吳雪花 王昌鋒 彭金娥

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嚴(yán)重肺挫傷早期行機(jī)械通氣治療的療效觀察

吳雪花1王昌鋒2彭金娥1

目的 探討嚴(yán)重肺挫傷早期行機(jī)械通氣治療的臨床療效。方法 選取2012年12月至2015年12月期間，在本院ICU接受早期機(jī)械通氣治療的30例嚴(yán)重肺挫傷患者為研究對(duì)象,對(duì)比觀察和分析患者實(shí)施機(jī)械通氣治療前和機(jī)械通氣治療24h后血?dú)庵笜?biāo)及心率和呼吸頻率的變化。結(jié)果 30例嚴(yán)重肺挫傷患者使用機(jī)械通氣治療24h后的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、心率(HR)和呼吸頻率(R)五項(xiàng)數(shù)據(jù)均優(yōu)于治療前，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。30例早期行機(jī)械通氣治療的嚴(yán)重肺挫傷患者28例治愈，治愈率93.33%，死亡2例，病死率6.66%。結(jié)論 盡早對(duì)嚴(yán)重肺挫傷患者施行機(jī)械通氣治療可以顯著改善患者呼吸及氧合狀況，降低嚴(yán)重肺挫傷患者病死率，因此值得在臨床上推廣。

嚴(yán)重肺挫傷；早期；機(jī)械通氣治療；療效

嚴(yán)重肺挫傷是指胸部受到嚴(yán)重的暴力作用，導(dǎo)致胸腔內(nèi)容積驟然縮小，胸腔壓力瞬間急劇升高，造成肺實(shí)質(zhì)挫傷、出血和水腫及肺順應(yīng)性降低，使肺通氣和換氣功能受到嚴(yán)重阻礙[1]，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥。如不及時(shí)正確處理，將會(huì)很快進(jìn)展成為急性呼吸窘迫綜合(ARDS),其病死率可達(dá)36%-45%[2]。早期行氣管插管和正確應(yīng)用呼吸機(jī)是治療嚴(yán)重肺挫傷的重要有效措施[3]。本院ICU 2012年12月至2015年12月期間，對(duì)30例嚴(yán)重肺挫傷患者實(shí)施早期機(jī)械通氣治療，取得良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

資料與方法

一、臨床資料

30例病例均為2012年12月至2015年12月期間，在本院ICU接受早期機(jī)械通氣治療超過(guò)24小時(shí)的嚴(yán)重肺挫傷患者。其中男性患者19例，女性患者11例；年齡分布為19至72歲，平均年齡(45.5±3.5)歲。致傷原因：車禍傷15例、高空墜落傷8例、打擊傷4例、擠壓傷3例；損傷情況：雙側(cè)多根肋骨骨折合并肺挫傷12例、單側(cè)多根肋骨骨折合并肺挫傷8例，肺挫傷合并腹腔臟器損傷13例、合并顱腦損傷14例、合并肩胛骨及鎖骨骨折15例、合并四肢骨折13例、合并脊柱或骨盆骨折5例；所有病例就診時(shí)間均在傷后30 min-24 h之內(nèi)，入院后均行胸部X片或胸部CT和彩超檢查，均有不同程度的肺挫傷及失血性休克；所有患者肺部聽(tīng)診均有濕性啰音，呼吸音減弱或者消失等征象，急查動(dòng)脈血?dú)夥治鼍胁煌潭鹊牡脱跹Y；所有患者入院后接受機(jī)械通氣治療時(shí)間均在傷后1h-24h之內(nèi)，其中21例患者接受了急診手術(shù)治療。

二、治療方法

1 常規(guī)治療：患者入院后均立即保持呼吸道通暢，常規(guī)給氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、給予抗感染及抗休克治療，合理搭配晶體及膠體，維持循環(huán)穩(wěn)定。休克糾正后，合理控制輸液量，必要時(shí)給予利尿、脫水及激素治療，防止繼發(fā)性肺水腫和心衰的發(fā)生。合并有其他臟器損傷者給予積極的手術(shù)干預(yù)，單純的血?dú)庑匦写策呅厍婚]式引流，根據(jù)患者情況給予必要的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。

2 機(jī)械通氣治療：所有患者入院后1h內(nèi)均常規(guī)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，對(duì)于R≥35次/分或≤10次/分，PaO2≤60mmHg或PaCO2≥50mmHg，PaO2/FiO2≤300,呼吸窘迫癥狀改善不明顯，且有進(jìn)行性加重趨勢(shì)的30例重癥患者立即給予氣管插管，采用美國(guó)偉康呼吸機(jī)選用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)模式實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，所有患者均采用小潮氣量(Vt)保護(hù)性通氣策略：設(shè)置參數(shù)為Vt 5-8mL/kg、PEEP 7-15cmH2O、平臺(tái)壓(Pplat)≤30cmH2O。實(shí)施機(jī)械通氣早期1h內(nèi)給予80-100%的FiO2，隨著血?dú)夥治鲋蠵aO2和SaO2指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，逐步調(diào)節(jié)FiO2至40%左右維持。在機(jī)械通氣的過(guò)程中做好患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療及氣道護(hù)理。無(wú)翻身禁忌癥者定時(shí)翻身扣背，清除氣道分泌物，防止吸入性肺炎，動(dòng)態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征和胸腔閉式引流狀況，維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。

3 呼吸機(jī)撤除：當(dāng)患者有自主呼吸平穩(wěn)，R<25次/分，輔助通氣頻率(f)≤10次/分，F(xiàn)iO2≤40%,HR≤100次/分,PEEP回調(diào)至3-5cmH2O，PSV≤15cmH2O，血?dú)夥治稣?，PaO2/FiO2≥300，可以試行脫機(jī)，改用氧導(dǎo)管或面罩給氧。

三、觀察指標(biāo)

檢測(cè)患者使用呼吸機(jī)前和使用呼吸機(jī)24h后的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、HR和R的變化情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、機(jī)械通氣前后參數(shù)變化

30例嚴(yán)重肺挫傷患者使用機(jī)械通氣治療24h后的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、HR和R數(shù)據(jù)均優(yōu)于治療前，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，(見(jiàn)表1)。

表1 機(jī)械通氣前后各參數(shù)變化比較(±s)

二、患者治療效果

30例嚴(yán)重肺挫傷患者平均機(jī)械通氣時(shí)間(5.5±1.5)天，ICU平均住院日(7.5±3.5)天。其中28例治愈，治愈率93.33%，死亡2例，病死率6.66%。死亡原因：1例患者入院后第3天死于骨盆骨折合并繼發(fā)性肺栓塞，1例患者入院后第10天死于重型顱腦損傷合并嚴(yán)重肺部感染。

討 論

肺挫傷患者主要病理改變?yōu)閺V泛的肺毛細(xì)血管和肺泡損傷，引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，使肺通氣/灌注比例嚴(yán)重失調(diào)，出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧及CO2潴留癥狀[4]。常規(guī)氧療措施很難起到糾正和改善低氧血癥的作用，絕大多數(shù)嚴(yán)重肺挫傷患者需要給予積極的機(jī)械通氣支持治療，以幫助患者度過(guò)肺挫傷、出血和水腫期，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。相關(guān)文獻(xiàn)分析肺挫傷、呼吸頻率、氧分壓、基礎(chǔ)病等都是重癥胸外傷并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素[5]，所致ARDS也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因，因此對(duì)胸外傷病情的早期判斷、動(dòng)態(tài)觀察并采取及時(shí)有效措施,對(duì)降低 ARDS 的發(fā)生率和死亡率具有重要意義。

我們對(duì)30例嚴(yán)重肺挫傷患者均早期給予氣管插管，利用美國(guó)偉康呼吸機(jī)實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)均選擇SIMV+PSV+PEEP模式，在病人自主呼吸消失或淺弱時(shí)，通過(guò)定壓控制實(shí)現(xiàn)同步間歇輔助通氣，滿足患者氣體交換的生理需要；當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)，其自主吸氣動(dòng)作觸發(fā)呼吸機(jī)給予正壓輔助通氣，不僅同步性能好，且符合患者呼吸生理，有利于盡早撤機(jī)；為避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，我們采取了限制潮氣量、限制氣道平臺(tái)壓及適當(dāng)提高PEEP水平的肺保護(hù)性通氣策略。PEEP可以使塌陷的肺泡復(fù)張、增加氣體交換面積、增加功能殘氣量、減少肺內(nèi)分流，還可避免肺泡反復(fù)開(kāi)放和關(guān)閉所產(chǎn)生的剪切傷[6]。適當(dāng)水平的PEEP對(duì)改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，減少肺水腫時(shí)毛細(xì)血管液體向肺泡內(nèi)滲透起著至關(guān)重要的作用，對(duì)提高動(dòng)脈氧分壓效果明顯[7],但需要注意的是過(guò)高的PEEP可導(dǎo)致回心血流量減少，還可因肺泡過(guò)度膨脹甚至破裂而造成氣胸。本組病例均采用小潮氣量(5-8mL/kg)的保護(hù)性肺通氣策略，PEEP以7cmH2O開(kāi)始，根據(jù)血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)變化，逐步調(diào)整和增加，但均未超過(guò)15cmH2O，收到滿意的PaO2和SaO2。通過(guò)比較30例患者實(shí)施機(jī)械通氣后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、HR和R的均數(shù)變化，可見(jiàn)機(jī)械通氣后各項(xiàng)數(shù)據(jù)均顯著優(yōu)于治療前。

當(dāng)患者呼吸功能得到顯著改善后，應(yīng)積極創(chuàng)造條件爭(zhēng)取盡早脫機(jī)，措施包括：在全身綜合治療的基礎(chǔ)上，調(diào)整呼吸機(jī)為自主呼吸(CPAP)模式，逐步降低壓力及氧濃度，同時(shí)加強(qiáng)患者氣道護(hù)理和心理護(hù)理，定時(shí)翻身扣背，及時(shí)有效清除氣道分泌物。當(dāng)患者自主呼吸頻率≤30次/分、FiO2≤40%、PEEP≤5cmH2O、Vt≥5ml/kg、PaO2/FiO2≥200、血?dú)夥治鼋Y(jié)果大致正常，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，即可試行脫機(jī)[8]。盡早脫機(jī)既可減少患者對(duì)呼吸機(jī)依賴，又可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生[9]，還可縮短ICU住院天數(shù)，降低住院總費(fèi)用。

30例嚴(yán)重肺挫傷患者平均機(jī)械通氣時(shí)間(5.5±1.5)天，ICU平均住院日(7.5±3.5)天。其中28例治愈，治愈率93.33%，死亡2例，病死率6.66%。病死率遠(yuǎn)低于相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)展至ARDS后的病死率36%-45%[2]。因此早期進(jìn)行病情評(píng)估，及早進(jìn)行機(jī)械通氣，選擇合適的潮氣量及PEEP，及早阻斷病情進(jìn)展到ARDS甚至多器官功能衰竭，能夠爭(zhēng)取早脫機(jī)，降低住院時(shí)間與費(fèi)用，更能夠提高治愈率，降低病死率，與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)論一致[10]，值得臨床推廣。

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Observation of curative effect of early implement mechanical ventilation treatment for patients with severe pulmonary contusion

WUXue-hua,WANGCang-feng,PENGJin-e

DepartmentofICU,theCentralHospitalofHuanggang,Huanggang,Hubei438000,China

Objective To observe the curative effect of early implement mechanical ventilation treatment for patients with severe pulmonary contusion. Methods 30 cases of severe pulmonary contusion from December 2012 to December 2015 were implemented mechanical ventilation treatment. Their blood gas index, heart rate and breathing rate were observed, and the indicators before and after 24 hours treatment were compared. Results Significant improvement of the observation indicators was found in prior treatment compared with post treatment (P<0.05). Among the 30 cases, 28 cases were cured and 2 cases died. The cure rate was 93.3%, and the mortality was 6.66%. Conclusion The early implement mechanical ventilation treatment for patients with severe pulmonary contusion can significantly improve their respiratory function and oxygenation and decrease the mortality, which is worthy of widely clinical promotion.

severe pulmonary contusion; early; mechanical ventilation treatment; curative effect

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.027

438000 湖北 黃岡，黃岡市中心醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科 2.呼吸內(nèi)科

王昌鋒，hghxkw@163.com

2016-07-15]