劉希偉，馬建兵，段虹昊，黃燕，趙光輝*

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054；

空心釘減壓聯(lián)合介入治療在早期股骨頭無(wú)菌性壞死的臨床應(yīng)用

劉希偉1，馬建兵1，段虹昊1，黃燕2，趙光輝1*

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，陜西 西安 710054；

2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院放射介入科，陜西 西安 710054)

目的 回顧性分析空心釘減壓聯(lián)合介入治療對(duì)早期股骨頭無(wú)菌性壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)(塌陷前期)的近期臨床療效。方法 從2012年1月至2015年10月，我科共27例(46髖)診斷為ONFH(Ficat Ⅰ、Ⅱ期)的患者接受股骨頭空心釘減壓聯(lián)合介入治療?；颊吣?7例，女10例；年齡27～50歲，平均36.56歲。22例為酒精性O(shè)NFH，5例為激素性O(shè)NFH。其中19例為雙側(cè)ONFH，8例為單側(cè)ONFH。術(shù)前術(shù)后均采用Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行患髖評(píng)分。術(shù)后予以對(duì)癥治療，定期隨訪、拍片復(fù)查。結(jié)果 本組24例(43髖)獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～28個(gè)月，平均19.5個(gè)月。酒精性和激素性O(shè)NFH患者Harris評(píng)分分別由術(shù)前73.32分和69.60分提高到末次隨訪時(shí)的82.63分和83.40分。酒精性和激素性O(shè)NFH患者之間術(shù)前及術(shù)后Harris評(píng)分無(wú)明顯差別。X線檢查顯示：2枚空心釘位置良好；數(shù)字減影血管造影機(jī)(digital subtraction angioyraphy，DSA)造影顯示介入治療后股骨頭的血運(yùn)明顯改善。到末次隨訪時(shí)，無(wú)一例接受全髖關(guān)節(jié)置換治療。結(jié)論 近期臨床結(jié)果顯示空心釘減壓聯(lián)合介入治療是一種治療早期ONFH簡(jiǎn)單、可行、有效的方法，但中遠(yuǎn)期臨床效果尚待進(jìn)一步觀察。

股骨頭；無(wú)菌性壞死；空心釘減壓；介入治療

股骨頭無(wú)菌性壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)常累及中青年，以20～40歲多見，隨著病變進(jìn)展最終發(fā)展為股骨頭塌陷，髖關(guān)節(jié)功能喪失。我國(guó)每年ONFH新發(fā)病例數(shù)約為10～20萬(wàn)，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。

早期ONFH治療的主要目的是延緩乃至逆轉(zhuǎn)壞死發(fā)展過(guò)程，防止股骨頭塌陷，盡可能延緩人工髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間[2-4]。但由于ONFH的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前尚無(wú)一種滿意的治療方法。目前早期ONFH的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要包括扶雙拐、西藥或中藥治療、物理療法、固定和牽引等[5-6]；手術(shù)治療主要包括股骨頭減壓結(jié)合或不結(jié)合骨移植、吻合或不吻合血管結(jié)構(gòu)骨移植、截骨等[6-9]。而股骨頭減壓由于其治療早期ONFH的臨床效果相對(duì)比較確切、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥發(fā)生率低，是目前最常采用的治療早期ONFH的方法[6，10]。在微創(chuàng)治療中，鉭棒植入是目前臨床上行之有效的一種方法。短期臨床研究顯示，應(yīng)用鉭棒植入治療早期ONFH獲得較好效果[4-5，7，9，11-12]。有文獻(xiàn)報(bào)道空心釘結(jié)合或不結(jié)合其他方法對(duì)早期ONFH治療也可取得較好的短期臨床療效[2，13-15]。介入治療也是ONFH微創(chuàng)治療的有效措施之一[16]。但未見有關(guān)空心釘減壓聯(lián)合介入治療對(duì)早期ONFH治療效果的文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本文回顧性分析27例(46髖)早期ONFH(FicatⅡ期)患者接受空心釘減壓聯(lián)合介入治療的近期臨床效果，以期對(duì)早期ONFH的外科治療提供一定的指導(dǎo)和參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月至2015年10月，西安市紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科共收治27例(46髖)ONFH患者，均接受股骨頭空心釘減壓聯(lián)合介入治療。所有患者均有患側(cè)髖部疼痛不適，疼痛時(shí)間在7 d～3個(gè)月不等，查體髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限，既往無(wú)因ONFH接受過(guò)相關(guān)外科治療。所有患者術(shù)前均行骨盆前后位及患髖正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查，術(shù)后隨訪時(shí)拍骨盆前后位及患髖正側(cè)位X線片。術(shù)前及術(shù)后隨訪采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果，ONFH按Ficat分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[5，17]。男17例，女10例；年齡為27～50歲，平均35.56歲。22例為酒精性O(shè)NFH，5例為激素性O(shè)NFH，確診后未繼續(xù)應(yīng)用激素。其中19例為雙側(cè)ONFH，8例為單側(cè)ONFH。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查，以后每年隨訪復(fù)查1次。以最終接受人工髖關(guān)節(jié)置換為空心釘減壓聯(lián)合介入治療后失敗。

1.2 治療方法

1.2.1 空心釘減壓 神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，患者取仰臥位，適當(dāng)外展?fàn)恳髢?nèi)旋患側(cè)下肢，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方大約2～4 cm處，沿股骨中線切口，長(zhǎng)0.5 cm，按術(shù)前患肢頸干角測(cè)量實(shí)際角度前傾15°，向股骨頭壞死區(qū)打入2枚導(dǎo)針，前后位、蛙式位C型臂透視下確定進(jìn)針角度、位置無(wú)誤后，擴(kuò)髓減壓，沿導(dǎo)針?lè)较蛞来未蛉?枚直徑7.3 mm AO空心螺釘至股骨頭壞死區(qū)，再次C型臂透視確定空心釘鉆入深度至股骨頭關(guān)節(jié)面下約5 mm[2，7，11]，確保導(dǎo)針及空心釘不穿透股骨頭?？p合切口。麻醉清醒后即開始主動(dòng)伸屈及外展患髖，進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。常規(guī)給予抗炎、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療。術(shù)后3～5 d，再行介入治療。

1.2.2 介入治療 局麻滿意后，患者取仰臥位，患側(cè)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，介入科醫(yī)師在數(shù)字減影血管造影機(jī)(digital subtraction angiography，DSA)的監(jiān)視引導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將5～6 F Cobra導(dǎo)管超選擇送至患側(cè)旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈開口處，按1～5 mL/s的速度注入離子型或非離子型造影劑5～10 mL，進(jìn)行血管造影，確定股骨頭供血?jiǎng)用}的病變及阻塞程度，并攝取數(shù)字減影片(與治療后做比較)。確認(rèn)病變后進(jìn)行藥物灌注。所用藥物：尿激酶30～40萬(wàn)U，罌粟堿30 mg，丹參注射液40 mL，用適當(dāng)生理鹽水稀釋后緩慢注射，30 min左右注射完畢，邊注射邊觀察患者有無(wú)不適反應(yīng)，如果患側(cè)臀部有明顯燒灼感，要適當(dāng)放慢灌注速度。注藥后再次進(jìn)行血管造影并攝取數(shù)字減影片，以對(duì)照比較注藥前后股骨頭的血供情況。治療結(jié)束拔管后壓迫穿刺局部15 min，加壓包扎，術(shù)后常規(guī)給予廣譜抗生素靜脈滴注3 d并口服腸溶阿司匹林及復(fù)方丹參片。

1.2.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 手術(shù)當(dāng)天即可在床上端坐，屈膝、屈髖活動(dòng)。單髖手術(shù)患者，術(shù)后2周可扶雙拐或者助行器患肢不負(fù)重活動(dòng)，2～12周內(nèi)在拐杖或者助行器保護(hù)下患肢部分負(fù)重，3個(gè)月后逐步負(fù)重行走。雙髖手術(shù)患者負(fù)重和行走視病變的程度及術(shù)后復(fù)查情況而定，負(fù)重和開始行走的時(shí)間要適當(dāng)推遲。囑患者避免發(fā)生意外摔倒，以免發(fā)生術(shù)側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折。1年內(nèi)避免患肢過(guò)度負(fù)重及蹦跳等劇烈活動(dòng)。

2 結(jié) 果

隨訪以門診隨訪為主，電話隨訪為輔。門診行臨床檢查和拍X線片。本組24例(43髖)獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～28個(gè)月，平均19.5個(gè)月。酒精性和激素性O(shè)NFH患者Harris評(píng)分分別由術(shù)前73.32分和69.60分提高到末次隨訪82.63分和83.40分，且酒精性和激素性O(shè)NFH患者之間術(shù)前及術(shù)后Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 患者基線資料及治療前、末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分比較

組 別性別(例)男女年齡(歲)Harris評(píng)分(分)術(shù) 前末次隨訪酒精性O(shè)NFH15736.77±6.6073.32±6.1182.63±7.77激素性O(shè)NFH2335.6±6.0269.60±6.7383.40±5.32P值0.2390.7190.2380.838

術(shù)后X線檢查顯示：空心釘位置良好，空心釘頂端未穿透股骨頭。所有患者術(shù)后1個(gè)月疼痛均明顯緩解，無(wú)股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折發(fā)生。到末次隨訪時(shí)，無(wú)一例接受全髖關(guān)節(jié)置換治療。

典型病例為一35歲男性患者，雙髖疼痛17 d就診，既往有飲酒史10年余，1 000～1 500 mL/周。體格檢查：雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙髖內(nèi)旋位誘發(fā)疼痛。X線片示雙側(cè)股骨頭外上方骨密度稍低(見圖1)；CT片示雙側(cè)股骨頭局部囊性變(見圖2)；MRI示雙側(cè)股骨頭內(nèi)T2相高低不均信號(hào)(見圖3)。診斷：雙側(cè)ONFH(酒精性，F(xiàn)icat Ⅱ)。入院后擇期行雙側(cè)股骨頭空心釘減壓聯(lián)合介入治療(見圖4)。術(shù)后臥床4周，在床上可端坐，屈伸髖、膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后4～12周扶助行器雙下肢部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月后逐步負(fù)重行走。術(shù)后1個(gè)月雙髖疼痛明顯緩解，Harris評(píng)分81分。術(shù)后12個(gè)月，患者雙髖無(wú)明顯疼痛及不適，X線片顯示雙側(cè)股骨頭無(wú)明顯塌陷，空心釘位置良好(見圖5～6)。

圖1 術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位X線片示雙側(cè)股骨頭內(nèi)骨密度降低

圖2 術(shù)前髖關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)股骨頭內(nèi)囊性變

圖3 術(shù)前髖關(guān)節(jié)MRI示雙側(cè)股骨頭內(nèi)囊性變

圖4 介入治療后雙側(cè)股骨頭區(qū)域血管較術(shù)前略粗，數(shù)量略增

圖5 術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)正位X線片示雙側(cè)股骨頭無(wú)塌陷，固定良好

圖6 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)軸位X線片示股骨頭無(wú)塌陷，空心釘良好

3 討 論

在我國(guó)ONFH最常見的病因是使用激素、酗酒、股骨頸骨折、減壓病及鐮狀細(xì)胞貧血等[6]。目前該病的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，如骨質(zhì)疏松、骨內(nèi)高壓、脂肪代謝紊亂、血管內(nèi)凝血、骨細(xì)胞毒素作用、骨細(xì)胞凋亡等學(xué)說(shuō)[18]。但是，較為公認(rèn)的學(xué)說(shuō)是“缺血-壓力增高學(xué)說(shuō)”[19]。若不及時(shí)治療，約60%～80%的ONFH患者將會(huì)在4年內(nèi)出現(xiàn)股骨頭塌陷和骨關(guān)節(jié)炎，5%～12%的患者需要行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[7，9]。因此，應(yīng)在股骨頭塌陷之前采取各種措施預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷，保留股骨頭，盡可能延緩人工髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間。股骨頭的血供主要來(lái)自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈。目前ONFH治療的主要關(guān)注點(diǎn)為：a)增加新骨再生及新生血管長(zhǎng)入；b)徹底刮除死骨；c)降低股骨頭內(nèi)壓，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)靜脈回流；d)維持及增加股骨頭骨質(zhì)的表面支撐力，防止或治療股骨頭塌陷[4]。

本文采用空心釘減壓聯(lián)合介入治療的方式治療早期ONFH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1月患髖疼痛明顯緩解甚至消失，平均隨訪19.5個(gè)月，至末次隨訪時(shí)無(wú)一例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。王勇等[13]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用空心釘減壓并植骨配合中藥對(duì)早中期ONFH具有確切的治療作用，能預(yù)防或延緩股骨頭塌陷。楊新明等[2]研究表明空心釘支撐、髓芯減壓、自體紅骨髓非細(xì)胞型組織工程骨植入治療早期ONFH在減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、防止股骨頭塌陷方面具有較好的作用。董林林等[14-15]等研究發(fā)現(xiàn)空心釘減壓是治療早期ONFH較好的方法。另外，Liang等[16]采用介入治療將罌粟堿、尿激酶、復(fù)方丹參及山莨菪堿超選擇送至患側(cè)旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈，并在介入治療之前或之后將金葡素注射到患髖關(guān)節(jié)腔，一共治療112例ONFH。結(jié)果發(fā)現(xiàn)介入治療聯(lián)合金葡素關(guān)節(jié)腔注射治愈39例患者(34.8%)，對(duì)51例患者(45.6%)明顯有效，對(duì)22例患者(19.6%)有效。

本文采用空心釘減壓聯(lián)合介入治療用于早期ONFH具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)空心釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)對(duì)股骨頭內(nèi)高壓環(huán)境可發(fā)揮長(zhǎng)期持續(xù)減壓作用。有研究[2，13]認(rèn)為空心釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)即使被新生骨及肉芽組織填塞，釘壁與周圍骨組織之間也不會(huì)完全融合成一體，總會(huì)留下細(xì)微的縫隙，從而也能發(fā)揮減壓作用，改善股骨頭的血運(yùn)，有利于毛細(xì)血管再生和骨小梁的重建，改善骨內(nèi)靜脈回流，增加血供，使股骨頭再生，從而提高股骨頭的強(qiáng)度。而鉭棒植入術(shù)后，新骨長(zhǎng)入[9，20，21]會(huì)影響到減壓作用的持續(xù)時(shí)間。有報(bào)道稱新骨長(zhǎng)入多孔鉭棒中并形成連續(xù)的外殼堵塞孔道，減壓作用失效導(dǎo)致髓內(nèi)壓升高和臨床癥狀的重現(xiàn)[22]。b)空心釘對(duì)股骨頭壞死負(fù)重區(qū)軟骨下骨發(fā)揮持續(xù)力學(xué)支撐作用，可防止股骨頭塌陷，延遲人工髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間[13-14]，這一支撐作用與鉭棒類似。c)空心釘日后易于取出，即使日后行換頭治療，也不受影響[15]。而鉭棒日后取出困難，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)鉭棒植入后6周，鉭棒內(nèi)就存在局灶性新骨長(zhǎng)入[20]，植入12個(gè)月后新骨長(zhǎng)入最大深度可達(dá)2.6 mm[21]。d)通過(guò)介入治療，融通患側(cè)股骨頭主要供血?jiǎng)用}，進(jìn)一步改善股骨頭的血運(yùn)；e)空心釘減壓和介入治療均是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

綜上所述，空心釘減壓聯(lián)合介入治療為早期ONFH治療提供了一種簡(jiǎn)單、可行、有效的選擇。但由于本研究病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間短，缺乏與其他方法的橫向比較，因此大樣本量、隨機(jī)對(duì)照研究有待進(jìn)一步完善，中長(zhǎng)期療效尚有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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1008-5572(2017)01-0073-05

陜西省自然科學(xué)基金(2014JM4156)；*本文通訊作者：趙光輝

劉希偉，馬建兵，段虹昊，等.空心釘減壓聯(lián)合介入治療在早期股骨頭無(wú)菌性壞死的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(1)：73-77.

R681.8

B

2016-06-13

劉希偉(1982- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科，710054。