馬根成

(新疆維吾爾自治區(qū)哈密地區(qū)中心醫(yī)院骨科，新疆 哈密 839000)

經肩峰下前外側小切口入路治療肱骨近端骨折的效果

馬根成

(新疆維吾爾自治區(qū)哈密地區(qū)中心醫(yī)院骨科，新疆 哈密 839000)

目的 探討經肩峰下前外側小切口入路治療肱骨近端骨折的療效。方法 選擇2012年9月至2014年9月我院收治的73例肱骨近端骨折的患者，隨機分為肩前內側組36例和肩峰下前外側組37例，肩前內側組采取三角肌胸大肌間隙手術入路，肩峰下前外側組采用經肩峰下前外側小切口入路，根據(jù)術中手術情況和術后相應的關節(jié)功能評估判斷手術效果。結果 肩峰下前外側組患者術中出血量、手術時間和切口長度均顯著低于肩前內側組(P<0.05)，術后Neer評分和Constant-Werley評分兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 經肩峰下前外側小切口入路治療肱骨近端骨折，具有術中損傷小、功能恢復時間短等優(yōu)點，術后關節(jié)功能恢復較好，值得臨床推廣與應用。

肱骨近端骨折；肩峰下前外側；手術入路

肱骨近端骨折指肱骨外科頸和以上部位的骨折，占全身骨折的4%～5%，摔傷和車禍傷等外力撞擊是其常見原因[1]。對于陳舊性骨折、骨折移位和不穩(wěn)定骨折的患者多采取手術治療。傳統(tǒng)手術入路多采取經肩前內側(即三角肌胸大肌間溝)入路，其手術剝離廣泛，易破壞肱骨頭血運，創(chuàng)傷較大[2]；而經肩峰下前外側小切口入路具有切口較小等優(yōu)點。現(xiàn)為探究經肩峰下前外側小切口入路治療肱骨近端骨折的安全性和有效性，選擇2012年9月至2014年9月我院收治的73例肱骨近端骨折的患者，隨機分為兩組治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過倫理委員會批準，所有患者都簽署知情同意書。選擇2012年9月至2014年9月我院收治的73例肱骨近端骨折的患者，隨機分為經肩前內側入路組36例和經肩峰下前外側入路組37例。肩前內側組36例中，男21例，女15例；年齡27～72歲，平均年齡(51.8±15.1)歲。車禍傷16例，摔傷20例。骨折Neer分型分別為Ⅱ型(二部分骨折)12例，Ⅲ型(三部分骨折)16例，Ⅳ型(四部分骨折)8例。肩峰下前外側組37例中，男20例，女17例；年齡25～73歲，平均年齡(52.9±13.8)歲。車禍傷15例，摔傷22例。根據(jù)Neer分型可分為Ⅱ型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例。經統(tǒng)計學檢驗，兩組患者的年齡、性別、骨折原因和Neer分型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 經肩前內側入路 肩前內側組患者采用全身麻醉，術中體位采取仰臥位，肩下墊軟枕。通過三角肌胸大肌間隙切開皮膚，沿其肌間隙鈍性分離，牽開肌肉，將胸大肌以及頭靜脈拉向內側，保護靜脈血管，將三角肌拉向外側，進而暴露肱骨頭及近端骨折部位，術中注意保護關節(jié)囊及肩袖的血運，牽拉復位肱骨遠端，保留游離骨折塊。C型臂下確認解剖復位后，將鋼板置于肱骨旋前動脈的外側支和肱二頭肌長頭的背側，松質骨螺釘固定肱骨近端，皮質骨螺釘固定遠端。放置引流，分層縫合關閉切口。

1.2.2 經肩峰下前外側小切口入路 肩峰下前外側組患者均采用全身麻醉，仰臥位，肩后方墊枕，常規(guī)消毒鋪巾。肩峰下方前外側縱行切開皮膚三角肌止點前上方，暴露三角肌，順三角肌纖維方向縱向鈍性分離至肱骨頭肩峰下，沿肱骨干推向骨折遠端建立軟組織通道，找到腋神經前支主干和其伴行的血管、神經，于腋神經向左右推開軟組織，注意保護腋神經。直視下復位骨折，克氏針沿帶鎖導向器臨時固定至肱骨頭，在肱骨外科頸下鉆孔，遠端1枚加壓螺釘固定，在鋼板作用下恢復肱骨外展成角，C型臂下確認骨折和關節(jié)解剖復位后依次鉆孔，固定余下鎖定釘。放置引流，分層縫合淺筋膜和皮膚。

1.3 療效判定標準 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間，術后隨訪內容包括兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況、Neer評分[3]下的優(yōu)良率和Constant-Murley肩關節(jié)評分[4]。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況和術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經統(tǒng)計學檢驗，肩峰下前外側組的手術時間、術中出血量和切口大小顯著低于肩前內側組(P<0.05)，具體結果見表1。所有患者切口均一期愈合，均獲隨訪，隨訪時間5～14個月，平均(9.8±3.7)個月。術后X線片顯示均達到解剖復位，所有患者骨性愈合。術后及隨訪期間患者均未發(fā)生腋神經損傷、肱骨頭壞死及肩峰下撞擊綜合征。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者Neer評分優(yōu)良率和Gartland-Werley評分比較 所有患者末次隨訪Neer評分優(yōu)良率情況：肩前內側組患者優(yōu)20例，良6例，可7例，差3例；肩峰下前外側組患者優(yōu)24例，良9例，可3例，差1例。兩組患者優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者的末次隨訪Gartland-Werley評分，肩峰下前外側組顯著高于肩前內側組(P<0.05)。具體結果見表2。

表2 兩組患者Neer評分優(yōu)良率和Gartland-Werley評分比較

組 別nNeer評分優(yōu)良率(%)Gartland-Werley評分(分)肩前內側組3672.2282.1±11.2肩峰下前外側組3789.1989.5±10.9t值/χ2值3.392.86P 值0.045<0.05

2.3 典型病例 62歲女性患者，摔傷致右側肱骨近端Neer Ⅱ型骨折，經肩峰下前外側小切口入路鋼板內固定治療，術后9個月隨訪顯示功能恢復良好。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示右側肱骨近端Neer Ⅱ型骨折

圖2 術中經肩峰下切口大體照

圖3 術后12個月X線片示骨折復位良好，內固定牢固

3 討 論

肱骨近端骨折在臨床上較為常見，多因摔傷、車禍傷等引起。手術治療肱骨近端骨折的經典入路為肩前內側入路(胸大肌-三角肌入路)，該入路優(yōu)點在于術中暴露范圍較大，視野較廣，解剖路徑較為熟悉，適用于大部分肱骨近端骨折。但其缺點在于此入路植入鋼板需對軟組織進行廣泛的剝離，手術創(chuàng)傷較大，易損傷旋肱前動脈、胸肩峰動脈等血管，增加了骨折不愈合和肱骨缺血壞死的可能性，且不利于早期功能鍛煉，從而增加關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此有文獻[6]提出用雙切口，即三角肌胸大肌切口和外側輔助小切口復位，鋼板可直接固定側方損傷骨折，降低了對三角肌的損傷。近年來隨著鎖定鋼板技術的不斷發(fā)展，經肩峰下前外側入路以其切口相對較小、軟組織剝離較少等優(yōu)點在臨床上得到廣泛應用。

兩種入路各有優(yōu)劣，經典肩前內側入路可有效避免腋神經損傷，但因切口較大而軟組織損傷較大，術中出血較多。傳統(tǒng)的肩峰下前外側入路即有限劈開三角肌入路，易損傷腋神經導致三角肌前部癱瘓，同時該切口較小，不利于視野充分暴露，但隨著鎖定鋼板的應用，使得這一入路變得更加可行。同時隨著對解剖學位置的深入了解，周國新[7]和許文勝[8]等研究發(fā)現(xiàn)腋神經在前外側束的分支存在著解剖學間隙，可作為肩峰下前外側手術入路，自肩峰前角順三角肌纖維切開皮膚后，適度牽開三角肌可較好顯露肩關節(jié)和肱骨上端。Robinson等[9]研究報道，采用此入路治療肱骨近端骨折，可有效避免因術中粗暴牽拉肌肉、盲目復位造成的腋神經損傷。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，經肩峰下前外側小切口入路的切口長度和術中出血量等均顯著低于肩前內側入路(P<0.05)，這與趙大海等[10]研究結果相同。白力承等[11]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)Neer肩關節(jié)評分系統(tǒng)評估療效，肩前外側小切口入路組優(yōu)良率顯著高于三角肌胸大肌間溝入路組的患者。本組肩前外側入路組患者的末次隨訪Neer評分優(yōu)良率和Gartland-Werley評分，與肩前內側組相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。為促進患者肩關節(jié)恢復應注意早期功能鍛煉，如術后7 d大臂行鐘擺運動，14 d后患肢行環(huán)轉運動，21 d后上肢行被動前屈、上舉、外展運動，而后可進行自主運動[12-13]。

綜上所述，經肩峰下前外側入路治療肱骨近端骨折療效好，具有軟組織損傷少、術中出血少、手術時間短、骨折并發(fā)癥發(fā)生率低、肩關節(jié)功能恢復好等優(yōu)點，可將其作為首選手術入路，值得臨床推廣與應用。

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1008-5572(2017)01-0055-04

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2016-04-13

馬根成(1976- )，男，主治醫(yī)師，新疆維吾爾自治區(qū)哈密地區(qū)中心醫(yī)院骨科，839000。