張 艷，蘇 靜，厲 青

骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物專項整治前后對比分析

張 艷，蘇 靜，厲 青

目的 調(diào)查專項整治前后我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用情況，為后續(xù)管理提供依據(jù)。方法 采用回顧性調(diào)查法，抽取2010-08-01至2010-08-07(專項整治前)和2014-08-01至2014-08-07(專項整治后)全部骨科Ⅰ類切口手術(shù)病例，對預(yù)防用抗菌藥物使用率、用藥品種、持續(xù)時間、使用頻度(DDDs)、藥物利用指數(shù)(DUI)、用藥費用等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析。結(jié)果 專項整治后我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率由整治前的100%下降到53.5%，抗菌藥物品種選擇以第一、二代頭孢菌素為主，用藥持續(xù)時間、使用頻度和藥物利用指數(shù)趨于合理，抗菌藥物人均費用由整治前的921.3元下降為319.2元。結(jié)論 通過加強圍術(shù)期預(yù)防用藥的管理，采取有效的干預(yù)措施，可促進圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范化、合理化。

骨科；Ⅰ類切口手術(shù)；抗菌藥物；合理用藥

抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣，品種繁多的一大類藥物，抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、給藥時間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少藥物不良反應(yīng)與細菌耐藥性的產(chǎn)生。為貫徹衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展的抗菌藥物專項整治活動，促進醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，我院從2011-07開始了抗菌藥物的專項整治活動，其中Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥是專項整治的重點內(nèi)容。作為武警部隊骨科中心，我院骨科手術(shù)數(shù)量多，且由于骨科手術(shù)種類繁雜、手術(shù)時間較長、易造成組織損傷、人工植入物多等因素，容易發(fā)生手術(shù)切口感染[1]，因此，骨科圍術(shù)期的合理用藥是我院抗菌藥物整治的重點和難點。本研究對專項整治開展前后我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期用藥情況進行調(diào)查分析，旨在為深化抗菌藥物專項整治活動提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 采用回顧性分析方法，調(diào)閱2010-08-01至2010-08-07(專項整治前)和2014-08-01至2014-08-07(專項整治后)我院骨科所有Ⅰ類切口手術(shù)出院病例資料。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 調(diào)查內(nèi)容：(1)患者的一般信息(姓名，年齡，性別，費用類別)；(2)住院及手術(shù)情況(出、入院時間，臨床診斷，手術(shù)名稱，體溫，血常規(guī)，肝、腎功能，細菌學(xué)檢查及是否糖尿病)；(3)圍手術(shù)期用藥情況(抗菌藥物名稱、給藥途徑、劑量、溶媒、用藥頻次、起止時間、總用藥天數(shù))。

1.2.2 評價方法 骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生計生委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]、《腰椎間盤突出癥、頸椎病、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、脛骨平臺骨折和踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑》(2009年版)[3]提及的骨科Ⅰ類切口手術(shù)的圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法。圍術(shù)期抗菌藥物利用情況采用WHO推薦的限定日劑量(DDD)作為藥物利用研究的測定單位，使用頻度(DDDs)=總用藥量/DDD，以藥物利用指數(shù)(DUI)來評價抗菌藥物使用的合理性，DUI=總用藥量/(DDD×用藥天數(shù))，規(guī)定DUI≤1為合理。

1.2.3 綜合干預(yù)措施 (1)制定骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物使用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定出骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物使用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，將我院的骨科手術(shù)區(qū)分為應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)和一般骨科手術(shù)兩類，相應(yīng)維護可選擇的藥物和術(shù)后使用療程；(2)宣傳及培訓(xùn)，將抗菌藥臨床應(yīng)用相關(guān)制度及合理用藥知識等刊登于院內(nèi)媒介上，醫(yī)務(wù)科及臨床藥師有針對性的對骨科醫(yī)師進行圍術(shù)期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)及考核；(3)常規(guī)檢查和突擊抽查相結(jié)合，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組，每月提取圍術(shù)期用藥基本情況，并定期對圍術(shù)期抗菌藥使用情況進行檢查，對問題較多科室進行專項點評及培訓(xùn)；(4)建立獎懲機制，將臨床科室抗菌藥物合理使用情況納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核中，給予相應(yīng)的經(jīng)濟獎懲。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 135例中，男69例，女66例，年齡20～80歲，平均49.5歲，手術(shù)類型：骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)39例，內(nèi)固定取出術(shù)25例，關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，椎間盤髓核摘除術(shù)19例，椎間植骨融合術(shù)10例，腰椎體成形術(shù)7例，其他23例。同時抽取2014-08-01至2014-08-07(專項整治后)骨科全部Ⅰ類切口手術(shù)出院病例共157例，其中男83例，女74例，年齡10～80歲，平均48.9歲；其中骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)共35例，內(nèi)固定取出術(shù)41例，關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，椎間盤髓核摘除術(shù)21例，椎間植骨融合術(shù)16例，腰椎體成形術(shù)5例，其他20例。

2.2 預(yù)防用抗菌藥物使用率和用藥持續(xù)時間 專項整治前，我院一周骨科Ⅰ類切口手術(shù)共135例，圍術(shù)期全部使用抗菌藥物，預(yù)防用抗菌藥物使用率為100%，用藥持續(xù)時間皆超過24 h，66.7%的病例用藥時間超72 h。專項整治后，我院一周骨科Ⅰ類切口手術(shù)共157例，84例預(yù)防性使用抗菌藥物，使用率為53.5%，其中18例(21.4%)用藥持續(xù)時間<24 h，<48 h有59例(70.2%)，用藥時間超72 h的僅有6例(7.2%)，表1。

表1 專項整治前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥持續(xù)時間 (n;%)

2.3 預(yù)防用抗菌藥物品種及例數(shù) 專項整治前我院骨科135例Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物涉及11個品種，共171例次，有36例手術(shù)預(yù)防用藥使用了兩種抗菌藥物。用藥品種以頭孢西丁最為常見，其后是頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢硫脒。專項整治后，我院157例骨科Ⅰ類切口手術(shù)中有84例預(yù)防用抗菌藥物，全部為單獨使用。預(yù)防用抗菌藥物品種數(shù)下降至4個，絕大多數(shù)用藥品種為頭孢呋辛(表2)。

表2 專項整治前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種及用藥例數(shù) (例)

2.4 預(yù)防用抗菌藥物的利用指數(shù) 專項整治前我院135例骨科Ⅰ類切口手術(shù)病例，圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物總DDDs為759.8，其中頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢替安、頭孢硫脒的DDDs排名前4位；藥物利用指數(shù)方面，除阿米卡星之外的所有抗菌藥物DUI均>1。專項整治后我院157例骨科Ⅰ類切口手術(shù)病例，圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物總DDDs為310.5，在病例數(shù)量明顯增加的情況下總DDDs大幅下降，預(yù)防用藥僅有4個品種，頭孢呋辛DDDs最大，占比達89.9%，其DUI值為0.9<1(表3)。

表3 專項整治前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥DDDs和DUI

注：DDD：限定日劑量；DDDs：使用頻度；DUI：藥物利用指數(shù)

2.5 用藥費用 患者用藥費用也是評價用藥合理性的因素之一，專項整治前我院135例骨科Ⅰ類切口手術(shù)病例預(yù)防用抗菌藥物的人均費用為921.3元，個別病例預(yù)防用抗菌藥物費用高達2000元以上；專項整治后我院157例骨科Ⅰ類切口手術(shù)中有84例預(yù)防用抗菌藥物，其人均費用為319.2元，較整治前人均費用減少了602.1元，預(yù)防用抗菌藥物費用主要分布在200～600元之間，較整治前明顯降低(表4)。

表4 專項整治前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物費用 (%)

3 討 論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，專項整治前我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率高達100%，經(jīng)過專項整治，骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率下降至53.5%，但仍超過Ⅰ類切口手術(shù)要求的預(yù)防用藥比例≤30%?？紤]到骨科手術(shù)植入物多，且大量研究表明，使用內(nèi)固定手術(shù)與未使用內(nèi)固定手術(shù)相比會增加術(shù)后切口感染率[4]，如果骨科使用內(nèi)固定物的手術(shù)發(fā)生感染，尤其是深部感染，其后果非常嚴(yán)重，因此，建議骨科Ⅰ類切口手術(shù)尤其是使用內(nèi)固定手術(shù)的預(yù)防用藥比例可在30%基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬。

預(yù)防用藥持續(xù)時間方面，專項整治前我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時間全部超24 h，高達66.7%的病例預(yù)防用藥時間超72 h。專項整治后157例骨科Ⅰ類切口手術(shù)有84例預(yù)防用抗菌藥物，其中用藥持續(xù)時間<24 h的病例占比為21.4%；<48 h的病例占比為70.2%。由此可見，專項整治后我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥持續(xù)時間較整治前明顯改觀，大部分病例的預(yù)防用藥時間能控制在48 h以內(nèi)。對于骨科脊柱手術(shù)有研究報道，抗菌藥物使用2 d能更有效預(yù)防術(shù)后感染，而對于其他類型骨科Ⅰ類切口手術(shù)用藥持續(xù)時間應(yīng)嚴(yán)格控制在24 h內(nèi)[5,6]。

抗菌藥物選用合理性方面，專項整治前我院135例骨科I類切口手術(shù)預(yù)防用藥涉及11個品種，共171例次，有36例圍術(shù)期使用了兩種抗菌藥物。骨科圍術(shù)期預(yù)防感染應(yīng)選用針對皮膚常見定植菌金黃色葡萄球菌的藥物[7]，以第一、二代頭孢菌素為主，專項整治前骨科I類切口手術(shù)預(yù)防用藥選擇非推薦品種的現(xiàn)象較為普遍，用藥品種以頭霉素類頭孢西丁最為常見，其后是頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢硫脒，美洛西林舒巴坦、頭孢美唑、氨曲南、左氧氟沙星和阿米卡星在預(yù)防用藥中也較常見。在用藥費用方面，專項整治前骨科I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的人均費用為921.3元，除阿米卡星之外的所有抗菌藥物DUI均>1。專項整治后，我院骨科I類切口手術(shù)預(yù)防用藥全部為單用，用藥品種皆為推薦品種，以頭孢呋辛為主，其DUI值為0.9，圍術(shù)期抗菌藥物的人均費用為319.2元，較專項整治前有顯著下降，抗菌藥物選用整體較合理。

綜上所述，通過加強圍術(shù)期預(yù)防用藥的管理，采取有效的干預(yù)措施，我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的情況明顯得到改善，用藥趨于合理，表明抗菌藥物專項整治活動發(fā)揮了良好的作用。

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(2016-07-18收稿 2016-10-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Prohylactic use of antibiotics for orthopedic patients with type Ⅰ incision operation before and after specific rectification

ZHANG Yan，SU Jing，and LI Qing.

Department of Pharmacy，Zhejiang Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force，Jiaxing 314000，China

Objective To investigate the use of antibiotics among orthopedic patients with type Ⅰ incision operation before and after the specific rectification initiative in our hospital in order to provide reference for subsequent management.Methods The data on the percentage、DDDs、DUI、consumption、category and duration of antibiotics used in orthopedic patients with type I incision operation between August 1 and August 7, 2010(before the special rectification)and between August 1 and August7,2014(after the special rectification)were retrospectively analyzed.Results After the special rectification initiative,the percentage of antibiotics use in orthopedic patients with type I incision operation decreased from 100% to 53.5%, cephalosporins of the first and second generation were the most-prescribed antibiotics, and the duration、DDDs、DUI of antibiotics use became more standard. The per capita cost of antibiotics decreased from 921.3 yuan to 319.2 yuan.Conclusions The standard and reasonable application of antibiotics during the perioperative period can be promoted by strengthening the management of preventive drug application and adopting proper interventional measures.

orthopedic；type Ⅰ incision operation；antibiotics；rational use of drugs

張 艷，碩士，副主任藥師。

314000 嘉興，武警浙江總隊醫(yī)院藥劑科

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