· 眼病診療新技術(shù) ·

內(nèi)窺鏡下房角切開治療嬰幼兒型青光眼1例

解彥茜1林 豪1王玉宏2梁遠(yuǎn)波1*

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院青光眼?？? 浙江溫州 325000; 2.廈門眼科中心青光眼專科, 福建廈門 361000)

先天性青光眼是最主要的兒童致盲性眼病之一，極少數(shù)患兒可自行緩解，但絕大部分患兒一旦患病，如不能得到及時(shí)有效的治療，最終可致盲[1]。目前先天性青光眼的治療方法仍然以手術(shù)為主。最早的手術(shù)方式是在20世紀(jì)40年代開展的房角切開術(shù)，此后，又分別發(fā)展了小梁切開術(shù)、小梁切除術(shù)及青光眼房水引流裝置植入術(shù)等[2-3]，對(duì)先天性青光眼的治療取得了一定的成效。目前，先天性青光眼的治療主要采用外路小梁切開術(shù)或房角鏡下房角切開術(shù)[1],然而外路小梁切開術(shù)有時(shí)不易或無法找到Schlemm管，且當(dāng)病人角膜混濁時(shí)房角鏡下房角結(jié)構(gòu)模糊不清,此時(shí),行房角鏡下房角切開術(shù)或外路小粱切開術(shù)常難以操作。對(duì)嬰幼兒行小梁切除術(shù)時(shí)，因?yàn)V過通道易于瘢痕化,使得手術(shù)成功率相對(duì)較低。 以上各種情況給臨床治療帶來困擾。顯微內(nèi)窺鏡作為一種直觀的微創(chuàng)導(dǎo)視工具，能夠在屈光介質(zhì)混濁時(shí)通過導(dǎo)光纖維看清房角結(jié)構(gòu),由于去掉了角膜、房水等屈光介質(zhì)，內(nèi)窺鏡下所見房角結(jié)構(gòu)較房角鏡下更加清晰。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于內(nèi)窺鏡下房角切開術(shù)的相關(guān)報(bào)道較少，國(guó)外相關(guān)報(bào)道[4-6]顯示該手術(shù)方式安全有效，但成功率不高，這可能與病人復(fù)雜的個(gè)體狀況及術(shù)者手術(shù)技巧等有關(guān)。在此，本研究報(bào)道1例先天性青光眼病人，對(duì)其一只眼睛行內(nèi)窺鏡下房角切開術(shù)，對(duì)側(cè)眼行小梁切開+小梁切除術(shù)，并對(duì)手術(shù)過程、效果等進(jìn)行總結(jié)分析，以期能夠促進(jìn)內(nèi)窺鏡下先天性青光眼的治療。

1 臨床資料

男性，6個(gè)月，足月順產(chǎn)，出生時(shí)有羊水嗆入病史，因“發(fā)現(xiàn)雙眼畏光流淚5個(gè)月”于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院青光眼?？凭驮\；專科檢查：眼壓：右眼34 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼 41 mmHg；雙眼視力檢查不配合；結(jié)膜無充血，角膜輕度水腫，前房深，瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光放射存，晶體透明，玻璃體及眼底檢查不配合。

因患兒家屬拒絕手術(shù)，故藥物治療。用藥方法為蘇為坦滴眼液雙眼每晚1次，派利明滴眼液雙眼每日2次；7天后復(fù)診，眼壓：右眼 34 mmHg,左眼 42 mmHg；眼壓較治療前無明顯改善，故收住入院擬行手術(shù)治療。輔助檢查：眼科B超：雙眼視盤回聲異常，中央有低回聲區(qū)；A超生物測(cè)量：晶體厚度右眼：3.60 mm，左眼:3.62 mm；眼軸：右眼：23.07 mm，左眼：22.71 mm。心臟彩超：卵圓孔未閉。

遂于2015年6月4日，在全身麻醉下，行“右眼小梁切開并小梁切除術(shù)，左眼內(nèi)窺鏡下房角切開術(shù)”；全麻成功后測(cè)量角膜直徑，右眼：12.5 mm；左眼12.5 mm；眼底：雙眼視盤界清，色紅，C/D:右眼0.6；左眼0.5，視網(wǎng)膜平伏。

右眼行小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)，手術(shù)步驟如下：5-0絲線牽拉術(shù)眼上直肌,以角膜緣為基底行11∶00-12∶00-1∶00結(jié)膜瓣,做約1/2鞏膜厚度3.0×4.0 mm鞏膜瓣，剝離至透明角膜前約0.5～1.0 mm，0.25 g/L絲裂霉素結(jié)膜瓣下放置4 min，大量0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液沖洗。在鞏膜床角膜緣交接處做放射狀切開，逐層深入，直至見到房水流出；前房穿刺并注入粘彈劑，分別從切口Schlemm管斷端伸入小梁，平行虹膜面切開Schlemm管內(nèi)壁和部分小梁組織。然后切除小梁組織約1.5mm×2.0 mm，行虹膜周邊切除，切除約1.0 mm×1.5 mm。10-0線縫合鞏膜瓣2針,8-0可吸收縫線縫合關(guān)閉結(jié)膜瓣，前房注水沖洗黏彈劑,成形可，眼壓可。

左眼行內(nèi)窺鏡下房角切開術(shù)，于10：00點(diǎn)行角膜穿刺口，12:00點(diǎn)做角膜1.5 mm(長(zhǎng))×2.0 mm(隧道長(zhǎng)度)的透明角膜隧道，卡巴膽堿縮瞳，2:00點(diǎn)側(cè)切口注入黏彈劑維持前房，內(nèi)窺鏡自角膜緣隧道進(jìn)入前房觀察房角，房角切開刀分別從兩側(cè)穿刺口進(jìn)入，確認(rèn)小梁網(wǎng)，輕輕刺入，切開4點(diǎn)到8點(diǎn)房角，術(shù)中可見房角少量出血(圖1)。

圖1 內(nèi)窺鏡下房角結(jié)構(gòu)

術(shù)后1 d雙眼依然畏光流淚，但均較前好轉(zhuǎn)，專科檢查：右眼結(jié)膜充血，上方濾過泡微隆起，左眼結(jié)膜輕度充血，雙眼角膜清，前房深，房水閃輝(+)，瞳孔圓直徑約2.0 mm，晶體透明，玻璃體及眼底檢查患兒不配合?；純涸陔S訪過程中雙眼無畏光、流淚等不適及合并癥發(fā)生，術(shù)后眼壓轉(zhuǎn)歸見表1。

2 討論

本研究通過對(duì)1例先天性青光眼患兒雙眼分別

表1 術(shù)后眼壓(Tono-Pen眼壓計(jì))

△1 mmHg=0.133 kPa.

行內(nèi)窺鏡下房角切開與小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)，通過對(duì)比兩者手術(shù)方式及術(shù)后效果可見，內(nèi)窺鏡下小梁切除術(shù)相較于小梁切開聯(lián)合切除術(shù)，術(shù)中前房穩(wěn)定，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，術(shù)后反應(yīng)輕，術(shù)后降壓效果顯著，表明內(nèi)窺鏡下房角切開是一種安全有效的治療先天性青光眼的手術(shù)方式。青光眼手術(shù)治療的目的在于，通過降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血等合并癥，來實(shí)現(xiàn)最大程度且長(zhǎng)期有效控制術(shù)眼眼壓，從而達(dá)到有效保護(hù)視功能的目的。房角切開術(shù)是最早應(yīng)用于先天性青光眼治療的手術(shù)方式，但是由于受限于屈光介質(zhì)渾濁、術(shù)中創(chuàng)傷等因素，后期應(yīng)用較少。

內(nèi)鏡技術(shù)的問世在醫(yī)學(xué)史上具有劃時(shí)代的意義。內(nèi)鏡可以通過狹小的孔隙，觀察到組織內(nèi)在結(jié)構(gòu)，在直視下準(zhǔn)確抵達(dá)病變位置進(jìn)行精確操作，有效避免對(duì)周圍組織不必要的損傷。眼部?jī)?nèi)鏡技術(shù)可幫助術(shù)者在角膜水腫混濁的情況下進(jìn)行房角切開術(shù)，即內(nèi)窺鏡下前房角切開術(shù)[4]。內(nèi)窺鏡也被應(yīng)用于閉角型青光眼病人的白內(nèi)障超聲乳化吸除合并房角分離手術(shù)中[5]。內(nèi)窺鏡下房角切開的相關(guān)研究最早見于1968年，之后于1993年該方法應(yīng)用于相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[4]，國(guó)外自1997年開始有病例報(bào)道[6]，在這個(gè)病例報(bào)道中，術(shù)者切開了約4個(gè)終點(diǎn)位的連續(xù)范圍，術(shù)后能夠良好的控制眼壓及視神經(jīng)損害的進(jìn)展；Joos等[7]在2001年病例報(bào)道中報(bào)道了19個(gè)月大的女性幼兒，術(shù)中切開了約130°的房角結(jié)構(gòu)，術(shù)后眼壓控制不佳，但角膜較前渾濁減輕，能夠在房角鏡下看清房角結(jié)構(gòu)。2001年 Bayraktar等[8]報(bào)道了7例12只眼行內(nèi)窺鏡下房角切開的病人，結(jié)果表明該術(shù)式不受角膜透明度的影響，手術(shù)成功率較非內(nèi)窺鏡下成功率稍有提高，但術(shù)后合并癥相對(duì)增多。2010年Kulkarni等[9]對(duì)8個(gè)有晶狀體眼先天性青光眼患兒的14只眼進(jìn)行內(nèi)鏡下房角切開手術(shù)，手術(shù)在強(qiáng)力縮瞳下進(jìn)行以防止對(duì)于晶狀體的損傷，術(shù)后成功率為42.9%(6/14)，14只眼中3只合并先天性無虹膜的術(shù)眼發(fā)生晶狀體混濁，本研究認(rèn)為這項(xiàng)新技術(shù)對(duì)于先天性青光眼的眼壓控制具有潛在的發(fā)展可能，但其安全性及療效仍待進(jìn)一步的研究。Jacobi等[10]進(jìn)行了眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的前房角刮除術(shù)，8例開角型青光眼伴有角膜混濁的病人(8眼)接受了眼內(nèi)窺鏡下前房角刮除術(shù)，術(shù)后結(jié)果顯示：平均眼壓由(34.5±6.1)mmHg降至(18.5±3.0)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且無嚴(yán)重的合并癥發(fā)生。Jacobi等[11]在另一篇文章中提到：術(shù)中輕度前房積血是上鞏膜靜脈血液返流入前房所致，也是刮匙準(zhǔn)確切至Schlemm管的特征，積血在2～3d內(nèi)即可吸收。本例中，左眼經(jīng)內(nèi)窺鏡下小梁切除術(shù)中亦可見少量前房積血，表明經(jīng)內(nèi)窺鏡下手術(shù)能夠準(zhǔn)確切至Schlemm管。經(jīng)內(nèi)窺鏡下小梁切除術(shù)術(shù)中嚴(yán)重的合并癥包括前房嚴(yán)重積血，角膜后彈力層的撕脫和角膜內(nèi)皮的損傷等。在本例報(bào)道中，術(shù)中應(yīng)用黏彈劑維持前房，此外也能起到減少前房積血的作用，術(shù)中卡巴膽堿縮瞳，避免操作過程中損害晶體。術(shù)后內(nèi)窺鏡下房角切開眼較對(duì)側(cè)眼術(shù)后反應(yīng)輕，效果相似。綜合以上結(jié)果可見，內(nèi)窺鏡下房角切開術(shù)治療開角型青光眼療效明顯，不受結(jié)膜瘢痕化的影響，合并癥較少，雖然部分病人術(shù)后眼壓控制不理想，這可能與手術(shù)病人的選擇與術(shù)中的操作技巧等有關(guān)，但該手術(shù)仍可作為一種可選擇性抗青光眼手術(shù)。

綜合既往的相關(guān)報(bào)道[12-14]及本研究，筆者認(rèn)為內(nèi)窺鏡下的手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)有：①無須透過角膜、房水等屈光介質(zhì)，對(duì)于角膜混濁的病人可行該手術(shù)方式，擴(kuò)大可房角切開的適應(yīng)證；②術(shù)后不依賴濾過泡。這對(duì)術(shù)后的維護(hù)，隨訪和成功具有重要的意義；③放大倍數(shù)更大，相對(duì)來說更精準(zhǔn)，相對(duì)微創(chuàng)。缺點(diǎn)是：①操作時(shí)需通過顯示器觀察房角，無立體感，需要一定的經(jīng)驗(yàn)；②如瞳孔較大，損傷晶狀體的可能性也較大，需要術(shù)前縮小瞳孔；③術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)前房積血，影響進(jìn)一步的操作及術(shù)后早期眼壓。

本病例是國(guó)內(nèi)首次報(bào)道內(nèi)窺鏡下房角切開術(shù)的病例報(bào)告，本例病人術(shù)后18個(gè)月眼壓控制良好，無并發(fā)癥，但還需要更多的病例觀察和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪追蹤，了解其遠(yuǎn)期療效。

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編輯 慕 萌

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生優(yōu)秀青年科技人才專項(xiàng)基金計(jì)劃(2007A143)。 This study was supported by the Specialized Fund for Outstanding Young Scientific Talents in Medicine and Health of Zhejiang Province. (2007A143)

時(shí)間：2017-01-17 23∶49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2349.036.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.007]

2016-11-28)

*Corresponding author， E-mail：yuanboliang@126.com