（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110004）

完全血運(yùn)重建策略對老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變患者預(yù)后的影響

朱家赫，于彤彤，孫兆青

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110004）

目的 探討完全血運(yùn)重建策略對老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變患者預(yù)后的影響。方法 連續(xù)入選390例急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變的老年患者（年齡＞60歲），根據(jù)是否進(jìn)行完全血運(yùn)重建分為完全血運(yùn)重建組（CR組，n=139）和非完全血運(yùn)重建組（NCR組，n=251）。通過COX回歸分析研究完全血運(yùn)重建對老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變患者預(yù)后的影響。結(jié)果 與NCR組相比，CR組年齡更小，既往罹患陳舊性心肌梗死比例更高，平均支架個(gè)數(shù)更多，平均支架總長度更長，術(shù)后鈣通道阻滯劑應(yīng)用比例更低。術(shù)后隨訪顯示，2組患者的全因死亡、心因死亡、非致死性心肌梗死、非計(jì)劃再次血運(yùn)重建均無顯著差異。多因素COX分析顯示，完全血運(yùn)重建策略對老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變的患者的預(yù)后無顯著影響。結(jié)論 老年急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變的患者選擇完全血運(yùn)重建策略與否在臨床方面存在個(gè)體性差異，但預(yù)后并未顯著改善。

完全血運(yùn)重建策略；老年；急性ST段抬高型心肌梗死；多支血管病變；預(yù)后

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coro?nary intervention，PCI）可開通心肌梗死的罪犯血管，恢復(fù)心肌的灌注，進(jìn)而明顯改善急性心肌梗死患者的臨床預(yù)后。既往數(shù)據(jù)顯示，急性ST段抬高型心肌梗死（ST?segment elevated myocardial infarction，STE?MI）患者中，41%～67%的患者同時(shí)罹患多支血管病變（multivessel disease，MVD），其預(yù)后差于單支血管病變［1?3］?，F(xiàn)階段，對STEMI患者的非罪犯血管是否需要于在院期間行介入治療處置，以達(dá)到完全血運(yùn)重建，仍存在較大爭議。有研究［4?5］表明，STEMI合并MVD的患者在接受急診PCI處置的過程中，非罪犯血管可出現(xiàn)痙攣或急性閉塞，加重心肌缺血，及早處理可帶來顯著的臨床療效。同時(shí)亦有報(bào)道［6?8］顯示，早期非罪犯血管的處理弊大于利，且對術(shù)后患者主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）及臨床預(yù)后無積極效應(yīng)。老年STE?MI合并MVD患者作為特殊的亞人群組，基礎(chǔ)疾病更多，預(yù)后更差，因而關(guān)于血運(yùn)重建策略的選擇在臨床工作中更應(yīng)引起重視。

本研究通過回顧性分析老年STEMI合并MVD患者的臨床數(shù)據(jù)，評估討論完全血運(yùn)重建策略對老年STEMI合并MVD患者預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2010年1月1日至2014年10月31日于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診行冠狀動脈造影術(shù)確診患有STEMI合并MVD，并行PCI處置，且住院病歷及術(shù)后隨訪資料完備的老年（年齡＞60歲）患者390例。根據(jù)是否進(jìn)行完全血運(yùn)重建分為完全血運(yùn)重建組（CR組，139例）及非完全血運(yùn)重建組（NCR組，251例）。其中，完全血運(yùn)重建定義為：有計(jì)劃地處理全部有臨床意義的冠狀動脈狹窄病變，包括住院期間或出院后30 d內(nèi)有計(jì)劃地?fù)衿谕瓿煞枪Ｋ老嚓P(guān)血管的血運(yùn)重建。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：單支血管病變；合并心源性休克；支架內(nèi)再栓塞；既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）；非罪犯血管條件不適宜進(jìn)行PCI處置（血管內(nèi)徑＜2.5 mm，或存在慢性完全性閉塞病變，或因其他原因不適合PCI處置）；拒絕行進(jìn)一步PCI處置；嚴(yán)重多支病變，需行CABG處置。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床資料，包括既往疾病史、危險(xiǎn)因素、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、冠狀動脈介入指標(biāo)、用藥情況等。其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均為入院次日清晨空腹取外周靜脈血檢測的結(jié)果，心臟超聲相關(guān)數(shù)值取自患者入院后72 h內(nèi)首次測定的超聲心動圖。以患者出院為研究起點(diǎn)，出院后進(jìn)行電話、門診或住院隨訪，終點(diǎn)事件為全因死亡及主要心血管不良事件（心因死亡、非致死性心肌梗死、非計(jì)劃再次血運(yùn)重建），存活患者隨訪終點(diǎn)截止于2015年12月1日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann?WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。2組之間的生存分析比較采用單因素、多因素COX回歸分析；多因素COX回歸分析采用強(qiáng)行進(jìn)入法。P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況對比（表1）

表1 2組患者一般情況對比Tab.1 Comparison of the baseline clinical characteristics between two groups

與NCR組比較，CR組年齡更?。≒＜0.05），既往罹患陳舊性心肌梗死比率更高（P＜0.05）；而在其他病史、既往介入治療史、入院體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等方面，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組患者冠狀動脈介入指標(biāo)對比（表2）

與NCR組比較，CR組平均支架個(gè)數(shù)更多（P＜0.001），平均支架總長度更長（P＜0.001），其余指標(biāo)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 2組患者冠狀動脈介入指標(biāo)對比Tab.2 Comparison of the PCI?related characteristics between two groups

2.3 2組患者出院用藥對比（表3）

與NCR組比較，CR組鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）應(yīng)用率更低（P＜0.05），其余指標(biāo)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 2組患者出院用藥對比［n（%）］Tab.3 Comparison of discharge drug application between two groups［n（%）］

2.4 2組患者預(yù)后情況對比（表4）

平均隨訪時(shí)間為36（12～60）個(gè)月，2組患者預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 2組患者發(fā)生MACE的COX分析（表5）

表4 2組患者預(yù)后對比［n（%）］Tab.4 Comparison of prognosis between two groups［n（%）］

表5 2組患者發(fā)生MACE的COX分析結(jié)果Tab.5 Results of COX analysis for MACE occurrence

以接受完全血運(yùn)重建與否為因變量將數(shù)據(jù)整合后納入COX回歸分析模型中，單因素分析及校正臨床因素的多因素分析均顯示：完全血運(yùn)重建策略未對老年STEMI合并MVD患者M(jìn)ACE的發(fā)生率造成影響。

3 討論

我國正逐步進(jìn)入老齡化社會，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2014年底，我國老年人口（年齡＞60歲）已達(dá)2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%。年齡作為心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對STEMI合并MVD患者的血運(yùn)重建策略選擇有一定的影響。本研究針對老年STEMI合并MVD患者，分析了完全血運(yùn)重建策略對于此類患者預(yù)后的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，同NCR組相比，CR組年齡更小，既往罹患陳舊性心肌梗死比例更高，平均支架個(gè)數(shù)更多，平均支架總長度更長，術(shù)后鈣通道拮抗劑應(yīng)用比例更低；但2組患者的預(yù)后并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在2013年針對急性心肌梗死患者行預(yù)防性血管內(nèi)成形術(shù)以達(dá)到完全血運(yùn)重建的臨床預(yù)后研究（PRAMI研究）［9］發(fā)現(xiàn)，存在嚴(yán)重病變的非罪犯血管內(nèi)預(yù)防性PCI可以顯著降低遠(yuǎn)期MACE的發(fā)生率。TOYOTA等［10］于2015年的研究顯示，對STEMI合并MVD的患者而言，早期完全血運(yùn)重建顯著提升患者5年生存率，降低MACE事件發(fā)生率。異于上述結(jié)果，本研究并未發(fā)現(xiàn)完全血運(yùn)重建可以明顯改善老年STEMI合并MVD患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。究其原因可能如下：首先，同PRAMI研究針對全人群相比，本研究入選者為老年STEMI患者，一般狀態(tài)及臨床癥狀存在不同程度的差異；其次，PRAMI所提及的MACE包括藥物應(yīng)用療效不佳，反復(fù)發(fā)作的頑固性心絞痛，仍需進(jìn)行進(jìn)一步PCI處置，有計(jì)劃行再次血運(yùn)重建時(shí)間與本研究存在一定差異，因而結(jié)果存在偏倚。相較全人群而言，本研究入選的老年患者針對臨床癥狀藥物強(qiáng)化治療力度更大，術(shù)后血壓及血糖水平控制，心功能恢復(fù)也更為理想，術(shù)后發(fā)生頑固性心絞痛的可能性相應(yīng)有所減少；與此同時(shí)，適當(dāng)?shù)呐R床宣教及嚴(yán)格定期的術(shù)后隨訪也使此類患者具有更佳的治療依從性，MACE的發(fā)生率可能進(jìn)一步降低。

HANNAN等［11］研究發(fā)現(xiàn)，完全血運(yùn)重建可能有助于在心肌急性梗死期穩(wěn)定心肌的電生理狀態(tài)及血流動力學(xué)狀態(tài)，從而減少后續(xù)缺血事件的發(fā)生。但對于非罪犯血管血流動力學(xué)相對不穩(wěn)定的患者，開通相應(yīng)非罪犯血管有可能增加病死率。MANARI等［12］于2014年的REAL研究提示，對非罪犯血管血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者而言，不推薦早期開通非罪犯血管。此外多項(xiàng)研究［13?14］亦表明，STEMI合并MVD的患者在心肌梗死經(jīng)過急性期完全血運(yùn)重建后，MACE發(fā)生率上升。上述研究結(jié)果一定程度上為本研究提供了佐證。老年STEMI合并MVD的患者作為急性心肌梗死患者中特殊的亞人群組，高血壓、糖尿病、血脂異常、卒中等基礎(chǔ)疾病的發(fā)生率更高，血流動力學(xué)穩(wěn)定性相對更差，在一定程度上增加了冠狀動脈介入治療后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。

本研究仍存在如下局限性：首先，本研究屬于單中心回顧觀察性研究，樣本量較少，隨訪時(shí)間有待進(jìn)一步延長；其次，老年STEMI合并MVD患者年齡跨度、臨床癥狀及病情嚴(yán)重程度個(gè)體差異較大；此外，患者行急診PCI開通罪犯血管后，癥狀的緩解可能導(dǎo)致患者對非罪犯血管血運(yùn)重建治療依從性不足。上述因素造成的選擇偏倚及混雜因子有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，老年急性STEMI合并MVD患者選擇完全血運(yùn)重建策略與否在臨床方面存在個(gè)體性差異，完全血運(yùn)重建臨床預(yù)后并未顯著改善。

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（編輯 王又冬）

Effect of Complete Revascularization Strategy on the Prognosis of Elderly Patients Suffering from Acute ST?segment Elevated Myocardial Infarction Complicated with Multivessel Disease

ZHU Jiahe，YU Tongtong，SUN Zhaoqing

（Department of Cardiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

Objective To investigate the effect of complete revascularization strategy on the prognosis of elderly patients suffering from acute ST?segment elevated myocardial infarction（STEMI）complicated with multivessel disease（MVD）.Methods A total of 390 elderly patients（over 60 years old）suffering from acute STEMI with MVD treated by clinical revascularization administration were enrolled for the study and divided into complete revascularization group（CR group，n=139）and non?complete revascularization group（NCR group，n=251）.The effect of complete re?vascularization strategy on the prognosis was then analyzed by COX regression analysis.Results Compared with the NCR group，the patients of the CR group are younger and with a higher ratio of old myocardial infarction，as well as the average number of stents，and the mean value of total stent length is larger.The application of calcium channel blocker for post?operation patients is rarer as well.No significant difference can be found between the two groups on the ratio of post?operation all?cause mortality，cardiac mortality，nonfatal myocardial infarction，unplanned repeat revas?cularization.Multivariate COX analysis showed that the complete revascularization had no obvious difference on the prognosis of these patients be?tween the two groups.Conclusion There is individual diversity in the revascularization strategy choosing for elderly patients of acute STEMI alongside MVD；however，the prognosis is not significantly improved.

complete revascularization strategy；elderly patients；acute ST?segment elevated myocardial infarction；multivessel dis?ease；prognosis

R541.4

A

0258-4646（2017）03-0227-05

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.03.009

遼寧省科技廳社會發(fā)展攻關(guān)計(jì)劃（2011225020）

朱家赫（1991-），男，碩士研究生.

孫兆青，E-mail：sunzhaoqing@vip.163.com

2016-09-13

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