寧曉燕，王偉福，陳曉武，蔡少薇，黎麗旋，王晉濤，付延玉，許 鳴

容易誤診的孤立性胃十二指腸克羅恩病二例診療回顧分析

寧曉燕，王偉福，陳曉武，蔡少薇，黎麗旋，王晉濤，付延玉，許 鳴

目的 總結(jié)孤立性胃十二指腸克羅恩病(Crohn's disease， CD)的臨床特征及診治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析我院收治的2例孤立性胃十二指腸CD臨床資料。結(jié)果 2例孤立性胃十二指腸CD患者均為男性青年，表現(xiàn)為胃流出道梗阻癥狀，例1伴腹痛及嘔血，起病3 d后行闌尾切除術(shù)，術(shù)后7 d確診胃十二指腸CD；例2伴體重下降及輕度貧血、低蛋白血癥，按消化性潰瘍治療無效，起病2月余才確診十二指腸CD。2例胃鏡表現(xiàn)為胃和(或)十二指腸黏膜充血水腫及多發(fā)潰瘍,十二指腸黏膜鋪路石樣增生隆起，病理組織學(xué)檢查見大片增生肉芽組織和裂隙狀潰瘍、小膿腫形成等，消化道造影及腸鏡未提示回結(jié)腸病變。確診后給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，患者癥狀迅速緩解，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡示病變明顯減輕。結(jié)論 孤立性胃十二指腸CD多表現(xiàn)為胃流出道梗阻癥狀，可伴出血、營養(yǎng)不良，應(yīng)注意和消化性潰瘍鑒別，糖皮質(zhì)激素治療起效快，療效確切。

Crohn病；胃疾??；十二指腸疾??；誤診；消化性潰瘍

克羅恩病(Crohn's disease， CD)是一種病因未明的消化道非特異性炎性疾病，1932年由Crohn等[1]最早報(bào)道并命名，但至今病因尚不明確，發(fā)病機(jī)制涉及感染、免疫、遺傳及環(huán)境因素等，精神因素、食物過敏等可能誘發(fā)或加重本病。CD病變呈節(jié)段性，可累及從口腔至肛門的整個消化道，以末端回腸和升結(jié)腸受累最多。單獨(dú)累及胃十二指腸的CD又稱為孤立性胃十二指腸CD，臨床少見，僅占全部CD的0.4%～5.0%[2]。由于本病發(fā)病率低，醫(yī)師診治經(jīng)驗(yàn)相對不足，導(dǎo)致臨床延誤診治現(xiàn)象十分常見[3-7]。我院2009—2016年收治2例孤立性胃十二指腸CD，現(xiàn)回顧分析其臨床特征，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

【例1】 男，21歲。因中上腹痛、惡心、嘔吐2 d，嘔血1 d就診?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐，1 d前嘔血，入我院?；颊邚氖虏惋嫻ぷ鳎鸩∏? d有上呼吸道感染病史，自服感冒藥(具體不詳)后出現(xiàn)全身皮疹、瘙癢，以四肢明顯，自服抗過敏藥物后皮疹大部分消退。查體：生命體征平穩(wěn)。四肢皮膚可見散在斑丘疹，壓之褪色。心肺、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常體征。中上腹壓痛，無其他腹部陽性體征。入院診斷：①上消化道出血：賁門黏膜撕裂？②腹痛查因：急性胃炎？急性闌尾炎？③藥物疹。

【例2】 男，28歲。因腹脹、嘔吐、消瘦2月余就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食即嘔吐，每日嘔吐數(shù)次，曾嘔吐宿食。1個月前在外院住院治療，行胃鏡檢查示十二指腸球部增生性病變?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)示幽門螺桿菌(Hp)陽性；病理檢查示十二指腸球部慢性炎伴小灶潰瘍形成。腸鏡檢查示回腸末端及全大腸未見明顯器質(zhì)性病變。全消化道造影示：胃排空延遲并胃擴(kuò)張，考慮幽門梗阻。診斷為十二指腸球部潰瘍，CD待排除。給予根除Hp、制酸、護(hù)胃及營養(yǎng)支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后1周再次出現(xiàn)腹脹、嘔吐，遂來我院。既往史無特殊，發(fā)病以來體重減輕22 kg。查體：發(fā)育正常，消瘦。心肺腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性體征。入院診斷：①十二指腸球部潰瘍性質(zhì)待查：CD？淋巴瘤？②營養(yǎng)不良。

2 結(jié)果

例1入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)未見異常，糞隱血試驗(yàn)陽性，肝腎功能、電解質(zhì)、甘油三酯正常，總膽固醇2.7 mmol/L。心電圖、X線胸片未見異常。全腹B超檢查示脾大。給予制酸、保護(hù)胃黏膜藥物治療。2 d后出現(xiàn)右下腹痛，查體可見右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張。B超檢查示：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)見67 mm×27 mm管道結(jié)構(gòu)，一端為盲端，壁欠均勻，呈低回聲，周邊見少量游離無回聲區(qū)。診斷：右下腹低回聲包塊，考慮急性闌尾炎。當(dāng)日轉(zhuǎn)普外科，完善術(shù)前準(zhǔn)備，次日行闌尾切除術(shù)，術(shù)中盆腔見大量淡黃色滲液，闌尾充血、腫脹，管腔內(nèi)有糞石嵌頓，遂行闌尾切除術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后病理診斷：急性單純性闌尾炎。術(shù)后予抗生素抗感染，仍感惡心、持續(xù)中上腹痛，伴黑便。術(shù)后3 d上消化道造影示胃(胃竇或幽門)梗阻。術(shù)后5 d胃鏡檢查示：全胃黏膜充血、水腫明顯，可見散在糜爛灶；胃體大彎側(cè)可見2個0.3～0.6 cm潰瘍，底覆蓋白苔及陳舊性血痂，周邊黏膜充血水腫明顯(圖1a)；十二指腸黏膜充血、水腫明顯，降部黏膜可見彌漫性潰瘍形成，底覆蓋污穢苔，部分呈小結(jié)節(jié)狀隆起(圖1b)。胃鏡診斷：胃體及十二指腸降部多發(fā)潰瘍，考慮CD可能性大?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)示Hp陰性。病理報(bào)告示：胃體樣本黏膜充血、出血伴中重度炎性細(xì)胞浸潤，其中一塊見明顯糜爛、壞死改變；十二指腸樣本見破碎小腸黏膜、大片炎性滲出物及增生肉芽組織，腸黏膜內(nèi)充血、水腫，局部有可疑裂隙狀潰瘍，未見明顯淋巴組織增生。術(shù)后7 d轉(zhuǎn)回消化科，確診胃十二指腸CD，給予泮托拉唑40 mg每日2次、甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5 g/d靜脈滴注，2 d后中上腹痛減輕，加服美沙拉嗪1.0 g每日3次，并給予吉法酯、鋁鎂加混懸液護(hù)胃。全消化道造影未見小腸病變，腸鏡未見回盲部及結(jié)直腸病變。甲潑尼龍治療11 d后腹痛癥狀消失，復(fù)查胃鏡示：潰瘍已愈合，充血、水腫及增生性病變明顯減輕。改為醋酸潑尼松20 mg每日1次口服。4 d后患者要求出院，醋酸潑尼松減為10 mg每日1次口服，余治療同前。出院后失訪。

圖1 孤立性胃十二指腸克羅恩病患者胃鏡所見

1a.胃體增生性病變伴潰瘍及血痂；1b.十二指腸降部增生性病變

例2入院后查血C-反應(yīng)蛋白40 mg/L；血鈉正常，血鉀3.38 mmol/L，血氯71 mmol/L；尿素13.9 mmol/L，肌酐253 μmol/L，白蛋白52 g/L；血、尿、糞常規(guī)正常，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素正常。心電圖、全腹B超檢查未見異常。X線胸片檢查示左中下肺野小斑片狀陰影。胃鏡檢查示：十二指腸球部及降部充血、水腫明顯，周壁見鋪路石樣增生隆起，黏膜粗糙，有橋形內(nèi)瘺存在，內(nèi)鏡無法通過(圖2)。診斷：十二指腸球部及降部增生性病變并狹窄。胃黏膜快速尿素酶試驗(yàn)示Hp陽性。結(jié)合臨床考慮CD可能性大，即給予甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5 g/d靜脈滴注，次日腹脹消失，無嘔吐。3 d后胃鏡病理檢查回報(bào)示：十二指腸黏膜及黏膜下組織可見大片肉芽組織，伴豐富漿細(xì)胞、分葉核細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，血管增生、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，邊緣黏膜上皮及腺體內(nèi)小膿腫形成，未見典型結(jié)核樣結(jié)節(jié)。診斷為十二指腸CD。復(fù)查血常規(guī)及生化提示輕度貧血(血紅蛋白95 g/L)、低蛋白血癥(白蛋白33 g/L)，尿素、肌酐恢復(fù)正常，甲潑尼龍琥珀酸鈉逐步減量為0.25 g/d。10 d后出現(xiàn)雙下肢水腫(考慮糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng))，甲潑尼龍琥珀酸鈉減量為0.125 g/d，并給予利尿藥物。12 d后下肢水腫減輕，復(fù)查胃鏡示：十二指腸大部分潰瘍已愈合，充血、水腫及增生性病變明顯減輕。住院期間患者無咳嗽、發(fā)熱，肺部未聞及啰音，未予抗感染治療。因癥狀消失，患者要求出院，繼續(xù)予醋酸潑尼松20 mg每日1次口服，1周后減量為10 mg，并給予柳氮磺胺吡啶、泮托拉唑、鋁碳酸鎂、多糖鐵復(fù)合物膠囊、螺內(nèi)酯等治療。出院后失訪。

圖2 孤立性胃十二指腸克羅恩病患者胃鏡所見

2a.十二指腸球部增生性病變；2b.十二指腸降部增生性病變

3 討論

3.1 臨床特征 ①癥狀體征：CD單獨(dú)累及胃十二指腸十分少見，主要表現(xiàn)為食欲不振、腹痛、腹脹、嘔吐、嘔血、黑便等，常并發(fā)胃流出道梗阻，有時并發(fā)消化道出血、穿孔、瘺管形成、腹腔膿腫等，可伴體重減輕、營養(yǎng)不良、低熱、貧血等，少數(shù)因十二指腸乳頭部增生水腫導(dǎo)致膽道梗阻引發(fā)膽胰疾病。②內(nèi)鏡表現(xiàn)：內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為CD特有的增生性改變，呈卵石樣黏膜，伴糜爛及口瘡樣、裂隙樣潰瘍，管壁僵硬、管腔狹窄，多有胃流出道狹窄，部分患者有出血甚至穿孔[2,8-10]。超聲胃鏡突出表現(xiàn)為黏膜下層顯著增寬，為黏膜下層高度炎性水腫所致[8]。③影像學(xué)表現(xiàn)：可見瘺管形成、腹腔膿腫等。④病理學(xué)表現(xiàn)：CD病理組織學(xué)表現(xiàn)包括節(jié)段性全壁炎，黏膜下層因炎性水腫高度增寬，淋巴細(xì)胞聚集，淋巴管擴(kuò)張，裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫，纖維化，瘢痕形成等[2]。其中非干酪性肉芽腫對于診斷胃十二指腸CD具有重要意義，但只在少數(shù)患者病理標(biāo)本中可見到，因活檢標(biāo)本所含黏膜組織較少，發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫的概率更低，故有時需多部位活檢甚至再次胃鏡活檢才能獲得具有典型特征的病理組織。內(nèi)鏡活檢時應(yīng)采取多點(diǎn)深鑿策略，并聯(lián)合超聲內(nèi)鏡及細(xì)針穿刺活檢等，可提高CD確診率，但要注意避免造成出血、穿孔等并發(fā)癥。

本組例1為單獨(dú)累及胃和十二指腸的CD，例2為單獨(dú)累及十二指腸的CD，均表現(xiàn)為胃流出道梗阻癥狀，例1伴出血，例2伴明顯的體重減輕。二者胃鏡表現(xiàn)主要為黏膜多發(fā)潰瘍形成、小結(jié)節(jié)樣或鋪路石樣增生隆起，病理檢查見大片增生肉芽組織、裂隙狀潰瘍、小膿腫形成等，雖兩例均未見非干酪性肉芽腫，但內(nèi)鏡下小結(jié)節(jié)樣或鋪路石樣黏膜及病理檢查見裂隙狀潰瘍，均提示CD。

3.2 病例分析 孤立性胃十二指腸CD由于發(fā)病率低，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)多為個案或小樣本報(bào)道，相當(dāng)一部分病例經(jīng)術(shù)后病理檢查才得以確診，術(shù)前誤診誤治現(xiàn)象十分常見。由于未及時給予相關(guān)藥物治療，部分患者在病情進(jìn)展至嚴(yán)重纖維化及瘢痕形成，導(dǎo)致嚴(yán)重胃流出道梗阻無法解除時，不得不行手術(shù)治療。本文例1急性起病，診治過程中出現(xiàn)急性闌尾炎，術(shù)中見闌尾充血、水腫、糞石嵌頓，后病理檢查證實(shí)為單純性闌尾炎，因腸鏡及消化道造影未見回盲部受累，故并非CD累及回盲部，可能為發(fā)病過程中胃腸功能紊亂導(dǎo)致闌尾糞石嵌頓，引發(fā)闌尾炎?；颊哧@尾切除術(shù)后仍有腹痛，經(jīng)胃鏡檢查示十二指腸小結(jié)節(jié)樣隆起及病理檢查見大量肉芽組織及可疑裂隙狀潰瘍，診斷為胃十二指腸CD，給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療后腹痛才迅速緩解。該例延誤診治原因?yàn)槲醇皶r行胃鏡檢查，如及早行胃鏡檢查明確診斷并給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，有可能避免因胃腸功能紊亂并發(fā)的闌尾炎。

例2外院胃鏡檢查見十二指腸球部增生性病變，消化道造影示幽門梗阻，盡管疑診為十二指腸CD，但并未按CD治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，然而短期內(nèi)再發(fā)入我院，此時發(fā)病已2月余，體重減輕達(dá)22 kg，并出現(xiàn)腎前性腎功能不全、低鉀低氯血癥、貧血、低蛋白血癥。入我院當(dāng)日即行胃鏡檢查見十二指腸球部及降部鋪路石樣增生隆起，提示十二指腸CD，給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，胃梗阻癥狀迅速緩解，腎功能、電解質(zhì)恢復(fù)正常，后病理檢查回報(bào)見大量肉芽組織，也支持CD的診斷。該例延誤診治原因?yàn)楣铝⑿允改cCD少見，接診醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足，雖然內(nèi)鏡檢查醫(yī)師見十二指腸增生性病變，考慮到CD可能，但由于病理檢查僅提示十二指腸球部慢性炎伴小灶潰瘍形成，故未按CD治療，導(dǎo)致延誤診治2月余。

孤立性胃十二指腸CD誤診也有少許個例報(bào)道，例如老年胃CD誤診為胃癌，切除術(shù)后病理檢查證實(shí)診斷，主要誤診原因?yàn)槲窩D和皮革胃均是累及胃全層的病變，二者臨床表現(xiàn)相似[11]。需要注意的是，與腸CD較少發(fā)生癌變不同，胃十二指腸CD可合并胃癌、胃淋巴瘤、十二指腸癌[12-14]。提示胃十二指腸CD在慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生非典型增生，有進(jìn)一步發(fā)生癌變可能，因此診斷胃十二指腸CD后，應(yīng)注意排除是否合并同一部位惡性腫瘤。

3.3 治療進(jìn)展 孤立性胃十二指腸CD國內(nèi)外無相關(guān)大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)研究，因此各指南的治療指導(dǎo)意見均較為簡略，多建議治療原則同小腸CD，加用質(zhì)子泵抑制劑。根據(jù)我們和其他學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，糖皮質(zhì)激素對于緩解胃十二指腸CD癥狀十分有效。Griffiths等[15]報(bào)道196例兒童CD患者，其中10例累及十二指腸，均予糖皮質(zhì)激素治療，1例聯(lián)合6-巰基嘌呤治療，反應(yīng)良好，平均隨訪2.7年，無一例行手術(shù)治療。多個研究證實(shí)，成人胃十二指腸CD患者糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好[8，16-17]。Grubel等[18]、Gaggar等[19]及謝穎等[20]報(bào)道，免疫抑制劑(硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤)及生物制劑(英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗)對胃十二指腸CD誘導(dǎo)緩解有效。Kawachiya等[21]報(bào)道英夫利西單抗治療3例十二指腸CD，黏膜均愈合。腸內(nèi)營養(yǎng)及口服吸入性激素氟替卡松對胃十二指腸CD也有誘導(dǎo)緩解作用[20，22]。用于腸CD治療的柳氮磺胺吡啶和美沙拉嗪等，均是通過在腸道中釋放其活性成分5-氨基水楊酸而發(fā)揮抗炎作用的，從理論上看，上述藥物用于治療上消化道CD難以奏效。但Karaoglu和Yukselen[22]報(bào)道1例美沙拉嗪成功治療十二指腸CD并狹窄患者。本研究兩例患者，住院期間均使用糖皮質(zhì)激素治療，使得癥狀迅速緩解，出院后遵照指南(參照腸CD治療)分別給予美沙拉嗪和(或)柳氮磺胺吡啶治療，實(shí)際上是否有幫助還有待進(jìn)一步研究。孤立性胃十二指腸CD若合并嚴(yán)重胃流出道梗阻，且藥物治療無法解除梗阻時，可予內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)或外科手術(shù)(旁路術(shù)或狹窄成形術(shù))治療[23]。例2曾在外院行根除Hp治療，入我院后胃黏膜快速尿素酶試驗(yàn)仍提示Hp陽性，因Hp感染可加重胃十二指腸黏膜炎癥，且文獻(xiàn)報(bào)道胃十二指腸CD可合并胃十二指腸惡性腫瘤[12，14]，因此應(yīng)再次給予根除Hp治療為宜。

本研究不足之處在于患者出院后失訪，無法獲知長期預(yù)后。總之，孤立性胃十二指腸CD多表現(xiàn)為胃流出道梗阻癥狀，可伴出血，應(yīng)注意與胃十二指腸潰瘍等疾病鑒別；糖皮質(zhì)激素治療孤立性胃十二指腸CD起效快，療效確切。

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Retrospective Analysis of 2 Misdiagnosed Patients with Isolated Gastroduodenal Crohn Disease

NING Xiao-yan, WANG Wei-fu, CHEN Xiao-wu, CAI Shao-wei, LI Li-xuan, WANG Jin-tao, FU Yan-yu, XU Ming

(Department of Gastroenterology, the Second People' s Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510317, China)

Objective To summarize clinical features and experiences of diagnosis and treatment of isolated gastroduodenal Crohn disease (CD). Methods Clinical data of 2 isolated gastroduodenal CD patients was retrospectively analyzed. Results The 2 isolated gastroduodenal CD patients were all young male, and the main symptom was gastric outlet obstruction. One patient had accompanied with belly ache and haematemesis, and underwent appendicectomy at 3rdd after onset, and was confirmed gastroduodenal CD on 9thd after surgery. Another patient had accompanied with weight loss, mild anemia and hypoalbuminemia, and treatment for peptic ulcer was noneffective, and was confirmed gastroduodenal CD in more than 2 months after onset. Gastroscopes examination for the 2 patients showed that hyperemia, edema and multiple ulcers in the stomach and/or duodenum mucous membrane, and cobble-like hyperplasia in duodenum mucous membrane. The histopathological examination showed granulation tissues, fissuring ulcers and small abscesses in mucosa and submucosa. Digestive tract radiography and colonoscopy examination showed that there was no ileocolon lesion. Pulse glucocorticoids therapy was performed for the 2 patients after confirming isolated gastroduodenal CD. Symptoms were relieved quickly, and gastroscopy examination showed the lesions had remarkable alleviated in a short time. Conclusion Clinical manifestations of isolated gastroduodenal CD include gastric outlet obstruction, and accompanied with bleeding and malnutrition sometimes, and therefore differential diagnosis with peptic ulcer should be made.

Crohn disease； Stomach diseases; Duodenal diseases； Misdiagnosis; Peptic ulcer

510317 廣州，廣東省第二人民醫(yī)院消化科

許鳴，E-mail:177xm@163.com

R574

A

1002-3429(2017)01-0021-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.008

2016-08-29 修回時間：2016-11-07)