劉金梅,孫 勍,彭 新,陳 哲,梁旭暉,單希征

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

以位置性眩暈為主要癥狀的四腦室腫瘤1例

劉金梅1,2,孫 勍1,彭 新1,陳 哲1,梁旭暉1,單希征1

位置性眩暈；中樞性位置性眩暈

位置性眩暈是一種常見的眩暈的癥狀，最常見的為外周性位置性眩暈，典型代表疾病為良性陣發(fā)性位置性眩暈，現(xiàn)報(bào)道以“位置性眩暈”為主要癥狀的四腦室腫瘤疾病1例，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)中樞性位置性眩暈的認(rèn)識(shí)與鑒別。

1 病例報(bào)告

患者女，29歲，主因“發(fā)作性眩暈3月”于2015-09-17日入院。眩暈發(fā)作時(shí)，視物平移感，持續(xù)約數(shù)秒，多與體位、頭位改變有關(guān)，平躺時(shí)較重，翻身后明顯好轉(zhuǎn)，偶有右上肢麻木感、走路偏斜，無惡心、嘔吐，無頭痛、畏光、畏聲，無耳悶、聽力下降，無雙眼凝視、無抽搐、眼前亮點(diǎn)、黒曚、復(fù)視等，無呼吸困難、大小便失禁、共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、面部麻木不適、意識(shí)障礙等癥狀。既往史：偏頭痛病史，頭痛呈緊咂感，右側(cè)為著，中度疼痛，伴惡心、畏光、畏聲，未行特殊治療；反流性食管炎4個(gè)月，口服雷貝拉唑、麗珠維三聯(lián)。無高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無吸煙及飲酒史。父親偏頭痛病史。入院體檢：體溫35.9 ℃，脈搏76/min，呼吸18/min，血壓110/78 mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利，顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌反射對(duì)稱存在，雙側(cè)巴氏征(-)，克氏征(-)，布氏征(-)，昂伯癥(-)，昂伯加強(qiáng)(+)向左側(cè)傾倒。入院檢查：純音測(cè)聽平均言語聽閾：右耳5 dB；左耳7 dB。聲導(dǎo)抗：雙耳鼓室曲線A型?；兌暟l(fā)射：雙耳4 kHz、8 kHz處引出可，余頻率引出差；瞬態(tài)耳聲發(fā)射：左耳相關(guān)度-25%，右耳相關(guān)度21%。ABR：患者左右耳各波分化好，Ⅰ～Ⅴ間期正常，雙耳閾值30 dB。高刺激ABR：未見異常。耳蝸電圖：左耳12%，右耳20%。視動(dòng)性眼震試驗(yàn)：對(duì)稱，正常。凝視試驗(yàn)：(-)。雙溫試驗(yàn)：CP(R)=23.7%，右側(cè)水平半規(guī)管功能減弱。旋轉(zhuǎn)急停檢查：順時(shí)針旋轉(zhuǎn)急停(→，12.6°/s)， 逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)急停(←，38.1°/s)，CP=50.1%，提示雙側(cè)水平半規(guī)管旋轉(zhuǎn)急停眼震慢相速度不對(duì)稱。變位試驗(yàn)：陰性。平衡功能檢查示：靜態(tài)姿勢(shì)(睜眼)：重心分布為前后型，動(dòng)搖總軌跡長15.3 cm；靜態(tài)姿勢(shì)(閉眼)：重心分布為中心型，動(dòng)搖總軌跡長19.9 cm；站立于海綿墊上(睜眼)：重心分布為中心型，動(dòng)搖總軌跡長14.7 cm；站立于海綿墊上(閉眼)：重心分布為前后型，動(dòng)搖總軌跡長41.5 cm。視測(cè)距障礙試驗(yàn)：雙側(cè)正常。視跟蹤試驗(yàn)Ⅱ型。血、尿、便常規(guī)、凝血4項(xiàng)、生化全項(xiàng)未見異常。入院初考慮非典型BPPV，給予試復(fù)位治療，效果欠佳；患者存在家族性偏頭痛病史，考慮前庭性偏頭痛，給予改善循環(huán)及鈣離子通道拮抗藥靜脈點(diǎn)滴治療，效果欠佳；第4天頭顱MRI匯報(bào)：四腦室可見一類橢圓形等T1稍長T2信號(hào)影，信號(hào)不均，內(nèi)可見片狀更長T1更長T2信號(hào)影，邊界尚清，大小約3.82 cm×2.33 cm×2.75 cm，前方腦干受壓，四腦室、幕上三腦室、雙側(cè)側(cè)腦室略擴(kuò)張，頭顱增強(qiáng)MRI：四腦室富血供腫瘤，考慮室管膜瘤可能性較大，頭顱平掃及增強(qiáng)MRI均可見四腦室占位性病變(圖1)，為明確診斷，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，建議手術(shù)切除?；颊呒捌浼覍僖蟪鲈?，隨訪患者于外院行四腦室腫瘤切除及放射治療，病理診斷為髓母細(xì)胞瘤，術(shù)后患者位置性眩暈消失，右上肢麻木及走路偏斜消失，反流性食管炎明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)遺留言語不清等術(shù)后并發(fā)癥。

圖1 第4腦室占位性病變MRI圖像

A.T1WI增強(qiáng)；B.T2WI增強(qiáng)；C.軸位增強(qiáng)；D.矢狀位增強(qiáng)，第4腦室底可見一團(tuán)塊狀長T1長T2信號(hào)，信號(hào)欠均勻，其內(nèi)可見條管狀流空血管影，第4腦室、延髓、相鄰小腦半球明顯受壓，增強(qiáng)掃描病灶可見明顯不均勻強(qiáng)化

2 討 論

位置性眩暈是因頭位或體位變化引起的急性短暫性眩暈發(fā)作，田軍茹教授將位置性眩暈疾病統(tǒng)稱為位置性前庭綜合征(positional vestibular syndrome，PVS)，可分為外周性和中樞性，一般以外周性最常見，良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)為典型代表[1]，診斷依據(jù)為變位試驗(yàn)(Dix-Hallpike試驗(yàn)和Supine Roll test試驗(yàn))，其發(fā)病率在眩暈疾病中最高，約占6.9%[2]，但是位置性眩暈并不等同于BPPV；中樞性位置性眩暈(central paroxysmal positional vertigo，CPPV)常見病變部位有：(1)四腦室背外側(cè)部；(2)小腦背側(cè)蚓部；(3)小腦小結(jié)葉和舌葉。常見的病因是腫瘤壓迫和腦血管病，而腦干的聽神經(jīng)瘤或橋小腦角腫瘤均可表現(xiàn)為發(fā)作性位置性眩暈，很像BPPV[3]。CPPV不同于BPPV的眼震特點(diǎn)，CPPV眼震無明顯潛伏期，呈持續(xù)性，無漸強(qiáng)漸弱趨勢(shì)，常呈垂直性眼震，有時(shí)可為水平或扭轉(zhuǎn)性眼震，眼震變化與體位改變無關(guān)，亦不能用半規(guī)管耳石理論解釋。而第四腦室內(nèi)占位性病變總體發(fā)病率低，室管膜瘤與髓母細(xì)胞瘤是最為常見[4]，常表現(xiàn)為Brun征，發(fā)病機(jī)制考慮瘤體有類似活瓣的作用，因體位變化使第四腦室梗阻，典型的臨床表現(xiàn)為體位改變引起急驟發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐、眩暈和意識(shí)障礙等，常伴跌倒發(fā)作以及強(qiáng)迫頭位[5，6]，該患者平臥位時(shí)僅出現(xiàn)眩暈，側(cè)臥位后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、嘔吐等癥狀，考慮體位改變時(shí)四腦室梗阻不完全。髓母細(xì)胞瘤常見于兒童及青少年，起源于小腦蚓部，富含血管組織，可見囊變壞死，強(qiáng)化較明顯。臨床醫(yī)師在接診過程中要意識(shí)到不要將BPPV廣泛化，注意與其他疾病的鑒別，尤其是非典型BPPV和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯的中樞性病變者，兩者之間極易混淆[7]。而臨床上對(duì)眩暈癥狀描述不典型或變位試驗(yàn)檢查不肯定、復(fù)位治療效果不佳者，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)全面系統(tǒng)的查體，行頭顱MRI檢查明確診斷。該患者因變位試驗(yàn)不典型，查體昂伯加強(qiáng)(+)，左側(cè)傾倒，考慮中樞性疾病，進(jìn)一步完善頭顱核磁，明確診斷使患者得到及時(shí)救治。耳鼻喉醫(yī)師應(yīng)與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診治眩暈疾病，完善各系統(tǒng)查體，避免造成重復(fù)檢查，增加患者負(fù)擔(dān)，因此多學(xué)科聯(lián)合診治是攻克眩暈疾病的一大優(yōu)勢(shì)。

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(2016-08-23收稿 2016-10-20修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)

劉金梅，碩士研究生。

1.100039 北京，武警總醫(yī)院 眩暈病研究所；2.121000 錦州，錦州醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地

單希征，E-mail：szxent@163.com

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