葉婷婷，儲(chǔ) 瑛

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)仙霞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200336）

社區(qū)健康管理在控制老年患者高血壓中的應(yīng)用

葉婷婷，儲(chǔ) 瑛

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)仙霞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200336）

目的探討社區(qū)健康管理在控制老年患者高血壓中的應(yīng)用效果。方法選擇2016年1—6月在我院出院的高血壓患者60例，分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組患者均給予一般常規(guī)護(hù)理措施，觀察組患者則在此基礎(chǔ)之上加用社區(qū)健康管理，包括有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、高血壓的預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)及藥物指導(dǎo)。觀察兩組患者6個(gè)月中血壓控制情況，再次入院情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果6個(gè)月后，觀察組與對(duì)照組患者在收縮壓控制方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；再次住院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；頭痛嘔吐發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論加強(qiáng)社區(qū)健康管理能穩(wěn)定老年患者的血壓狀況，降低再次住院率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，有助于提高高血壓患者的生活質(zhì)量。

高血壓患者；社區(qū)老年；社區(qū)健康管理

健康管理最早出現(xiàn)在美國(guó)。1994年，在中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社出版的《健康醫(yī)學(xué)》專著中指出，“健康管理是運(yùn)用管理科學(xué)的理論和方法，通過有目的、有計(jì)劃、有組織的管理手段，調(diào)動(dòng)全社會(huì)各個(gè)組織和每個(gè)成員的積極性，對(duì)群體和個(gè)體健康進(jìn)行有效的干預(yù)，達(dá)到維護(hù)、鞏固、促進(jìn)群體和個(gè)體健康的目的”。今天，我們面臨著未富先老的挑戰(zhàn)和人口基數(shù)大、健康質(zhì)量不高的現(xiàn)實(shí)，現(xiàn)有的健康資源支持不了中國(guó)今后的可持續(xù)發(fā)展。為了保證人人享有健康，當(dāng)務(wù)之急不是改良主要為不健康人群服務(wù)的昂貴的“診斷和治療”系統(tǒng)，而是建立同時(shí)能為所有人群（健康和不健康）服務(wù)的健康維護(hù)和管理系統(tǒng)。本研究探索以醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)的模式，通過在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者之間形成一個(gè)環(huán)形的交流協(xié)作模式，進(jìn)而為患者提供全程無縫隙的健康管理，以期提倡社區(qū)高血壓老年患者極其家屬采取健康的生活方式，提高社區(qū)老年人的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1—6月本院病房出院的高血壓患者共計(jì)60例。采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②被診為原發(fā)性高血壓者：收縮壓＞140 mmHg和／或舒張壓＞90 mmHg和／或曾確診為高血壓而正在服藥者（血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)委員會(huì)第6次報(bào)告建議）；③服用藥物3個(gè)月以上；④能正確理解問卷各條目的含義并知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤；②有癡呆和精神疾病史，有嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)、無表達(dá)能力；3繼發(fā)性高血壓患者。

1.1.3 血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓3次≥140 mmHg，舒張壓3次≥90 mmHg。Ⅰ級(jí)高血壓：收縮壓140～159 mmHg和（或）舒張壓90～99 mmHg，Ⅱ級(jí)高血壓：收縮壓160～179 mmHg和（或）舒張壓100～109 mmHg，Ⅲ級(jí)高血壓：收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，同時(shí)選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，應(yīng)相隔數(shù)分鐘重復(fù)測(cè)量，記錄每次讀數(shù)的平均值。如果收縮壓或舒張壓的每次讀數(shù)相差較大，應(yīng)再次測(cè)量，記錄每次讀數(shù)的平均值。確定收縮壓和舒張壓：收縮壓為放氣過程中首先聽到的第一音是一個(gè)連續(xù)的打擊音；舒張壓則為脈搏消失音。

1.2 方法 兩組患者均給予一般常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，而觀察組患者則在此基礎(chǔ)之上加用健康管理干預(yù)模式，總干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，具體方案如下。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)方式干預(yù) 進(jìn)行有規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)（步行、慢跑），以有氧運(yùn)動(dòng)為主，強(qiáng)度保持在最大攝氧量＜70%的中低強(qiáng)度范圍內(nèi)，頻率每周至少3次，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)30～40 min以上，老年人運(yùn)動(dòng)的適宜心率為170－年齡數(shù)［1］。典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括3個(gè)階段：①5～10 min的輕度熱身活動(dòng)。②20～30 min的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)。③放松階段，約5 min，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。同時(shí)每周進(jìn)行2～3次力量練習(xí)，2次練習(xí)間隔48 h以上?？刹捎枚喾N運(yùn)動(dòng)方式和器械設(shè)備，針對(duì)每一個(gè)主要肌群進(jìn)行力量練習(xí)，每組力量練習(xí)以重復(fù)10 ～15次為宜［2］。生活中的推、拉、拽、舉、壓等動(dòng)作都是力量練習(xí)的方式。力量練習(xí)時(shí)應(yīng)選擇中低強(qiáng)度，練習(xí)時(shí)應(yīng)保持正常呼吸狀態(tài)，避免憋氣。如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持理想身體質(zhì)量，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。高血壓患者清晨血壓常處于比較高的水平，清晨也是心血管事件的高發(fā)時(shí)段，因此最好選擇下午或傍晚進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動(dòng)的形式和運(yùn)動(dòng)量均應(yīng)根據(jù)個(gè)人的興趣、身體狀況而定。

1.2.2 生活方式干預(yù) 發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)用鹽勺，減少鹽的攝入（每日少于6 g），幫助患者制定低鹽食譜和控鹽方法，改變口味偏重習(xí)慣，增加水果、蔬菜攝入量（每人每日5種類、重量500 g）、減少油脂攝入（每日食用油＜25 g），增加熱量消耗，超重者減輕體質(zhì)量，使體質(zhì)指數(shù)（BMI）≤24 kg／m2，爭(zhēng)取做到戒煙限酒。主要措施包括：①盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺。②減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量。③少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品。如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨。④利用蔬菜本身的風(fēng)味來調(diào)味，例如將青椒、番茄、洋蔥、香菇等和味道清淡的食物一起烹煮，可起到相互協(xié)調(diào)的作用增加蔬菜和水果的攝入量。⑤利用醋、檸檬汁、蘋果汁、番茄汁等各種酸味調(diào)味汁來增添食物味道。

1.2.3 健康教育干預(yù) 采用個(gè)體與群體相結(jié)合方式。全科醫(yī)師定期進(jìn)行高血壓防病知識(shí)專題講座，高血壓患者在社區(qū)護(hù)士的指導(dǎo)下，每季度開展1次高血壓知識(shí)競(jìng)賽；為干預(yù)對(duì)象每人發(fā)放高血壓防治宣傳手冊(cè)及自編健康宣傳資料，讓他們自學(xué)，并每周下社區(qū)半天免費(fèi)測(cè)量血壓；團(tuán)隊(duì)每個(gè)月進(jìn)行1次家庭訪視，面對(duì)面溝通交流，開健康處方、醫(yī)養(yǎng)身與藥膳處方，并與每季度的電話回訪、咨詢輔導(dǎo)交替進(jìn)行。通過深入社區(qū)，充分利用社區(qū)健康促進(jìn)站平臺(tái)，采用培訓(xùn)、講座、版面宣傳、健康咨詢、社區(qū)義診等多種通俗易懂的活動(dòng)形式，進(jìn)行健康宣教指導(dǎo)。

1.2.4 藥物干預(yù) 告知患者早降壓早獲益，長(zhǎng)期降壓長(zhǎng)期獲益，降壓達(dá)標(biāo)最大獲益。堅(jiān)持治療，血壓達(dá)標(biāo)，能最大限度地減少、延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。要獲得降壓帶來的益處，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)范服用降壓藥。遵從科學(xué)合理用藥、隨訪督導(dǎo)服藥、個(gè)體化規(guī)律用藥的治療原則?？上扔靡活愃幬?，若達(dá)到療效且不良反應(yīng)少，可繼續(xù)使用；若療效不滿意，則改用另一類藥，或按合并用藥原則加另一類藥物；若出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。

1.2.5 質(zhì)量控制 在整個(gè)資料收集過程嚴(yán)格保護(hù)研究對(duì)象的隱私；全部數(shù)據(jù)都是雙人錄入并采用Epidata

3.1軟件進(jìn)行核對(duì)和校正，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，及時(shí)修正。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者6個(gè)月中血壓控制情況，再次入院發(fā)生情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)樣本的人口學(xué)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述；患者用藥行為采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差分析，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓控制情況 見表1。

2.2 兩組患者再次入院發(fā)生情況 見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況 見表3。

表1 兩組患者血壓控制情況（mmHg，±s）

表1 兩組患者血壓控制情況（mmHg，±s）

組別n 入組時(shí)6個(gè)月后收縮壓舒張壓觀察組30152.63±22.5384.90±10.99140.73±16.0184收縮壓舒張壓.51±13.51對(duì)照組30158.95±23.7185.06±10.26153.12±21.3182.65±15.03 t值0.0430.9015.8371.935 P值0.8350.3650.0180.166

表2 兩組患者再次入院發(fā)生情況

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況

3 討論

3.1 高血壓控制現(xiàn)狀 目前，我國(guó)社區(qū)高血壓病管理主要采取分級(jí)管理模式，即根據(jù)患者的血壓水平和所伴隨危險(xiǎn)因素的情況，將患者分為3個(gè)級(jí)別，對(duì)不同級(jí)別的高血壓患者分別實(shí)施不同的隨訪間隔和干預(yù)措施。這種分級(jí)管理模式雖然能降低社區(qū)居民腦卒中、冠心病的病死率，但其仍屬于醫(yī)師對(duì)患者的單向管理模式，缺乏患者的主動(dòng)參與和醫(yī)患間的積極互動(dòng)；而且目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)生相對(duì)不足，使得社區(qū)高血壓患者管理的覆蓋率較低。“三高”（高患病率、高致殘率、高死亡率）、“三低”（低知曉率、低服藥率、低控制率）和“兩不”（不規(guī)律服藥、不難受不吃藥）是目前我國(guó)高血壓防治的特點(diǎn)也是控制的難點(diǎn)，不僅嚴(yán)重危害民眾健康，影響患者極其家屬的生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)［3］。由于高血壓患者有可能反復(fù)出現(xiàn)血壓惡化和并發(fā)癥，他們需要長(zhǎng)期隨訪、藥物治療和多學(xué)科聯(lián)動(dòng)的服務(wù)模式。王靜姝［4］研究發(fā)現(xiàn)，大部分高血壓患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、用藥飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)方面的健康教育有較高需求。指出，大多數(shù)患者希望以與護(hù)士直接交流方式獲得健康教育，這就要求加大護(hù)士健康教育的培訓(xùn)，且應(yīng)針對(duì)患者文化層次選擇不同方式進(jìn)行健康知識(shí)、家居護(hù)理指導(dǎo)等方面的指導(dǎo)以提高患者自我保健技能。

3.2 社區(qū)健康管理模式能穩(wěn)定血壓水平和降低再次住院率 本組研究表明，加強(qiáng)社區(qū)健康管理能有效穩(wěn)定老年高血壓患者的血壓，并降低再次住院率。最近的一項(xiàng)WHO報(bào)告，世界范圍內(nèi)腦卒中死亡的人數(shù)51%與增高的收縮壓有關(guān)［5］。而伴隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者的壓力感受器敏感度下降而動(dòng)脈壁順應(yīng)性降低，僵硬度增加，隨著體位、情緒或季節(jié)的變化血壓較易出現(xiàn)波動(dòng)。這種波動(dòng)范圍大的血壓較易影響患者長(zhǎng)期治療效果的評(píng)價(jià)和血壓的總體水平。新的醫(yī)改政策已將高血壓納入到社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)管理范疇，但隨著高血壓發(fā)病率的持續(xù)上升，僅有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已不能滿足隨之上升的護(hù)理需求。健康管理模式可以增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員治療的信心，提高生活質(zhì)量，降低再次住院的醫(yī)療費(fèi)用，增加滿意度等優(yōu)點(diǎn)，正可以為當(dāng)今中國(guó)的高血壓管理提供一種新的模式。同時(shí)還可以克服人口密度高、交通不便利、醫(yī)療資源緊張、醫(yī)務(wù)人員不足以及大城市空間距離遠(yuǎn)等障礙，促進(jìn)醫(yī)患間的聯(lián)系和互動(dòng)，教育方式更具靈活性，提供個(gè)性化的干預(yù)措施。讓患者由被動(dòng)接受管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳夏旮哐獕夯颊邽榍腥朦c(diǎn)，以家庭為單位，以團(tuán)隊(duì)服務(wù)為模式，綜合性服務(wù)使得社區(qū)資源得以充分利用。

［1］楊靜宜，徐峻華.運(yùn)動(dòng)處方［M］.北京：高等教育出版社，2005：12.

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［4］王靜姝.沈陽(yáng)地區(qū)初診高血壓患者的各項(xiàng)健康教育護(hù)理需求指標(biāo)分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（33）：273-274.

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R473.5

A

1009-8399（2017）01-0038-03

2016-08-16

葉婷婷（1980—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

上海市長(zhǎng)寧區(qū)科委課題項(xiàng)目（編號(hào)：CNKW2015S06）。