霍志榮 陳錦暖 吳雷 周昊 潘玉嫦

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急性肺動脈栓塞早期篩查在慢性阻塞性肺病急性加重的應(yīng)用

霍志榮 陳錦暖 吳雷 周昊 潘玉嫦

目的 探析急性肺動脈栓塞早期篩查方法，進一步評價其在慢阻肺急性加重期并急性肺動脈栓塞(APE)中的應(yīng)用價值。方法 篩選于我院呼吸內(nèi)科、急診內(nèi)科收治的慢阻肺急性加重期疑似合并急性肺動脈栓塞患者198例，患者均行CT肺動脈造影(CTPA)檢查，采集患者臨床癥狀，包括：胸痛、咯血、呼吸困難、暈厥等，選擇血漿D-二聚體、修正Geneva量表作為急性肺動脈栓塞早期篩查方法，同時分析二者相結(jié)合測定篩查的效果及可行性，與CTPA確診的結(jié)果進行比較分析。結(jié)果 CTPA確診50例APE，主要癥狀比較，單純慢阻肺急性加重期組與慢阻肺急性加重期合并APE組間差異性明顯且統(tǒng)計學有意義(P<0.05)，體征方面比較，肺部干濕啰音、發(fā)熱無顯著差異性，統(tǒng)計學無意義(P>0.05)，但不對稱下肢水腫統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)，修正Geneva量表高可能性陽性預測值為(76.00%)，低可能性陰性預測值(92.94%)；血漿D-二聚體陰性預測值為95.70%，陽性預測值僅為43.81%，靈敏度92.00%，特異度為60.14%。兩種篩查方法結(jié)合的陽性預測值為(50.75%)，陰性預測值為(95.70%)。結(jié)論 慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并APE診斷中，予以早期篩查具有重要意義，血漿D-二聚體與修正Geneva量表結(jié)合檢測，可以降低APE漏診率，提高診斷的準確率，臨床有借鑒及推廣價值。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；急性肺動脈栓塞；修正Geneva量表；血漿D-二聚體

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)在臨床治療中屬常見且多發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病，給患者帶來嚴重困擾和痛苦[1-3]。慢阻肺急性加重期指在整個發(fā)病過程中，患者痰量增加、氣短、咳嗽、喘息加重等，且痰呈黏液膿性或者膿性樣變化，目前認為，急性加重期與合并急性肺動脈栓塞(APE)有關(guān)，APE隸屬病理生理綜合征，是外源或者內(nèi)源性栓子堵塞肺動脈造成，或者因其分支進一步誘發(fā)肺循環(huán)障礙所致[4-5]。在心血管疾病中，APE發(fā)病率僅僅次于高血壓與冠心病，若不及時治療，死亡率高達30%，因此早期予以診斷在臨床治療中有重要價值。目前，臨床對APE的診斷技術(shù)及意識有明顯提高，對APE的了解也有所提升，但因APE的臨床表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、心悸、急性呼吸困難等，與慢阻肺急性加重期感染癥狀極為相近，無明顯特異性，因此難以區(qū)分是因感染誘發(fā)急性加重慢阻肺或者是急性慢阻肺合并APE，在診斷治療中出現(xiàn)了嚴重的漏診與誤診情況，因此提高醫(yī)師對慢阻肺急性加重期合并APE的了解，及時予以診斷與治療有重要意義[6-7]，當前，因確診方法費用昂貴且方法較為復雜，因此如何選擇經(jīng)濟、方便且快速的評估法顯得尤為重要，筆者選擇血漿D-二聚體、修正Geneva量表作為早期篩查APE的方法，以提高其診斷率，為臨床診斷提供研究與參考，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、研究對象

篩選于2014年8月-2015年8月東莞市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科、急診內(nèi)科收治的慢阻肺急性加重期疑似合并急性肺動脈栓塞患者198例，198例患者均符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷標準；排除標準：①自行離院患者，快速死亡患者，拒絕接受相關(guān)病情檢查患者；②已經(jīng)確診為PAE患者。

二、研究方法

在24 h內(nèi)予以患者病史采集、患者臨床癥狀包括：呼吸困難、暈厥、胸痛、咯血、不對稱雙下肢疼痛、評估體征、檢測血漿D-二聚體。

1 CTPA檢查：參與試驗患者均行CT肺動脈造影即(CTPA)檢查，檢查方法如下：應(yīng)用64層螺旋CT(美國GE公司生產(chǎn))予以患者行造影劑增強掃描檢查，具體掃描參數(shù)：胸部掃描管電流120mA，電壓100kV，1周的旋轉(zhuǎn)時間為0.5s，0.75mm準直，掃描范圍：主動脈弓上水平直至左膈頂水平，掃描方向：選取頭足方向。選擇前臂位應(yīng)用高壓注射器予以套管針穿刺，選擇37mg/L非離子型造影劑優(yōu)維顯，予以4mL/s注射速率，設(shè)定14sCT延遲時間，0.75mmCT重建層厚及重建間隔。軟組織窗重建：40HU窗位，400HU窗寬。參照CTPA診斷結(jié)果，以其作為參照標準，診斷結(jié)果判定及指標需由2名以上主治醫(yī)師于盲法下完成，若出現(xiàn)不一致則需要由其中高年資醫(yī)師判定，保證統(tǒng)一性，防止出現(xiàn)偏倚。

2 修正Geneva量表：填寫修正Geneva量表，APE具體分成三組：可能性高度組、中度組及低度組?？赡苄愿叨扰c中度組顯示為Geneva陽性，低度為陰性。修正Geneva量表評估標準：可能性高度：≥11分；可能性中度：4-10分；可能性低度：0-3分。(見表1)。

表1 修正Geneva量表

3 血漿D-二聚體檢測：應(yīng)用上海易利生化試劑有限公司生產(chǎn)的D-DimerELISA試劑盒，嚴格依照說明書操作，D-二聚體≥500μg/L為檢測陽性。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、臨床資料

本研究共納入198例慢阻肺急性加重期疑似合并急性肺動脈栓塞(APE)患者，其中男159例，女39例；年齡51-82歲，平均(63.72±11.36)歲，經(jīng)CTPA檢查確診慢阻肺急性加重期合并APE者共50例，其中男27例，女23例，平均年齡(59.35±6.00)歲，單純慢阻肺急性加重期患者148例，其中男104例，女44例，平均年齡(61.58±5.62)歲，兩組患者在年齡、性別等基礎(chǔ)線性資料方面比較，差異性不明顯且統(tǒng)計學無意義(P>0.05)，有可比性。APE患者常見主要癥狀、體征，例如咯血、胸痛、肺部干濕啰音、暈厥、發(fā)熱等與單純慢阻肺急性加重期患者比較，統(tǒng)計學無意義(P>0.05)，但不對稱下肢腫脹比較，兩組差異明顯，且統(tǒng)計學有意義，P<0.05，(見表2)。

表2 兩組患者體征及臨床癥狀比較 [n，%]

注：#與慢阻肺急性加重期+APE組比較，差異性顯著且統(tǒng)計學有意義(χ2=22.346，P<0.05)

二、血漿D-二聚體、修正Geneva量表及二者結(jié)合對APE診斷結(jié)果

血漿D-二聚體陰性預測值(<500μg/L)為95.70%(89/93)；陽性預測值為43.81%(46/105)；靈敏度為92.00%(46/50)；特異度為60.14%(89/148)。修正Geneva量表中，可能性高度組陽性預測值為76.00%(19/25)；可能性高度與中度陽性預測值為38.94%(44/113)，陰性預測值即可能性低度組為92.94%(79/85)，特異度為53.38%(79/148)，靈敏度為88.00%(44/50)。

表3 血漿D-二聚體、修正Geneva量表預測APE結(jié)果[n，%]

三、修正Geneva與血漿D-二聚體聯(lián)合對慢阻肺急性加重期并APE的預測結(jié)果

修正Geneva與血漿D-二聚體聯(lián)合對AECOPD并APE的預測陽性值為50.75%(34/67)；陰性預測值為95.70%(89/93)；特異度為60.14%(89/148)，靈敏度為68.00%(34/50)，(見表4)。

表4 修正Geneva與血漿D-二聚體聯(lián)合對慢阻肺急性加重期并APE的預測結(jié)果[n，%]

討 論

當前，國內(nèi)外已經(jīng)有大量的研究證實，急性肺動脈栓塞(APE)在慢阻肺急性加重期(AECOPD)發(fā)病率高達29%[8]。對于APE的發(fā)病機制在目前還尚無明確結(jié)果，有專家認為，慢性阻塞性肺疾病患者的肺血管與肺動脈高壓因其自身長期性缺氧而造成廣泛性收縮，在這個過程中，常常會伴有纖維化、內(nèi)膜血管明顯增生等，進而導致肺血管床高凝狀態(tài)，這也是造成APE的高危性因素之一[9-10]。

而因感染進一步再誘發(fā)急性加重，從而造成血流動力學上的變化，易出現(xiàn)血栓。加之慢性阻塞性肺疾病患者的心肺調(diào)節(jié)能力不足，因此無法在短時間內(nèi)快速糾正已經(jīng)出現(xiàn)的低氧血癥，繼而促成了APE的發(fā)生，APE存在咯血、呼吸困難、胸痛典型性三聯(lián)征，還包括其他如暈厥、發(fā)熱等癥狀。其肺動脈高壓會引發(fā)相關(guān)體征，而AECOPD的臨床表現(xiàn)與APE出現(xiàn)了重疊現(xiàn)象，不具有明顯的特異性。

在本組中，單純AECOPD組與慢阻肺急性加重期+APE組患者，其臨床癥狀方面，如咯血、呼吸困難、胸痛，還有體征方面如肺部干濕啰音等，均無顯著差異且統(tǒng)計學無意義，而不對稱雙下肢水腫方面則有差異性且統(tǒng)計學有意義。因此并發(fā)APE患者，非常容易被誤診為原發(fā)性疾病進一步加重，最終造成漏診。

血漿D-二聚體屬于一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，具有特異性。血漿D-二聚體水平有升高現(xiàn)象則表明患者體內(nèi)出現(xiàn)了血栓，且有溶解發(fā)生，在早期診斷中有重要價值[11]。

在本結(jié)果中，血漿D-二聚體的陰性預測值為95.70%，靈敏度為92.00%，因此當其含量小于500μg/L時，基本可以排除進行性APE，但特異性相對差，僅為60.14%。在諸多因素中，例如手術(shù)、炎癥、高凝狀態(tài)、心肌梗塞或者腫瘤等均會令其升高。在本結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，AECOPD并發(fā)APE患者，其血漿D-二聚體的水平要明顯高于單純慢阻肺急性加重期患者，但因這個合并過程是一個慢性過程，對于血漿D-二聚體水平大于500μg /L時，就需要進一步分析觀察，若表現(xiàn)出持續(xù)升高跡象則需再次檢查確診。

在臨床評分方法中，修正Geneva評分量表與Wells評分表均為常用方法，有大量研究證實了二者均有較好的特異性及敏感性[12]，但在Wells評分中，有一項為“未發(fā)現(xiàn)比肺動脈栓塞更有可能性的診斷”，需要臨床醫(yī)生予以主觀判定，主觀判定就會對結(jié)果產(chǎn)生影響。修正Geneva評分不會出現(xiàn)這種檢查誤差，不受實驗室檢查與醫(yī)師臨床經(jīng)驗影響，因此筆者在本文中采用了修正Geneva評分量表予以評估，結(jié)果更具有客觀性。

大量研究證實[13]，修正Geneva評分評估APE為可能性低度的患者，3個月內(nèi)出現(xiàn)大出血、再發(fā)性靜脈血栓、死亡等不良事件的發(fā)生率是極小的。可見修正Geneva量表有重要預測價值。

在本結(jié)果中，修正Geneva量表陰性預測值為92.94%，這與有關(guān)研究基本保持一致[14]，因此可見對于可能性低度患者，基本上可以排除APE的可能。而對于中度與高度患者則需要再次檢查，從結(jié)果中可見，修正Geneva量表評分與血漿D-二聚體的敏感性與陰性預測值較高，但仍有一部分患者檢查為陰性，卻為合并APE者。故此許多學者認為采取二者結(jié)合檢測，可以進一步降低漏診率[15]。

本結(jié)果顯示，修正Geneva量表與血漿D-二聚體結(jié)合檢測，陰性預測值要高于單獨檢測的陰性預測值，可見兩種方法聯(lián)合檢測可以大大提高臨床對于AECOPD合并APE的檢測準確度，尤其是當二者顯示均為陰性時，予以排除可疑APE具有更高的可靠性。因此筆者主張，修正Geneva量表評分與血漿D-二聚體聯(lián)合檢測陰性能夠排除APE，但因AECOPD合并APE的癥狀以及體征不具有典型性且多為慢性病變過程，需要予以動態(tài)監(jiān)測，對于二者檢測均為陽性者，則需積極做進一步檢查，對于因為病情加重而無法檢查者，可以在必要時針對情況予以抗凝治療，從而為治療取得先機，最大程度減少死亡率。

綜上所述，在AECOPD合并APE的診斷中，早期篩查是十分必要的，同時選擇合適的篩查方法更具有重要意義，血漿D-二聚體與修正Geneva量表檢測效果可靠，對于修正Geneva量表的應(yīng)用目前國內(nèi)運用較少，尤其是與血漿D-二聚體結(jié)合檢測，還需要進一步的大樣本試驗評估。

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Early screening for acute pulmonary embolism in patients with AECOPD

HUOZhi-rong,CHENJin-nuan,WULei,ZHOUHao,PANYu-chang

DepartmentofInternalMedicine,theThirdPeople'sHospitalofDongguan,Dongguan,Guangdong523326,China

Objective To explore the early screening method for acute pulmonary embolism, and to evaluate its value in AECOPD patients complicated with acute pulmonary embolism (APE). Methods 198 AECOPD patients suspected complicated with acute pulmonary embolism were given CT pulmonary angiography (CTPA) examination, and their clinical symptoms were observed, including chest pain, hemoptysis, dyspnea, and syncope. It selected plasma D-dimer and amended Geneva scale as acute pulmonary embolism early screening methods, and the effect and feasibility of combined screening were compared with the results of CTPA method. Results 50 cases of APE were confirmed by CTPA, and the main symptoms showed certain differences between the simple COPD group and the COPD complicated with APE group (P<0.05). There was no significant difference in lung wet and dry rales or fever (P>0.05), but asymmetric lower limb edema was significantly different between the two groups (P<0.05). The high positive predictive possibility of amended Geneva scale was 76.00%, and its low negative predictive possibility was 92.94%. The high positive predictive possibility of plasma D-dimer was 95.70%, and its low negative predictive possibility was only 43.81%. Its sensitivity was 92.00%, and specificity was 60.14%. The positive predictive value of combined screening was 50.75% and its negative predictive value was 95.70%. Conclusion The early screening of APE has significant importance in diagnosis of AECOPD patients complicated with acute pulmonary embolism, and the combined screening of plasma D-dimer and amended Geneva scale can reduce the rate of misdiagnosis and improve diagnostic accuracy, which is worthy of wide clinical promotion.

chronic obstructive pulmonary disease; acute exacerbation; acute pulmonary embolism; amended Geneva scale; plasma D-dimer

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.032

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃(No 222)

523326 廣東 東莞，東莞市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2016-06-02]