本。研究報(bào)道表明,年齡并不是臨床治療中的決定性因素,全身性化學(xué)治療能有效地應(yīng)用于老年病人[4]。且多項(xiàng)前瞻性和回顧性的研究表明化學(xué)療法能顯著提高老年癌癥病人的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。Kim等[5]通過178例>65歲的老年結(jié)腸癌病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，使用單一藥物輔助化學(xué)療法能延長老年結(jié)腸癌的生存期及改善生活質(zhì)量,減少不良反應(yīng)。盡管隨著年齡的增長,老年腫瘤病人化療耐受力下降,但合理選擇化療藥物和化療方案能緩解老年癌癥病人的相關(guān)疼痛。越來越多的新的生物療法或不良反應(yīng)少的口服試劑可安全用于老年癌癥病人的全身性化學(xué)治療中。

3.1.3 放射療法:放射療法也是治療腫瘤及其腫瘤相關(guān)疼痛的有效方法。在對80歲左右老年非小細(xì)胞肺癌病人中發(fā)現(xiàn),輔助放射療法的有效性和在正常青年組病人中相似，且放射性療法能緩解80%老年病人的胸痛[6]。同時(shí)也有研究表明,單一的或多樣放射性療法對于骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的疼痛非常有效,能緩解60%左右老年病人的骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛[7]。目前對放射性療法不良反應(yīng)與年齡的相關(guān)性并無統(tǒng)一定論,但當(dāng)老年癌癥病人合并有認(rèn)知障礙、骨性關(guān)節(jié)炎、帕金森病史時(shí)，應(yīng)根據(jù)老年病人具體情況制定放療方案,進(jìn)而提高有效性,減少不良反應(yīng)。

3.1.4 二膦酸鹽療法:二磷酸鹽是焦磷酸類似物,具有很強(qiáng)的抗骨質(zhì)吸收活性,臨床上用于治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移所引起的并發(fā)癥。Addeo等[8]通過對86例平均年齡>75歲的腫瘤骨轉(zhuǎn)移老年病人進(jìn)行研究表明，給予唑來膦酸3次治療后視覺模擬評分法(VAS)評分為(5.4±0.3)分,相對于治療前(6.8±0.24)分明顯減低,明顯緩解病人疼痛,提高生活質(zhì)量。二膦酸鹽的使用伴隨著急性炎癥反應(yīng)、腎臟毒性等不良反應(yīng),而老年病人的肝腎功能隨著年齡的增長逐漸減退,故在使用二膦酸鹽時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測老年病人的腎臟功能。

3.1.5 三階梯藥物治療:藥物治療是控制慢性癌癥疼痛的主要方法。目前癌痛的治療主要遵循WHO原則,實(shí)行三階梯治療方案。三階梯治療藥物都可用于老年癌癥疼痛病人,但選擇藥物及劑量時(shí),應(yīng)結(jié)合病人病理生理改變合理用藥。根據(jù)2009年老年醫(yī)學(xué)會對老年病人持續(xù)性疼痛藥物指南建議指出,對于年齡≥75歲的老年病人,應(yīng)謹(jǐn)慎使用非選擇性非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和選擇性環(huán)氧化酶(COX-2)抑制劑,這兩類藥物隨著老年病人年齡的增加,心血管不良反應(yīng)、胃部不適感相應(yīng)增加。伴有中至重度疼痛、疼痛相關(guān)功能障礙或生活質(zhì)量下降的所有老年癌癥病人,都應(yīng)盡早考慮使用阿片類藥物[9]。目前,阿片類藥物中的芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮等藥物都能安全有效地用于老年癌癥病人[10-11]。

3.1.6 輔助藥物療法:輔助藥物與阿片類藥物聯(lián)合,能夠在減少阿片類藥物用量同時(shí)協(xié)同鎮(zhèn)痛,減輕不良反應(yīng)。尤其是加巴噴丁、普瑞巴林等抗驚厥藥和新型的抗抑郁藥例如文拉法辛、度洛西汀,皮質(zhì)類固醇激素、地若單抗、咖啡因等藥物的臨床應(yīng)用,不僅能減輕老年癌癥疼痛,還能改善情緒、提高生活質(zhì)量,是老年癌癥病人難治性疼痛藥物治療的新思路[12-15]。

3.1.7 微創(chuàng)介入治療:在積極治療原發(fā)病后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物及其他輔助方法,80%左右的癌癥病人疼痛能得到滿意的緩解,但仍有20%的癌癥病人,在癌癥晚期出現(xiàn)頑固性疼痛,鎮(zhèn)痛滿意度差[16]。微創(chuàng)介入治療是通過阻滯或毀損疼痛相關(guān)神經(jīng)從而有效地控制癌痛病人的劇烈疼痛,主要包括交感神經(jīng)阻滯(block or neurolysis of the sympathetic axis)、脊髓鎮(zhèn)痛術(shù)(spinal analgesics)及椎體成形術(shù)(vertebroplasty)等方法。有報(bào)道通過對1例老年男性前列腺癌病人進(jìn)行放療后出現(xiàn)的骶骨和肛門直腸的頑固性疼痛在造影劑下進(jìn)行神經(jīng)節(jié)毀損,術(shù)后隨訪1～3月發(fā)現(xiàn)病人VAS評分從治療前的9分降至1～3分,且生活質(zhì)量明顯提高[17]。但僅是個案報(bào)道,需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證神經(jīng)毀損的安全性及有效性。馬燕等[18]對20例高齡晚期癌痛病人進(jìn)行皮下植入式硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn),皮下植入式硬膜外鎮(zhèn)痛能夠明顯控制癌癥爆發(fā)痛的發(fā)生,達(dá)到較滿意的疼痛控制,但硬膜外鎮(zhèn)痛給藥應(yīng)結(jié)合老年癌癥病人個體化情況給予藥物,以降低藥物的不良反應(yīng)。椎體成形術(shù)主要用于骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎壓縮骨折,但近年來用于多發(fā)性骨髓瘤及惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移引起的椎體壓縮疼痛非常有效[19]。但目前尚無老年癌癥病人行椎體成形術(shù)的大規(guī)模雙盲、隨機(jī)、對照研究報(bào)道,有待于進(jìn)一步研究。

3.1.8 基因療法:基因治療在老年癌癥疼痛的治療研究中是一種較新的治療方法,主要包括間接體內(nèi)法和直接體內(nèi)法。間接體內(nèi)法又稱細(xì)胞移植療法,是將體外培養(yǎng)的細(xì)胞移植入蛛網(wǎng)膜下腔,這些移植細(xì)胞通過合成和分泌多種抗炎物質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子、酶或信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子等發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前細(xì)胞移植鎮(zhèn)痛療法主要在動物實(shí)驗(yàn)階段,包括嗜鉻細(xì)胞、P12細(xì)胞移植[20-21]。直接體內(nèi)法是將治療基因?qū)塍w內(nèi),直接改變或修復(fù)機(jī)體的遺傳物質(zhì),干預(yù)疼痛的發(fā)生,達(dá)到治療疼痛的目的。目前基因療法還處在研究階段,隨著基因調(diào)控體系的完善及人們對基因治療的深入研究,基因療法將有望成為處理老年癌性疼痛的一種更為有效和安全的方法。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 中藥治療:目前不少的中藥例如苦參、鴉膽子等提取物都具有抑制腫瘤細(xì)胞的生長功效,減輕癌痛的作用。復(fù)方苦參注射液是臨床應(yīng)用較多的中藥注射液之一,它是從苦參、白土苓等中藥中提取而成,有良好鎮(zhèn)痛作用,主要適用于輕中度癌痛,也可作為重度癌痛病人的輔助用藥。王娜等[22]在老年癌癥病人觀察組中采用復(fù)方苦參注射液靜脈滴注發(fā)現(xiàn)相對于對照組,復(fù)方苦參注射液明顯緩解老年癌癥病人疼痛,改善生活質(zhì)量?？娤＠虻萚23]比較了帕米磷酸二鈉注射液和鴉膽子軟油膠囊改善74例老年骨轉(zhuǎn)移癌痛的療效,結(jié)果表明給予鴉膽子軟油膠囊可有效緩解老年骨轉(zhuǎn)移癌痛,提高生活質(zhì)量。鴉膽子油是從中藥鴉膽子中提取的有效成分,具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的功能,具體通過何種機(jī)制緩解癌痛有待于進(jìn)一步的研究。

3.2.2 針灸治療:針灸是我國傳統(tǒng)療法之一,以經(jīng)絡(luò)穴位為理論,通過益氣活血、通絡(luò)經(jīng)脈等作用緩解癌痛癥狀,其療法主要包括針刺治療、穴位注射治療、穴位敷貼治療、火針治療等。針灸作為國內(nèi)外廣泛認(rèn)可的鎮(zhèn)痛療法,因其有效性和安全性而在老年癌痛治療中得到廣泛的應(yīng)用。

侯廣云等[24]將33例晚期癌癥伴疼痛的老年病人根據(jù)治療方法的不同,隨機(jī)分為對照組和觀察組。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用“以痛為腧”的取穴法聯(lián)合治療,結(jié)果表明針灸和藥物均能有效控制老年癌痛,其中對照組緩解癌痛的總有效率為87.5%,而觀察組的總有效率為94.1%,2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。米建平等[25]將62例老年胃癌疼痛病人,根據(jù)疼痛的輕中重不同程度隨機(jī)分配到火針組和對照組。火針組采用火針結(jié)合普通針刺療法,配合WHO三階梯止痛法給藥,對照組按WHO三階梯止痛法給藥,結(jié)果表明火針組和對照組均可有效控制癌痛,但火針組緩解癌痛總有效率為90.6%,對照組總有效率為70.0%,2組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究均表明針灸對于老年癌痛具有一定療效,但針灸治療結(jié)合其他治療鎮(zhèn)痛方法療效更好。目前國內(nèi)就針灸對老年癌癥疼痛的治療作用多涉及效果的比較,而作用機(jī)制方面的研究較少。

3.3 其他治療方法 癌癥引起的疼痛是一種復(fù)雜現(xiàn)象,不僅受腫瘤本身的影響,還受情感、認(rèn)知和心理等多因素影響。不同文化背景、文化程度、家庭收入的癌癥病人,其疼痛的閾值不同,對疼痛的耐受力也不同。負(fù)性生活事件或消極的心理狀態(tài)與疼痛程度呈明顯相關(guān)性,有負(fù)性生活事件或消極心理狀態(tài)的癌癥病人其癌癥疼痛程度表現(xiàn)較重,疼痛反應(yīng)劇烈[26]。有調(diào)查結(jié)果表明,癌癥病人疼痛強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間、治療效果直接影響著病人對疼痛的感受及情緒反應(yīng),疼痛越嚴(yán)重的癌癥病人焦慮和抑郁越明顯,同時(shí)焦慮和抑郁的情感又加重癌痛程度[27]。因此通過醫(yī)患間的溝通交流,讓老年癌癥病人對疼痛進(jìn)行了解,以認(rèn)知、行為療法及心理干預(yù)治療改變身體對疼痛的反應(yīng),可以在一定程度上輔助老年癌癥疼痛治療,緩解癌癥疼痛,提高生活質(zhì)量。

綜上所述,老年癌癥病人的疼痛嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量,是值得關(guān)注的社會醫(yī)療問題。雖然目前癌癥疼痛在藥物治療以及各種微創(chuàng)治療上已取得了較大的進(jìn)展,但是老年病人的病理生理的改變影響著治療方法的制定及其效果。因此應(yīng)結(jié)合老年癌癥病人的特點(diǎn)合理選擇多模式鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛,改善生活質(zhì)量。

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210009江蘇省南京市，江蘇省腫瘤醫(yī)院麻醉科(謝輝蘭，顧連兵)；210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院麻醉科(曾令清，鮑紅光)

鮑紅光，Email:hongguang_bao@hotmail.com

R 730.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.006

2016-10-31)