方桂桔 薛青 葉鄭福 甘玉燕 焦維克

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穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者短期復(fù)診依從性分析

方桂桔 薛青 葉鄭福 甘玉燕 焦維克

目的 觀察并分析穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者短期復(fù)診的依從性及其影響因素。 方法 收集130例患者的一般資料，評估呼吸困難程度、情緒狀態(tài)和認(rèn)知功能，測定第一秒呼氣量占預(yù)計值的百分比(FEV1%pre)及動脈血氣，6個月后評價依從性與各因素的關(guān)系。結(jié)果 完全依從者60例，部分依從者49例，不依從者21例, 三者所占比例分別為46.2%、37.7%、16.2%；15個因素中，文化程度、呼吸困難分級、年齡、FEV1%pre、PaO2、焦慮得分、抑郁得分、認(rèn)知評分在不同依從性的患者中存在不同，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，依從性和年齡、FEV1%pre、PaO2、抑郁得分、焦慮得分存在不同程度相關(guān)，與抑郁得分相關(guān)性最高；文化程度不同，認(rèn)知評分與FEV1%pre、PaO2及負(fù)性情緒因素得分的相關(guān)性存在不同。有序logistic回歸分析所得方程擬合良好，P=0.000，Cox and snell 0.870，Nagelkerke 1.000,McFadden 1.000，擬合度pearson2=64.774，P=0.000，平行性檢驗P=1.000；影響因素為氧分壓、抑郁得分和認(rèn)知評分(P<0.05)。 結(jié)論 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者短期復(fù)診依從性受多因素影響，氧分壓和良好認(rèn)知功能是保護因素，存在可疑抑郁癥狀是危險因素，應(yīng)在工作中予以注意，以期提高依從性。

肺疾??；慢性阻塞性；穩(wěn)定期；隨訪研究；短期；依從性

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種以氣流受限為特征的全身性疾病，氣流受限不完全可逆，病死率高但可防可治[1]，規(guī)范化診治具有重要意義，而復(fù)診依從性的高低將影響對防治效果的判斷。為此，有必要對患者復(fù)診的依從性進行觀察，并了解其可能存在的影響因素，為科學(xué)干預(yù)提供依據(jù)。本研究進行了為期6個月的觀察，報道如下。

資料與方法

一、研究對象

二、研究方法

入選病例簽署知情同意書后，先評估呼吸困難程度、情緒狀態(tài)和認(rèn)知功能，再進行肺功能指標(biāo)測定，最后進行動脈血氣分析。

采用改良英國MRC呼吸困難分級量表(modified british medical research council,mMRC)[3]進行呼吸困難指數(shù)評分，將0-1級、2-4級患者分別合并。

采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxeity and Depression Scale, HADS)[4]了解情緒狀態(tài)，共14個問題，包括7個焦慮問句，2個抑郁問句，焦慮評分= 7個焦慮項目得分之和，抑郁評分= 7個抑郁項目得分之和，最小分值0分，最大分值21分，≤7分不存在焦慮或抑郁癥狀，(8-10)分可疑有焦慮或抑郁癥狀，≥ 11分肯定存在抑郁或焦慮癥狀。

采用簡易智力狀況檢查法(mini-mental state examination,MMSE)[5]評價認(rèn)知功能，包括7個方面：時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言和視空間，共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為(0-30)分，正常界值標(biāo)準(zhǔn)為：文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分。

采用德國耶格呼吸機測定第一秒用力呼氣量占預(yù)計值的比值(FEV1%pre)，若3個月內(nèi)已有檢查結(jié)果，則不進行此項檢查。

在吸空氣情況下，經(jīng)橈動脈采血、采用羅氏血氣分析儀測定動脈血pH值、氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)。

記錄患者性別、年齡、有無經(jīng)濟壓力、文化程度、吸煙指數(shù)(支年)、戒煙時長(年)、病程，其中經(jīng)濟壓力以患者自身感受為依據(jù)，取社會支持中的主觀支持維度進行衡量[6]。建議患者每2周復(fù)診1次，進行為期6個月的觀察，了解患者復(fù)診依從性。復(fù)診依從性在已有研究的基礎(chǔ)上進行分類[7-9]：① 完全依從：半年內(nèi)未按時復(fù)診次數(shù)在3次以內(nèi)(含)，未出現(xiàn)連續(xù)2次及以上者；② 部分依從：半年內(nèi)未按時復(fù)診次數(shù)4到6次(含)，或出現(xiàn)連續(xù)2次者；③ 不依從：半年內(nèi)未按時復(fù)診次數(shù)超過6次，或出現(xiàn)連續(xù)3次及以上者。并依此定義距建議復(fù)診日≥3天為未按時復(fù)診。跟蹤查詢患者就診記錄，6個月后對未及時復(fù)診者進行電話回訪，了解失訪原因。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、共有137例患者入組，1例在入組2個月時死于車禍，1例在入組3個月內(nèi)因急性心肌梗死而退出，3例在入組1個月內(nèi)因搬家未能再復(fù)診，2例因聯(lián)系方式有誤而失聯(lián)，實際有效個案130例，失訪率5.1%。4例在研究期內(nèi)出現(xiàn)急性加重，住院處理后病情穩(wěn)定，住院期分別為9天、10天、10天、8天。6個月時統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，130例中完全依從者60例(含前述4例急性加重個案)，部分依從者49例，不依從者21例，三者所占比例分別為46.2%、37.7%、16.2%。抑郁或焦慮得分均≤11分，故均只分兩亞組。備選篩查因素包括性別、年齡(歲)、文化程度、病程(年)、吸煙指數(shù)(包·年)、戒煙時長(年)、經(jīng)濟困難與否、呼吸困難程度、第一秒呼氣量占預(yù)計值的百分比(FEV1%pre，下同)、動脈血pH值、動脈血氧分壓(PaO2，下同)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2，下同)、焦慮得分、抑郁得分、認(rèn)知評分共15個因素。對資料進行比較，發(fā)現(xiàn)文化程度、呼吸困難分級、年齡、FEV1%pre、PaO2、焦慮得分、抑郁得分、認(rèn)知評分在不同依從性的患者中存在不同，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。(見表1)。

表1 穩(wěn)定期慢阻肺不同依從性患者備選因素比較結(jié)果

二、pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，依從性和年齡、FEV1%pre、PaO2、抑郁得分、焦慮得分存在不同程度相關(guān)，其中與抑郁得分相關(guān)性最高。文化程度與焦慮得分、抑郁得分存在相關(guān)，但|r|<0.3,相關(guān)性弱。將認(rèn)知評分按文化程度不同進行分組后，發(fā)現(xiàn)三組認(rèn)知評分均與依從性存在較強相關(guān)性，初中及以上組認(rèn)知評分與FEV1%pre、PaO2存在低度正相關(guān)，與抑郁得分存在低度負(fù)相關(guān)，與焦慮得分存在中度負(fù)相關(guān)；小學(xué)組認(rèn)知評分與FEV1%pre、PaO2、抑郁得分、焦慮得分則不存在相關(guān)性；文盲組認(rèn)知評分與FEV1%pre存在低度正相關(guān)，與PaO2存在中度正相關(guān)，與抑郁得分存在高度負(fù)相關(guān)，與焦慮得分存在中度負(fù)相關(guān)。(見表2)。

三、將焦慮得分、抑郁得分和認(rèn)知評分按相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)處理后所得計數(shù)資料與其它備選因素一起進行有序logistic回歸分析，所得方程擬合良好，P=0.000，偽R2Cox and snell 0.870，Nagelkerke 1.000,McFadden 1.000，擬合度pearson2=64.774，P=0.000，平行性檢驗P=1.000；剔除參數(shù)估計值中P>0.05者，所取因素為氧分壓、焦慮得分和認(rèn)知評分，P<0.05，(見表3)。

表2 穩(wěn)定期慢阻肺短期復(fù)診依從性與年齡、FEV1、PaO2的相關(guān)性

注：aP<0.05；bP<0.01；cP>0.05；FEV1%pre：第一秒用力呼氣量占預(yù)計值的百分比；PaO2：動脈血氧分壓。

表3 穩(wěn)定期慢阻肺患者短期復(fù)診依從性相關(guān)因素有序logistic回歸分析

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)診依從性好的組別中患者年齡小于依從性較差的另外兩組，而在張陽等的研究中則未見明顯差異[10]。將張陽等的樣本按年齡<60歲及≥60歲進行分組，則χ2=5.119，P=0.024；但若按<70歲及≥70歲分組，則χ2=0.069，P=0.793，結(jié)果明顯不同。故本研究認(rèn)為采用計數(shù)資料的方式對年齡因素進行處理，劃分標(biāo)準(zhǔn)的不同可能帶來截然相反的結(jié)果，而取計量資料進行比較，有可能是避免該矛盾的一種方法。然而，進一步分析則發(fā)現(xiàn)年齡和依從性之間無相關(guān)性，隨后的回歸分析亦發(fā)現(xiàn)年齡因素所起的作用亦不顯著。因此，我們認(rèn)為不同年齡患者的復(fù)診依從性存在不同只是表象，其基礎(chǔ)原因可能是多方面的。進一步分析發(fā)現(xiàn)年齡與PaO2之間呈低度相關(guān)，與FEV1%pre存在弱相關(guān)，而回歸分析發(fā)現(xiàn)PaO2屬于保護性因素，即氧分壓越高，依從性越好。同時，在不同依從性的患者中，呼吸困難分級、 FEV1%pre及PaO2不同，F(xiàn)EV1%pre及PaO2與依從性存在較強的相關(guān)性，即FEV1%pre越高、PaO2越高，患者短期復(fù)診依從性越好。說明一方面隨著年齡的增長，正常人的PaO2呈現(xiàn)一定程度的下降，符合生理變化；另一方面，盡管慢阻肺可防可治，但其氣流受限不完全可逆，并因此帶來FEV1%pre、PaO2不同程度的下降，引起主觀上不同程度的呼吸困難，相關(guān)性分析的結(jié)果為這一解釋提供了佐證。文獻報道低氧血癥可能是慢阻肺合并認(rèn)知功能障礙的危險因素[11]，認(rèn)為合理的氧療可能有助于保持較好的認(rèn)知狀態(tài)[12]。說明合理氧療是慢阻肺維持治療的重中之重，并可能有利于提高復(fù)診依從性。

國內(nèi)外已有較多文獻報道抑郁、焦慮等負(fù)性情緒可降低慢阻肺患者復(fù)診的依從性，如鄭亞紅[13]，Turan等[14]，發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者行動計劃依從性分?jǐn)?shù)與焦慮抑郁的水平呈負(fù)相關(guān)[15]。本研究亦得出相似的結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)依從性較好組存在可疑焦慮癥狀或可疑抑郁癥狀的例數(shù)少于依從性較差組，相關(guān)分析提示抑郁或焦慮得分越高，依從性越差，回歸分析表明存在可疑抑郁癥狀是依從性差的危險因素，相應(yīng)患者出現(xiàn)依從性差的幾率是無抑郁癥狀患者的將近7倍。因此，合理干預(yù)患者的負(fù)性情緒將可能對患者復(fù)診的依從性產(chǎn)生正面的影響。有文獻認(rèn)為伴發(fā)抑郁者較非抑郁者更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[16]。進一步對比發(fā)現(xiàn)該文獻其所采用的認(rèn)知功能評價量表也是MMSE，但其僅就大組間進行相關(guān)因素的比較分析，未將抑郁者及非抑郁者中不同文化程度的個案分別進行統(tǒng)計比較。MMSE量表評價認(rèn)知功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)因文化程度不同而異。這可能是其研究結(jié)論與本研究有所出入的地方。本研究發(fā)現(xiàn)除小學(xué)組以外，其余兩組抑郁及焦慮得分與認(rèn)知功能評分存在較強的相關(guān)性；但依從性好的，認(rèn)知評分在三個亞組中均較高。慢阻肺合并負(fù)性情緒及認(rèn)知功能障礙的機制并不完全明確，可能與大腦皮層及皮層下結(jié)構(gòu)功能低下有關(guān)。而腦功能之所以低下，則可能與慢阻肺患者慢性持續(xù)性低氧血癥、血管異常導(dǎo)致腦供血不足等多種因素造成這些部位腦細(xì)胞的損害有關(guān)。本研究回歸分析提示無認(rèn)知功能障礙是短期復(fù)診依從性的保護因素，存在可疑抑郁癥狀則是影響依從性的危險因素，提示負(fù)性情緒和認(rèn)知功能障礙可能相互影響，導(dǎo)致?lián)p害呈現(xiàn)惡性循環(huán)。

相關(guān)指南對慢阻肺復(fù)診時間間隔并無相關(guān)規(guī)定。本研究涉及的個案均為初次確診，觀察期設(shè)定6個月，患者病情的嚴(yán)重程度不一，若復(fù)診時間間隔較長，則可能影響治療方案的及時調(diào)整，進而影響病情的控制，因此，結(jié)合文獻報道其它慢性病如慢性腎臟病、持續(xù)性房顫抗凝治療等慢性病患者的復(fù)診時間間隔為2周-8周不等[17]的情況，將慢阻肺患者的復(fù)診時間間隔設(shè)定為2周。然而，觀察發(fā)現(xiàn)慢阻肺穩(wěn)定期患者短期復(fù)診依從性不高，完全依從者僅占46.2%，值得反思。不排除部分患者因為復(fù)診時間間隔較短而出現(xiàn)時間負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重的情況，進而影響復(fù)診依從性。查閱復(fù)診記錄發(fā)現(xiàn)，部分依從組未按時復(fù)診的次數(shù)中的平均復(fù)診時間間隔為(25.867±6.980)天，不依從組則為(31.367±5.118)天，提示若將復(fù)診時間間隔延長，則患者的復(fù)診依從性可能得到改善。但同時綜合回歸分析的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，若患者復(fù)診延遲，則不排除出現(xiàn)肺功能、PaO2進一步惡化，合并負(fù)性情緒及認(rèn)知障礙的可能。而這一部分患者，恰恰是臨床工作中需要加強隨訪的群體。因此，對于復(fù)診延遲的患者，若條件允許，可通過電話等其它方式了解病情，對復(fù)診時間間隔進行彈性化管理。

此外，急性加重風(fēng)險存在與否是評估慢阻肺的一項重要參考指標(biāo)。本研究所涉及的均為初次確診慢阻肺穩(wěn)定期患者，入組前均無診斷慢阻肺或慢阻肺急性加重的客觀記錄，且缺乏肺功能、影像學(xué)等客觀證據(jù)，故未就急性加重風(fēng)險與復(fù)診依從性之間的相關(guān)性進行探討。但目前有研究發(fā)現(xiàn)高齡、肺功能差、圣喬治呼吸問卷 ( St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ)評分增加等可影響急性加重頻率[18]，而本研究發(fā)現(xiàn)肺功能與復(fù)診依從性之間存在相關(guān)性，故不排除急性加重風(fēng)險與復(fù)診依從性之間存在某種相關(guān)性。而復(fù)診依從性與治療依從性之間有否相關(guān)亦值得重視，兩者之間的相關(guān)性可能因治療手段、隨診年限的不同而不同。有研究發(fā)現(xiàn)，對于已確診1年以上、已有因急性加重住院的慢阻肺患者而言，文化程度、經(jīng)濟狀況是影響其慢阻肺穩(wěn)定期治療依從性的因素[19]，但不同的治療，上述因素所起的作用并不一致。如對于服藥依從性，文化程度低者的依從性要好于文化程度高者，而對于康復(fù)鍛煉依從性而言，則結(jié)論恰好相反。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)診依從性好者的文化程度要高于另外兩組，提示在疾病確診的初期，文化程度高者對疾病的重視程度相對更高；但不排除隨著復(fù)診年限的延長，復(fù)診依從性亦隨之出現(xiàn)變化，相關(guān)規(guī)律有待進一步總結(jié)。

總之，慢阻肺患者短期復(fù)診的依從性受PaO2、負(fù)性情緒及認(rèn)知功能的影響，工作中應(yīng)有意識地去識別可能存在的危險因素，提高患者的依從性。但本研究亦存在不足，主要是例數(shù)偏少，另外可能存在目前尚未識別的危險因素或保護性因素，有待繼續(xù)觀察、研究、論證。

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Compliance analysis on the short-term follow-up in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease

FANGGui-ju,XUEQing,YEzheng-fu,GANYu-yan,JIAOWei-ke

DepartmentofRespiratoryMedicine,NingdeMunicipalHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Ningde,Fujian352100,China

Objective To observe and analyze the compliance and relevant factors during the short-term follow-up in patients with stable COPD. Methods The general data was collected from 130 patients. The degree of dyspnea, emotional state and cognitive function were evaluated respectively. The FEV1measured/expected value (FEV1% pre) was calculated. PH, PaO2and PaCO2were determined through arterial blood gas. The correlation between the compliance and those factors was evaluated after 6 months. Results There were 60 absolutely compliant cases (46.2%), 49 semi-compliant cases (37.7%), and 21 non-compliant cases (16.2%). Among the 15 factors, the degree of education, dyspnea grade, age, FEV1%pre, PaO2, anxiety and depression as well as cognition score were significantly different in the patients with different compliant level (P<0.05). By correlation analysis, the compliance was related with age, FEV1%pre, PaO2, anxiety and depression score at some extent, while it was closely correlated with depression score. With different education level, the correlation was different between the compliance and cognition score, FEV1%pre, PaO2as well as negative emotion score. The equations from the logistics regression analysis could be well fit (P=0.000, Cox and snell=0.870, Nagelkerke=1.000, McFadden=1.000, fit degree pearson2=64.774,P=0.000, congeneric testP=1.000). The influence factors were PaO2, depression score and cognition score (P<0.05). Conclusion The compliance on short-term follow-up in patients with stable COPD can be influenced by many factors. PaO2and good cognitive function are protective factors, and the suspect depressive symptom is the dangerous factor. We should pay more attention to improve the compliance.

pulmonary disease; chronic obstructive; stable term; follow-up studies; short-term; compliance

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.017

352100 福建 寧德，福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院呼吸內(nèi)科

焦維克，E-mail: fangguiju2@163.com

2016-07-18]