袁章安 熊忠林

?

AECOPD伴呼吸衰竭患者應用納洛酮治療臨床療效

袁章安 熊忠林

目的 觀察無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合納洛酮治療伴有呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的臨床療效。方法 將134例老年(≥60歲)AECOPD患者隨機分為兩組，對照組(n=67)給予常規(guī)治療(給予抗炎、平喘、袪痰、止痙及腎上腺皮質激素等)聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療，觀察組(n=67)同時接受納洛酮靜滴；比較兩組患者的治療效果。結果 觀察組的臨床總有效率高于對照組(P<0.05)；觀察組治療7 d后的血氣分析結果PaCO2、PaO2、PH值明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)；觀察組住院時間及花費均明顯少于對照組(P均<0.05)；兩組患者住院期間的死亡率無差異(P>0.05)。結論 無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合納洛酮治療伴有呼吸衰竭的AECOPD患者的臨床療效確切，能夠顯著改善患者的血氣分析指標。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)；無創(chuàng)呼吸機；納洛酮；血氣分析

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的典型臨床特征為氣流受限持續(xù)存在且不完全可逆，病情進行性進展，同時伴有肺與氣道對顆粒、塵埃、有害氣體等的炎性反應增加[1]。慢阻肺急性加重期常會出現(xiàn)呼吸衰竭，臨床上采用無創(chuàng)正壓通氣能夠明顯改善患者的缺氧癥狀，減輕CO2潴留，改善生活質量，降低死亡率[2]。納洛酮有興奮呼吸中樞神經作用。有報道[3]稱，無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合納洛酮治療伴呼吸衰竭的AECOPD療效顯著。本研究采用前瞻性隨機雙盲對照研究方法，觀察了無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合納洛酮治療伴呼吸衰竭的AECOPD療效，現(xiàn)將有關資料整理報告如下。

資料與方法

一、 一般資料

采用前瞻性隨機雙盲對照研究方法，選擇我院2014年1月至2015年12月于收治的134例AECOPD患者作為研究對象。納入標準：均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]中關于AECOPD的診斷標準，同時血氣分析結果(PaCO2>50 mmHg，PaO2<60 mmHg)確診為Ⅱ型呼吸衰竭；年齡≥60歲。排除標準：無自主呼吸且并發(fā)氣胸；患者不接受無創(chuàng)通氣；嚴重心、肝、腎功能不全；血流動力學穩(wěn)定性不佳；上消化道大出血；因肺大皰、氣胸、肺栓塞等原因導致的呼吸衰竭；合并霉菌感染者。采用隨機數(shù)字表法，分層隨機抽樣，將所有患者分配為對照組和觀察組，每組67例。對照組中，男性41例，女性26例；年齡60-87歲，平均(70.5±5.7)歲；病程10-33年，平均(17.4±6.7)年。觀察組中，男性42例，女性25例；年齡61-89歲，平均(71.2±5.5)歲；病程11-34年，平均(17.7±6.4)年。兩組患者在性別比例(χ2=1.695，P=0.524)、平均年齡(t=1.520，P=0.426)、平均病程(t=1.392，P=0.410)方面的差異不顯著，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。

二、 治療方法

兩組患者均給予抗感染、平喘、袪痰、止痙及腎上腺皮質激素等常規(guī)西醫(yī)治療，與此同時，均給予雙水平氣道正壓(BiPAP)呼吸機輔助通氣，通氣模式為S/T模式，氧流量1-5L/min，呼吸頻率10-20次/min。初始吸氣壓力為10 cmH2O，逐漸增高，最高不超過25cmH2O；呼氣末壓力為4-8 cmH2O，每次通氣時間3-4 h，4次/日。觀察組患者在上述治療方案基礎上加用鹽酸納洛酮注射液(商品名：蘇諾；生產企業(yè)：北京華素制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20023761)2 mg+250mL 0.9%生理鹽水靜脈滴注，根據(jù)患者反應控制滴注速度。2次/d，連用7d。

三、 觀察指標及療效判定[5]

測定兩組患者治療前、后PaCO2、PaO2、PH值及肺動脈高壓水平，住院時間及花費，并根據(jù)癥狀及上述指標改善情況制定療效標準，即①顯效：治療5d內氣喘、發(fā)紺等臨床癥狀明顯改善，心率減緩，PaCO2≤55 mmHg，PaO2≥60 mmHg，肺動脈高壓降低≥10mmHg；②有效：治療7d內氣喘、發(fā)紺等臨床癥狀改善，56 mmHg

四、 統(tǒng)計學處理

結 果

一、 臨床效果

觀察組的臨床總有效率明顯高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05，(見表1)。

表1 兩組患者的臨床效果比較[n(%)]

二、 血氣分析

兩組患者治療后的血氣分析結果PaCO2、PaO2、PH值及肺動脈高壓均較治療前明顯改善，(P均<0.05)，但觀察組治療7d后的PaCO2、PaO2、PH值及肺動脈高壓明顯優(yōu)于對照組，P均<0.05，(見表2)。

表2 兩組患者治療前后的PaCO2、PaO2、PH值比較(±s)

三、 住院時間及花費

觀察組住院時間及花費均明顯少于對照組(P均<0.05)，具有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組患者住院時間及花費比較(±s)

四、 住院期間死亡率

對照組患者住院期間死亡3例(4.5%)，觀察組患者住院期間死亡2例(3.0%)，兩組患者住院期間的病死率無差異(χ2=0.937，P=0.425)。

討 論

慢阻肺的發(fā)病率在世界范圍內均較高，預后差，死亡率高。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的預測，慢阻肺將在2020年成為全球范圍內第五大困擾人類健康的疾病[6]。慢阻肺以咳嗽、咳痰、呼吸困難以及胸悶為主要臨床表現(xiàn)，患者常在早晨起床后出現(xiàn)較為明顯的咳嗽、咳痰，勞累后會出現(xiàn)輕微的呼吸困難，休息后可緩解[7]?？梢砸l(fā)慢阻肺的基礎疾病較多，但臨床上以慢性支氣管炎最為多見。慢性支氣管炎患者病程較長，炎性細胞對支氣管黏膜及其周圍組織侵襲嚴重，病變發(fā)展到一定程度后便會導致氣道堵塞。AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時可導致病情更加兇險，不僅患者的氣道阻塞情況加重，導致肺通氣功能惡化，加重CO2潴留，還有可能發(fā)生肺性腦病，預后極差[8]。

目前，醫(yī)學界認為吸煙、感染、過敏、污染等是慢阻肺的獨立危險因素，臨床上治療AECOPD一般均采用抗炎、平喘、袪痰、止痙及腎上腺皮質激素等常規(guī)治療。雙水平氣道正壓(BiPAP)呼吸機輔助通氣是臨床上治療AECOPD的重要手段，它能夠分別調節(jié)吸氣相遇到呼氣相的氣道壓力。調節(jié)吸氣相有利于克服被阻塞氣道的阻力，增加肺泡的通氣量，改善氣-血比值，降低呼吸功耗，減輕呼吸機的疲勞狀態(tài)；調節(jié)呼氣相能夠對抗內源性呼氣末正壓通氣(PEEP)，避免細支氣管過早陷閉，減少CO2潴留，增加肺泡與呼吸道內壓，加強間質和肺泡滲液的吸收[9]。研究顯示[10]，合并呼吸衰竭的慢阻肺患者的內啡肽水平明顯上升，且病情越嚴重，內啡肽水平越高。內啡肽對呼吸系統(tǒng)有較強抑制作用，可以減少呼吸沖動，加劇患者的缺氧情況并增加CO2潴留。納洛酮屬于阿片受體特異性拮抗劑，與阿片受體具有很高的親和力，能夠有效拮抗β-內啡肽的呼吸抑制作用，興奮中樞進而改善腦乏氧及CO2潴留情況，同時可有效降低肺動脈高壓[11]。此外，納洛酮還可逆轉內啡肽對心臟的抑制作用，加強心肌收縮力、增加心排出量，提高動脈壓及組織灌注，改善組織細胞代謝、預防代謝性酸中毒、糾正細胞缺血缺氧狀態(tài)，降低血液黏度、擴張血管及增加肺血流量。納洛酮通過調節(jié)核酸代謝加速神經細胞的成熟分化和相關蛋白合成，調節(jié)過氧化氫酶等抗氧化酶活性，使機體自由基水平降低。納洛酮不會產生藥物依賴，因為其半衰期為90 min，持續(xù)約40-90 min，且藥物不良反應少[12]。本研究結果顯示，無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合納洛酮治療伴有呼吸衰竭的AECOPD患者的臨床療效顯著，可以降低PaCO2值，提高PaO2值和PH值，顯著改善患者的血氣分析結果。由于觀察組療效提高，可相應縮短病程，從而降低治療花費，具有經濟學效應?？傊?，本研究認為，無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合納洛酮治療伴有呼吸衰竭的AECOPD患者的臨床療效確切，能夠顯著改善患者的血氣分析指標。

[1] 陳灝珠，林果為，王吉耀. 實用內科學(下冊)[M]. 第14版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1337-1352.

[2] 劉和平，項楊. BiPAP呼吸機通氣聯(lián)合納洛酮治療老年慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床分析[J].中國醫(yī)學工程，2011，19(1)：29-30.

[3] 林濤，鄒文英，鄧治平，等. 無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合納洛酮治療慢阻肺并發(fā)呼吸衰竭的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(4)：263-264.

[4] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[S]. 中華結核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17.

[5] 柳濤，蔡柏薔. 慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略(2011年修訂版)介紹[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11(1)：1-12.

[6] 石榮強，駱文珍，盧應心. 納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療老年慢阻肺合并呼吸衰竭臨床療效分析[J].臨床肺科雜志，2013，18(6)：1123-1124.

[7] 郭偉，張新日.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭失敗的相關因素分析[J].山西醫(yī)科大學學報，2012，43(1)：38-41.

[8] 曾錘利.納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)通氣在慢阻肺并發(fā)輕、中度肺性腦病治療中的應用[J]. 重慶醫(yī)學，2012，41(14)：1412-1413.

[9] 黃文芳，羅超. 納洛酮聯(lián)合醒腦靜治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)肺性腦病的臨床研究[J].醫(yī)學理論與實踐，2011，24(24)：2913-2914.

[10] 華文山，張明干，劉冬梅. 納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療慢阻肺合并呼吸衰竭60例[J]. 臨床肺科雜志，2011，16(6)：943-944.

[11] 蔡明文.無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合納洛酮治療老年慢阻肺并發(fā)呼吸衰竭的臨床療效分析[J]. 臨床肺科雜志，2013，18(3)：474-475.

[12] 沈貴洪，張治，許燦龍. 納洛酮與無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合治療老年慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭的療效[J]. 中國老年學雜志，2014，34(7)：1827-1828.

Clinical efficacy of noninvasive ventilator combined with naloxone in treatment of elderly patients with AECOPD complicated with respiratory failure

YUANZhang-an,XIONGZhong-lin

People'sHospitalofAnkang,Ankang,Shaanxi725000,China

Objective To observe the clinical efficacy of noninvasive ventilator combined with naloxone in treatment of elderly patients with AECOPD complicated with respiratory failure. Methods 134 elderly patients (≥60 years old) were divided into two groups randomly. The control group (n=67) received conventional treatment (anti-inflammation, relieving asthma, eliminating expectoration, relieving convulsion and adrenocortical hormone) combined with noninvasive ventilator, and the observation group (n=67) was additionally treated with naloxone. The treatment effect of the two groups was compared. Results The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group (P<0.05). The blood gas analysis results showed that the levels of PaCO2, PaO2and PH of the observation groups were evidently better than that of the control group 7 days after treatment (P<0.05). There was no difference in mortality during hospitalization between the two groups (P>0.05). Conclusion Noninvasive ventilator combined with naloxone can evidently improve their blood gas analysis in treatment of elderly patients with AECOPD complicated with respiratory failure.

AECOPD; noninvasive ventilator; naloxone; blood gas analysis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.028

725000 陜西 安康，安康市人民醫(yī)院呼吸內科

2016-07-25]