景小勇 楊學(xué)勇 陳哲 劉迎龍

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體外循環(huán)術(shù)后應(yīng)用不同劑量烏司他丁對肺功能的保護(hù)作用

景小勇 楊學(xué)勇 陳哲 劉迎龍

目的 探討不同劑量烏司他丁對體外循環(huán)術(shù)后患者肺功能的保護(hù)作用。方法 回顧性分析我院2010年2月-2014年12月，90例體外循環(huán)下實(shí)施先天性心臟病手術(shù)矯治患者臨床資料，按照隨機(jī)拋硬幣法分組為對照組、甲組、乙組，各30例，其中對照組采用與甲乙兩組等容量的生理鹽水；甲組采用0.8萬U/kg烏司他??；乙組采用1.2 萬U/kg烏司他丁。分別于麻醉誘導(dǎo)后切皮前(T1)、停止體外循環(huán)后1 h(T2)、4h(T3)及24 h(T4)時抽取其靜脈血液以檢測血漿腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)及細(xì)胞間粘附分子-1(sICAM-1)濃度；同時記錄T1、T2、T3、T4時動脈血?dú)狻⒑粑δ艿戎笜?biāo)，并計算肺動態(tài)順應(yīng)性(Cd)、呼吸指數(shù)(RI)、氧合指數(shù)(OI)級肺靜態(tài)順應(yīng)性(Cs)。結(jié)果 3組患者于T1時的各項(xiàng)炎癥因子濃度及呼吸功能指標(biāo)比較，P>0.05；甲、乙兩組于T3、T4時TNF-α、IL-6及sICAM-1濃度較對照組明顯下降，而OI和Cs及Cd明顯增大，RI值明顯減少，P<0.05；甲、乙兩組于T2、T3時IL-10濃度較對照組明顯升高。乙組于T3、T4時TNF-α、IL-6及sICAM-1濃度較甲組低，而IL-10濃度較甲組高，OR值增加且RI值減少，P<0.05；乙組于T2、T3時Cs及Cd值較甲組明顯增加，P<0.05。結(jié)論 所有患者均于體外循環(huán)期間發(fā)生炎癥反應(yīng)，同時應(yīng)用不同劑量烏司他丁可起到炎癥因子抑制作用，從而減輕患者肺功能損傷，有利于改善患者術(shù)后肺功能，且劑量高的保護(hù)效果更理想。

烏司他丁；體外循環(huán)；肺功能；炎癥因子；肺功能

自從體外循環(huán)技術(shù)得到應(yīng)用以來，臨床心血管疾病得到有效治療，同時該技術(shù)應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大，因體外循環(huán)技術(shù)為有創(chuàng)性技術(shù)，在取得顯著成效的同時也會給患者造成不同程度的損傷[1]。體外循環(huán)所致炎癥反應(yīng)可致患者全身多臟器功能損傷，最終威脅患者生命安全。實(shí)施體外循環(huán)手術(shù)所引起的肺損傷，患者一般表現(xiàn)為肺功能障礙，并逐漸發(fā)展為肺部并發(fā)癥等，臨床主要表現(xiàn)為通氣功能及肺氧合損傷等。體外循環(huán)術(shù)后所致肺損傷影響因素較多，且作用復(fù)雜，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為體外循環(huán)所致肺損傷與體外循環(huán)所致全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。盡管體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺損傷情況較少，一旦發(fā)生，患者死亡率高達(dá)50%，給患者生命安全造成極大威脅[2]。烏司他丁主要是一種高效多種蛋白酶抑制劑，其可有效抑制炎癥因子釋放及保護(hù)器官功能等作用。本次研究為探討不同劑量烏司他丁對體外循環(huán)術(shù)后患者肺功能的保護(hù)作用，特實(shí)施以下相關(guān)研究，旨在更好地改善患者預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2010年2月-2014年12月90例體外循環(huán)下實(shí)施先天性心臟病手術(shù)矯治患者臨床資料，按照隨機(jī)拋硬幣法分組為對照組、甲組、乙組，各30例，本次入選患者心功能分級為Ⅱ-Ⅲ級；排除術(shù)前1個月肺部感染、嚴(yán)重肺、肝腎功能障礙、凝血功能障礙、過敏體質(zhì)、結(jié)核疾病等。男性46例、女性44例；年齡6-10歲，平均(7.5±1.0)歲；體重19-40kg，平均(26.7±4.8) kg；心功能分級：Ⅱ級70例、Ⅲ級20例。三組心功能分級、體重等資料比較，P>0.05具有可比性。

二、方法

本次研究對象均于術(shù)前禁食6 h，待進(jìn)入手術(shù)室后均嚴(yán)格監(jiān)測其心率等；立即開放靜脈通道，然后靜脈注射0.1 mg/kg咪唑安定+20-30 ug/kg芬太尼+0.08-0.1 mg/kg維庫溴銨實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，并進(jìn)行氣管插管。體外循環(huán)機(jī)：Stocker SCⅢ(Stockert lnstrument公司，德國)。

對照組采用與甲、乙兩組等容量的生理鹽水；甲組采用0.8萬U/kg烏司他丁，使用生理鹽水稀釋至20 mL，預(yù)充液中加入0.4 萬U/kg，待主動脈開放后再加入0.4 萬U/kg至體外循環(huán)機(jī)中；乙組采用1.2 萬U/kg烏司他丁，使用生理鹽水稀釋至20 mL，預(yù)充液中加入0.6 萬U/kg，待主動脈開放后再加入0.6 萬U/kg至體外循環(huán)機(jī)中。

三、觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)后切皮前(T1)、停止體外循環(huán)后1 h(T2)、4h(T3)及24 h(T4)時抽取其靜脈血液以檢測血漿腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)及細(xì)胞間粘附分子-1(sICAM-1)濃度；離心處理，轉(zhuǎn)速3000 r/min，時間10 min，然后取上層血漿，并放置于-20℃環(huán)境中保存待測，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測各項(xiàng)炎癥因子[3]；同時記錄T1、T2、T3、T4時動脈血?dú)狻⒑粑δ艿戎笜?biāo)，并計算肺動態(tài)順應(yīng)性(Cd)、呼吸指數(shù)(RI)、氧合指數(shù)(OI)級肺靜態(tài)順應(yīng)性(Cs)[4]。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS17.0軟件對研究中所收集的數(shù)據(jù)實(shí)施分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組不同時點(diǎn)各項(xiàng)炎癥因子濃度變化情況比較

3組患者于T1時的各項(xiàng)炎癥因子濃度比較，P>0.05；甲、乙兩組于T3、T4時TNF-α、IL-6及sICAM-1濃度較對照組明顯下降，P<0.05；甲、乙兩組于T2、T3時IL-10濃度較對照組明顯升高。乙組于T3、T4時TNF-α、IL-6及sICAM-1濃度較甲組低，而IL-10濃度較甲組高，P<0.05，(見表1)。

二、3組不同時點(diǎn)各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)變化情況比較

3組患者于T1時的各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)比較，P>0.05；甲、乙兩組于T3、T4時OI和Cs及Cd較對照組明顯增大，RI值明顯減少，P<0.05；乙組于T3、T4時OR值較甲組增加且RI值較乙組減少，P<0.05；乙組于T2、T3時Cs及Cd值較甲組明顯增加，P<0.05，(見表2)。

討 論

臨床應(yīng)用體外循環(huán)手術(shù)主要是于直視下實(shí)施心內(nèi)手術(shù)的技術(shù)，該技術(shù)不但可為醫(yī)生提供清晰視野，同時還可較好地維持患者術(shù)中循環(huán)及呼吸功能[5-8]。近年來，隨著臨床對體外循環(huán)技術(shù)地不斷深入研究，使該項(xiàng)技術(shù)得到極大發(fā)展與完善，使心內(nèi)手術(shù)患者死亡率明顯下降。盡管該技術(shù)具有較多優(yōu)勢及可靠療效，但該技術(shù)仍存在術(shù)后肺通氣及換氣功能下降，甚至可能會影響患者預(yù)后，因此加強(qiáng)對肺損傷機(jī)制的研究與預(yù)防顯得十分關(guān)鍵[9]。目前臨床對體外循環(huán)所致肺損傷機(jī)制尚未完全清楚，較多學(xué)者認(rèn)為與人體全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。炎癥反應(yīng)所激活的多種炎癥細(xì)胞等對患者肺臟造成直接或間接性損傷[10]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者于T1時的各項(xiàng)炎癥因子濃度及呼吸功能指標(biāo)比較，P>0.05；甲、乙兩組于T3、T4時TNF-α、IL-6及sICAM-1濃度較對照組明顯下降，而OI和Cs及Cd明顯增大，RI值明顯減少，P<0.05；甲、乙兩組于T2、T3時IL-10濃度較對照組明顯升高。乙組于T3、T4時TNF-α、IL-6及sICAM-1濃度較甲組低，而IL-10濃度較甲組高，OR值增加且RI值減少，P<0.05；乙組于T2、T3時Cs及Cd值較甲組明顯增加，P<0.05。本研究中所檢測的炎癥因子指標(biāo)IL-6為急性期反應(yīng)的標(biāo)識因子，其可參與體外循環(huán)炎性反應(yīng)，同時也可反映人體急性炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度；TNF-α為炎性反應(yīng)中最早且最為重要的致炎細(xì)胞因子，；IL-10為人體內(nèi)抗炎性白細(xì)胞介素，可抑制多種炎癥介質(zhì)的合成。體外循環(huán)中人體各細(xì)胞可產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，同時上調(diào)細(xì)胞粘附分子的表達(dá)及分泌，最終致炎癥反應(yīng)而致患者肺功能損傷[11]。本研究結(jié)果說明體外循環(huán)術(shù)后患者均發(fā)生炎癥反應(yīng)，同時提示炎性反應(yīng)的發(fā)生及機(jī)體應(yīng)對炎性反應(yīng)而產(chǎn)生的抗炎性反應(yīng)。烏司他丁可明顯抑制促炎介質(zhì)的釋放，上調(diào)抗炎介質(zhì)的釋放，最終起到促炎介質(zhì)及抗炎介質(zhì)平衡的效果，同時通過下調(diào)體外循環(huán)期間的急性期反應(yīng)，降低人體因體外循環(huán)所致炎癥反應(yīng)，減輕患者肺缺血再灌注損傷[12]。同時研究結(jié)果也說明烏司他丁1.2萬U/kg劑量可糾正肺的通氣/血流比值失調(diào)，改善肺血管微循環(huán)，減輕肺組織的水腫，減輕肺損傷，從而改善患者呼吸功能。

表1 3組不同時點(diǎn)各項(xiàng)炎癥因子濃度變化情況比較(±s，n=30)

注：①：組內(nèi)術(shù)前時點(diǎn)與麻醉后比較P<0.05；②：與對照組同時點(diǎn)比較P<0.05；③：乙組與甲組同時點(diǎn)比較，P<0.05。

表2 3組不同時點(diǎn)各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)變化情況比較 (±s，n=30)

注：①：組內(nèi)術(shù)前時點(diǎn)與麻醉后比較P<0.05；②：與對照組同時點(diǎn)比較P<0.05；③：乙組與甲組同時點(diǎn)比較，P<0.05。

綜上所述，應(yīng)用1.2萬U/kg劑量烏司他丁可對體外循環(huán)術(shù)后肺功能具有一定保護(hù)作用，同時可降低炎癥因子水平，從而減輕患者炎癥反應(yīng)，改善其肺功能。

[1] 于文波,黃明君,許華山,等.磷酸肌酸鈉聯(lián)合烏司他丁在體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)中的心肌保護(hù)作用[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(9):1259-1261.

[2] 曾慶玲,唐培佳,徐月秀,等.烏司他丁在嬰幼兒體外循環(huán)時的抗炎和肺功能的保護(hù)作用[J].中國循環(huán)雜志,2014,29(10):819-822.

[3] 施賢清,王宇輝,李建權(quán),等.不同劑量烏司他丁對體外循環(huán)術(shù)后肺保護(hù)的臨床研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,44(5):752-755.

[4] 肖穎琨,李天遠(yuǎn),曾慶詩,等.烏司他丁對單肺通氣和體外循環(huán)下行胸腔鏡心臟手術(shù)患者肺功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(6):949-952.

[5] 謝云霞,郭曉光,李勝云,等.前列地爾聯(lián)合烏司他丁對非體外循環(huán)下心臟搭橋術(shù)中魚精蛋白誘發(fā)肺損傷的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32(3):632-635.

[6] 王小康,徐平,郭志勇,等.不同劑量烏司他丁對心臟雙瓣膜置換術(shù)患者血清S100β蛋白水平、認(rèn)知功能的影響及意義[J].山東醫(yī)藥,2013,53(47):43-45.

[7] 劉延芹,包文娟,蔣玉娜,等.氨甲環(huán)酸、烏司他丁對體外循環(huán)手術(shù)法洛四聯(lián)癥患兒凝血功能的保護(hù)作用[J].山東醫(yī)藥,2015,55(39):48-49.

[8] 廖希,謝平.烏司他丁預(yù)處理對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦損傷的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,54(11):56-59,90.

[9] 孟保英,王元祥,潘曉蘭,等.烏司他丁自體血冷心臟停搏液對體外循環(huán)未成熟心肌保護(hù)作用的研究[J].中國體外循環(huán)雜志,2013,11(4):235-237.

[10] 尹彥玲.圍麻醉期烏司他丁對體外循環(huán)下行心臟手術(shù)患者全身及腦部炎性反應(yīng)的影響及其腦保護(hù)作用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(2):259-262.

[11] 雷波,曹興華,劉勇,等.不同劑量烏司他丁對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者心肌保護(hù)作用[J].新疆醫(yī)學(xué),2013,43(1):42-45.

[12] 武焱旻 ,王立偉,王建華,等.烏司他丁肺灌注對體外循環(huán)下室間隔缺損體外修補(bǔ)術(shù)患者肺功能的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2013,21(12):23-24.

Protective effect of different doses of ulinastatin on lung function after cardiopulmonary bypass

JINGXiao-yong,YANGXue-yong,CHENZhe,LIUYing-long

DepartmentofPediatricCardiacSurgery,AnzhenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Objective To investigate the protective effect of different doses of ulinastatin on lung function after cardiopulmonary bypass. Methods The clinical data of 90 patients undergoing cardiac valve replacement from February 2010 to December 2014 under cardiopulmonary bypass were retrospectively analyzed. They were randomly divided into the control group, the group A and the group B, 30 cases in each group. The control group was given equal volume of saline, the group A was given 8000 U/kg ulinastatin, and the group B with 12,000 U/kg ulinastatin. Their plasma tumor necrosis factor-α (TNF-α) , interleukin -6 (IL-6), interleukin -10 (IL-10), adhesion molecule-1 (sICAM-1) and intercellular concentrations were detected before induction of anesthesia Houqie Pi (T1), after the cessation of CPB 1 h (T2), venous blood drawn 4h (T3) and 24 h (T4). Their arterial blood gas, respiratory function and other indicators were recorded, and the dynamic lung compliance (Cd), respiratory index (RI), oxygenation index (OI) and static lung compliance (Cs) were calculated. Results There was no significant difference in the concentration of inflammatory cytokines and respiratory function parameters among the three groups at T1 (P>0.05). The levels of TNF-α, IL-6 and sICAM-1 decreased more significantly, and the value of OI, Cs and Cd increased more significantly in the group A and B than in the control group at T3 and T4 (P<0.05). The IL-10 concentration was significantly higher in the group A and B than in the control group at T2 and T3. The level of TNF-α, IL-6 and sICAM 1 was relatively lower in the group B than in the group A, and IL-10 concentration was higher in the group B than in the Group A at T3 and T4. OR value increased and RI decreased more obviously in the group B than in the group A (P<0.05). The value of Cs and Cd increased more significantly in the group B than in the group A at T2 and T3 (P<0.05). Conclusion Protective effect occurs in all patients during cardiopulmonary bypass inflammation, while the application of different doses of ulinastatin can inhibit inflammatory cytokines, thus reducing their lung function damage and improving the postoperative lung function, and the curative effect of higher doses of ulinastatin is more ideal.

UTI; cardiopulmonary bypass; pulmonary function; inflammatory factors; lung function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.030

100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟外科

2016-06-22]