柯傳慶

肝癌繼發(fā)布加綜合征漏診一例并文獻復習

柯傳慶

目的 總結(jié)肝癌相關布加綜合征(Budd-Chiari syndrom， BCS)的診治經(jīng)驗，減少誤漏診。方法 回顧分析1例肝癌繼發(fā)BCS漏診病例資料，并復習相關文獻。結(jié)果 患者因乏力、右下胸痛就診外院，行腹部彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：下腔靜脈局限性狹窄，靜脈回流不暢，結(jié)合臨床診斷為肝硬化、BCS，未處理后經(jīng)我院腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉彌漫性癌、下腔靜脈癌栓形成，結(jié)合腫瘤標志物等檢查確診為肝癌繼發(fā)BCS，予放化療，出現(xiàn)嚴重不良反應死亡。結(jié)論 BCS多繼發(fā)于肝癌，而肝癌又可由BCS引發(fā)，二者可互為因果；當影像學檢查發(fā)現(xiàn)BCS時應進一步篩查肝惡性腫瘤等背景疾病，避免誤漏診。

肝腫瘤；Budd-Chiari綜合征；合并癥；漏診

布加綜合征(Budd-Chiari syndrom， BCS)是因肝靜脈和(或)下腔靜脈受阻，致靜脈回流障礙和血液淤積，所引起的臨床綜合征。BCS多數(shù)合并其他疾病或由其他疾病引起，易漏診。我科近期收治1例肝癌繼發(fā)BCS，病初漏診肝癌，以致延誤診斷2月余，確診后短期內(nèi)死亡，現(xiàn)分析漏診原因如下。

1 病例資料

男，69歲。因乏力、右下胸痛2個月入院?；颊?個月前開始出現(xiàn)全身乏力、右下胸痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，因不影響正常生活未就診。一個半月前在某市級醫(yī)院就診，胸部X線檢查未見異常，腹部彩色多普勒超聲(彩超)檢查示：肝硬化征象，肝左葉增大，下腔靜脈局限性狹窄，靜脈回流不暢。超聲報告：肝硬化，BCS。未行特殊處理，上述癥狀日漸加重，來我院進一步診治。有慢性乙型病毒性肝炎病史20多年，6年前外院彩超檢查示肝硬化，間斷服用阿德福韋酯抗病毒治療，定期復查肝功能、甲胎蛋白(AFP)及乙型肝炎病毒(HBV)-DNA均無異常。本次起病后無畏寒發(fā)熱、心慌胸悶、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等，飲食一般，體重下降1 kg，二便正常。查體：體溫36.7℃,脈搏84/min,呼吸18/min,血壓124/86 mmHg，疼痛數(shù)字分級法(NRS)評分2～3分。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛，肝右鎖骨中線肋下1.5 cm可觸及，質(zhì)地偏硬、表面平、邊緣清、輕壓痛，脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢無凹陷性水腫。查血白細胞9.1×109/L，紅細胞3.39×1012/L，血紅蛋白114 g/L，血小板119×109/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶41.3 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶75.4 U/L，總膽紅素20.0 μmol/L，總蛋白75.9 g/L，白蛋白30.9 g/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶300.4 U/L，堿性磷酸酶184.7 U/L，乳酸脫氫酶260.9 U/L；尿素2.7 mmol/L，肌酐101 μmol/L；血糖4.6 mmol/L；肝炎病毒血清標志物：HBV(+)，HBV-DNA 1.52×103U/ml；腫瘤標志物：AFP>1210 μg/L，癌胚抗原(CEA)3.4 μg/L，癌抗原(CA)199 394.6 U/ml，CA15-3 113.5 U/ml，CA125 102.5 U/ml。腹部CT檢查示：肝右葉密度減低，左葉肥大呈舌狀，肝表面可見新月形低密度影，增強掃描動脈期肝右葉可見多發(fā)小結(jié)節(jié)強化，靜脈期及延時期肝右葉密度低，肝左葉呈快進快出表現(xiàn)，下腔靜脈可見充盈缺損。CT報告：肝右葉彌漫性癌，下腔靜脈癌栓形成，腫瘤顯示靜脈供血(圖1)。胸部CT檢查示：雙肺未見異常，但疑似多個椎體骨質(zhì)改變；脊柱MRI檢查示：第6～7胸椎椎體骨質(zhì)破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移；第2～5胸椎可疑轉(zhuǎn)移。正電子X線計算機斷層顯像示肝硬化、原發(fā)性肝癌伴骨和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)多學科會診，臨床診斷：彌漫性肝癌繼發(fā)BCS，骨及腹腔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖1 肝癌繼發(fā)布加綜合征漏診患者CT檢查所示

1a.平掃見肝右葉呈彌漫性稍低密度改變，肝左葉肥大;1b.增強掃描動脈期見肝右葉呈斑片狀不均勻強化，下腔靜脈變窄，充盈缺損

由于CT檢查提示腫瘤靜脈供血，暫不考慮肝動脈化療栓塞，故先行第6～7胸椎放療，建議聯(lián)合索拉菲尼或細胞因子誘導的殺傷細胞和生物治療。入院后第4日開始行第6～7胸椎癌轉(zhuǎn)移灶γ刀治療，30 Gy/10 F，每日1次，療程結(jié)束后復查血常規(guī)和肝腎功能基本正常。第16日開始行卡培他濱1000 mg每日2次化療，連續(xù)14 d。入院后第30日1周期化療結(jié)束，患者感劍突下持續(xù)脹痛，食欲減退，精神差，乏力，復查血白細胞3.9×109/L，血紅蛋白97 g/L，血小板54×109/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶89 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶135.6 U/L，總膽紅素65.1 μmol/L，直接膽紅素27.2 μmol/L，白蛋白29 g/L，尿素13.2 mmol/L，肌酐137.8 μmol/L，予對癥治療。3 d后在患者家屬強烈要求下行肝臟γ刀治療，計劃39 Gy/13 F，每日1次。治療后4 d患者劍突下疼痛加劇，NRS評分4～5分；7 d后出現(xiàn)惡心，鞏膜黃染，腹部膨脹，全身明顯乏力，復查血白細胞2.3×109/L，血紅蛋白83 g/L，血小板44×109/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶113 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶140.7 U/L，總膽紅素124.9 μmol/L，直接膽紅素71.6 μmol/L，間接膽紅素53.4 μmol/L，白蛋白25.8 g/L。中止放療，輔以中藥調(diào)理。入院第46日患者因突發(fā)消化道大出血死亡。

2 討論

2.1 發(fā)病機制 BCS是指肝靜脈和(或)下腔靜脈上段發(fā)生狹窄或閉塞，靜脈回流受阻，導致淤血性門靜脈高壓和(或)下腔靜脈高壓癥候群[1-2]。多數(shù)情況下BCS為肝靜脈和下腔靜脈病變同時存在[3]。但本病確切病因尚不明確，有研究指出先天性解剖學異常、先天性血管畸形、血管壁病變、血液高凝狀態(tài)、腔內(nèi)非血栓性阻塞等是主要病因[4]；還有研究指出，肝腎等腹腔惡性腫瘤直接壓迫、侵犯或靜脈癌栓形成是導致本病發(fā)生的重要因素[3]。本例系肝炎后肝硬化，6年后發(fā)展為肝癌，肝癌晚期靜脈癌栓形成，導致BCS；而BCS患者由于肝臟長期淤血，肝細胞缺氧壞死，又增加了肝細胞癌變的敏感性[5]。因此二者可互為因果，但后者較少見。Shrestha[6]報道BCS患者中肝癌的發(fā)生率僅為4.6%～47.0%。

2.2 臨床特征 BCS在我國黃河、淮河中下游地區(qū)為一種常見病，山東、河南以及農(nóng)村和經(jīng)濟落后地區(qū)多發(fā)[7-8]。本病以青壯年多發(fā)，男性患者多于女性。BCS患者早期一般無癥狀，隨著病情進展可出現(xiàn)腹脹、腹痛、肝脾增大、胸腹壁和下肢靜脈曲張、門靜脈高壓、上消化道出血、下肢水腫、皮膚潰瘍、色素沉著、肝靜脈回流障礙性肝硬化及腹腔積液等[9]。本病癥狀和體征與肝硬化類似，易誤診[10-11]。

事實上單純BCS較少，多繼發(fā)于肝癌，以肝癌表現(xiàn)為特征，隨著病情進展，門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈癌栓形成，導致后期BCS發(fā)??；臨床亦可見BCS繼發(fā)肝癌者，由于靜脈回流受阻和肝臟淤血，肝細胞廣泛壞死、充血、纖維化、肝硬化，致肝細胞增生和惡變的敏感性增加，導致肝癌形成。本例20年前患有慢性乙型病毒性肝炎，6年前外院彩超檢查示肝硬化，6年后終發(fā)展為肝癌，基本符合肝病的轉(zhuǎn)歸。本例繼發(fā)BCS系肝癌晚期靜脈癌栓形成所致，但在BCS診斷明確的基礎上漏診主要疾病肝癌，應引起臨床醫(yī)師的重視和反思。

2.3 鑒別診斷 就肝癌和單純的BCS而言，影像學和實驗室檢查特別重要，二者異同較多，要鑒別肝癌繼發(fā)BCS還是BCS繼發(fā)肝癌，則需詳細了解病史并結(jié)合相關醫(yī)技檢查結(jié)果。BCS主要診斷方法有超聲、CT、MRI、數(shù)字血管造影等。①彩超最為常用，可探及肝靜脈和下腔靜脈形態(tài)、直徑、狹窄和阻塞的部位及范圍，以及有無血栓形成等。BCS患者彩超檢查表現(xiàn)為肝實質(zhì)呈不均質(zhì)回聲，血管呈均勻或局限性狹窄，遠端管腔淤血擴張，生理搏動消失，管壁僵硬，管腔內(nèi)彩色血流，血流頻譜形態(tài)平直，呈高速湍流，狹窄處血流速度增快，診斷正確率為90%～95%[12-13]。對于肝癌，彩超檢查現(xiàn)僅作為初查或篩查方法。②BCS患者CT特征性表現(xiàn)為肝葉斑片狀不規(guī)則低密度影，增強掃描肝中央出現(xiàn)斑片狀強化，周邊呈低密度，延遲期趨于均勻，整個肝臟呈等密度，下腔靜脈肝段閉塞，椎旁靜脈叢增粗，肝尾葉增大[14]。肝癌CT表現(xiàn)多樣化，本例顯示肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，呈不均勻強化，下腔靜脈充盈缺損，為肝癌繼發(fā)BCS提供最直接的診斷依據(jù)。③數(shù)字血管造影對BCS的診斷則更為準確，在顯示病變?nèi)驳耐瑫r還可行分型診斷，對制定治療方案有重要的參考意義，確診率達100%。④肝穿刺活檢對肝癌有重要的診斷價值，但BCS患者少用。⑤AFP、CA199等腫瘤標志物檢測對BCS的診斷缺乏特異性，僅可作為合并肝癌者的早期篩選檢查[15]。

2.4 臨床預后 BCS預后與多種因素有關，單純的BCS患者生存期較長，無癥狀者囑長期隨訪即可，有癥狀者應早期治療以改善預后。BCS繼發(fā)肝癌是影響患者預后的重要因素，平均生存時間為58個月[16-17]；而肝癌繼發(fā)BCS者生存期還要短些。本例僅生存3.5個月，短時間內(nèi)死亡與抗腫瘤治療強度過大導致骨髓抑制和肝功能損害有關。

2.5 漏診原因 臨床單純BCS患者少見，繼發(fā)者多見，且部分患者癥狀不典型。本例為典型的原發(fā)性肝癌，因晚期靜脈癌栓形成繼發(fā)BCS，胸痛是肝外表現(xiàn)，未引起接診醫(yī)師重視，以致延誤肝癌的診斷。

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330002 南昌，解放軍94醫(yī)院腫瘤科

R735.7；R575

B

1002-3429(2017)01-0028-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.010

2016-09-12 修回時間：2016-11-18)