姜穎娟 付蓉 李元文 孫占學 楊碧蓮 張豐川

·名醫(yī)心鑒·

李元文教授治療硬皮病經(jīng)驗

姜穎娟 付蓉 李元文 孫占學 楊碧蓮 張豐川

李元文教授認為硬皮病為本虛標實之證，本虛為肺脾腎三臟之虛，標實體現(xiàn)為寒濕凝滯、絡脈瘀阻；治療以健脾補腎及活血化瘀通絡為大法，同時根據(jù)病因不同補氣養(yǎng)血，祛風散寒，除濕化痰，分期施治，臨床取得滿意療效。

硬皮??； 健脾補腎； 化瘀通絡

硬皮病是指局限性或彌漫性皮膚及內臟器官結締組織的纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為特點的疾病[1]。其病因及發(fā)病機制尚不明確，有研究表明可能與遺傳、環(huán)境因素、血管損傷、免疫異常、膠原纖維增生及纖維化等多因素有關。本病一般分為系統(tǒng)性硬皮病和局限性硬皮病兩型，前者以局部皮膚發(fā)硬及關節(jié)酸痛為主，后者可累及皮膚及內臟，特別是胃腸道、肺、腎、心、骨骼肌等，引起相應臟器的功能不全，如肺間質纖維性變、吞咽困難、胃腸道反流等，且目前無特效治療方法，屬皮膚科難治疾病。

李元文教授是北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院副院長，皮膚科學科帶頭人，從事皮膚病性病的臨床、科研、教學工作30余年，在治療皮膚病、性病方面積累了非常豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將其治療硬皮病的臨床經(jīng)驗總結如下。

1 肺脾腎三臟虧虛，寒濕凝滯、絡脈瘀阻為其病機特點

中醫(yī)學認為硬皮病屬“痹癥”的范疇?！端貑枴け哉摗酚性疲骸帮L寒濕三氣雜至合而為痹也” “不與風寒濕氣合故不為痹”以及“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”?！额惤?jīng)》云：“痹者，閉也，風寒濕三氣雜至，則壅閉經(jīng)絡，氣血不行而為痹?！薄端貑枴け哉撈吩疲骸氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在皮則寒?！憋L、寒、濕三邪與硬皮病的發(fā)病密不可分?！吨T病源候論》曰：“風濕痹狀，或皮中頑厚，或肌肉酸痛?！蓺庋撏馐茱L濕而成此病，久不痊，入于經(jīng)絡，搏于陽經(jīng)，亦變全身手足不遂?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)個人經(jīng)驗，就硬皮病的病因病機亦提出了諸多觀點。秦萬章教授將其病機概括為寒凝肌腠，氣血瘀滯，久則耗傷氣血，臟腑失調[2]；范永升教授認為本病的病機特點為“虛、瘀、寒”：陽虛寒凝，肺脾不足，絡脈痹阻，終致皮膚失養(yǎng)[3]；宋欣偉教授在對硬皮病病因病機的認識中重視陽虛寒盛，認為陽虛可生內寒，亦可感外寒，最終出現(xiàn)寒凝經(jīng)脈，氣血不通，皮膚脈絡失養(yǎng)而致病[4]；周平安教授認為本病以陽虛為本，風寒濕外襲、痰瘀互結、阻滯經(jīng)絡、氣血不行為標，陽虛寒凝、痰瘀互結、血脈不通為硬皮病的主要病因病機[5]；張懷亮教授認為氣滯血瘀是該病的主要病機，因外邪阻滯或者臟腑功能失調導致氣機不暢，失去其推動、溫煦及防御的作用，進而影響氣血的流通和濡潤，則會引起臟腑官竅、肌膚、筋脈失養(yǎng)，氣血不暢，久之成瘀，氣滯痰凝、痰瘀互結而生本病[6]；艾儒棣教授認為硬皮病病位在肺，其本在腎，瘀毒為標，因體虛感邪，瘀毒阻絡而發(fā)[7]。

李元文教授認為硬皮病為本虛標實之證，本虛體現(xiàn)在肺脾腎三臟，肺主皮毛，朝百脈，布散氣血精微；腎臟總司一身之陽氣，能溫煦臟腑；脾臟為后天之本，可將水谷精微輸布于全身；因稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或因情志等因素導致脾腎受損，使衛(wèi)外不固，腠理不密，復受風寒濕之邪趁虛侵襲，客于經(jīng)脈，氣血運行不暢，瘀血內生，使脈絡痹阻不通；寒氣凝滯，聚濕成痰，阻于皮膚，皮膚肌肉四肢失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)皮膚腫塊，肌膚麻木不仁等硬皮病的表現(xiàn)。若不及時救治，病情遷延，外邪入里，循經(jīng)入臟，進一步造成臟腑功能失調，發(fā)為臟腑之痹。肺主皮毛，主氣，主治節(jié)，肺氣功能失司，則可表現(xiàn)為皮膚干燥、感覺異常，伴有咳嗽氣短等；脾主肌肉、四肢，運化水谷精微，脾虛失于健運，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，則表現(xiàn)為吞咽困難，舌體萎縮，四肢肌肉疼痛、無力等；肝藏血，主筋，主疏泄，肝血虧虛，則筋骨失于濡養(yǎng)，表現(xiàn)為關節(jié)活動受限等；腎主骨生髓，腎陽虧虛，則形寒肢冷，腰膝酸軟；心主血脈，心失所養(yǎng)則失眠多夢，心悸胸痛。此時病情反復，遷延難愈?？偨Y本病的病機為本虛標實，本虛為肺脾腎三臟之虛，標實體現(xiàn)為寒濕凝滯、絡脈瘀阻。

2 緊扣病機，分期施治

李元文教授根據(jù)本病本虛標實的病機特點以及疾病三期(水腫期、硬化期、萎縮期)的不同表現(xiàn)，提出總的治療原則為：宣肺、溫補脾腎治其本，活血通絡軟堅、祛風除濕散寒治其標。

水腫期：表現(xiàn)為皮膚光亮、腫脹，顏色蒼白或淡黃，皮溫偏低，出汗減少，伴形寒肢冷，易感外邪，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。多因肺衛(wèi)虛弱，寒邪阻滯肌膚所致，治療宜宣肺益氣固表，溫陽散寒通絡。藥常用麻黃、桂枝、黃芪、桔梗、當歸、川芎、黨參、陳皮、徐長卿、五味子、葛根、羌活、獨活等。

萎縮期：表現(xiàn)為皮膚萎縮變薄，僵如皮革，緊貼于骨，有時皮下組織及肌肉亦可發(fā)生萎縮及硬化，皮紋消失，毛發(fā)脫落等，伴氣短懶言，乏力嗜睡等，此時多因氣虛血瘀，脈絡阻塞不通，故治療以益氣固本，活血通絡為主。藥常用黨參、熟地黃、白芍、川芎、黃芪、白術、莪術、三棱、乳香、雞血藤、獨活、桑寄生、鬼箭羽、絲瓜絡、秦艽等。

3 證治特點

3.1 益氣

李教授在治療硬皮病的過程中多用補氣藥物，氣屬陽，補氣即有溫陽之效。同時，本病多有血瘀之象，因“氣為血之帥” “氣行則血行”，在治療中多加補氣藥物亦可促進血行。且硬皮病患者多有氣血虧虛，衛(wèi)外不固，病程日久更易耗傷氣血，正氣不足則無力達邪外出，使疾病纏綿不愈，所以李教授常用黃芪、太子參、白術等補益正氣，使正氣得復，邪氣得出。

李教授認為肺與硬皮病關系密切，“肺主皮毛”“肺主一身之氣”，肺之氣陰不虛，才能“宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉”，肺氣虛則衛(wèi)外不固，皮毛失養(yǎng)，皮膚干硬萎縮。李教授在臨證過程中重視補肺氣，另外還加入少量麻黃、桂枝、細辛、杏仁、葛根等藥物宣肺通竅，使肺輸布的脾胃精微充分到達肌膚，使皮膚得以榮養(yǎng)。

3.2 溫陽

李教授認為硬皮病發(fā)病的根本在于脾腎陽虛，腎為先天之本，脾為后天之本，其陽氣虛弱，氣血經(jīng)脈臟腑失于溫煦，活動功能減弱，復受外邪侵擾，而使經(jīng)脈痹阻、氣血瘀滯，肌膚失養(yǎng)而變硬、萎縮。所以治療上多用溫補脾腎之藥物，常用白術、茯苓、黨參、山藥、熟地黃、杜仲、牛膝、肉桂、菟絲子等。

3.3 化瘀

李教授認為瘀血內生使經(jīng)絡痹阻、肌膚失養(yǎng)，血瘀在硬皮病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關重要的作用，在溫陽散寒的基礎上使用行氣活血化瘀軟堅之品，有助于氣血流通，血液的正常運行使陽達四末，有利于皮膚軟化，所以活血化瘀應貫穿本病治療的始終，所謂“瘀去則脈絡通，脈絡通則氣血行，氣血行則肌肉得養(yǎng)、皮膚得榮”?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀的中藥如當歸、丹參、茜草等對皮膚成纖維細胞合成膠原有明顯的抑制作用[8]。根據(jù)“瘀”的輕重不同，用藥亦有側重，瘀象不明顯者，用當歸、雞血藤等養(yǎng)血活血；瘀象顯著者，用桃仁、紅花、川芎等活血化瘀；瘀象更甚者，用莪術、三棱、地龍、水蛭等破血逐瘀。

3.4 通絡

李元文教授認為皮膚病與絡脈關聯(lián)密切，病絡是很多皮膚病的病理基礎，也是很多皮膚病發(fā)展的中晚期階段的特征性改變，從絡治療頑固性皮膚病以通為用，包括祛風除濕通絡、活血化瘀通絡、溫陽散寒通絡、清熱涼血解毒通絡等。

李元文教授應用通絡法治療硬皮病常加入藤類藥物，如《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡，縱橫交錯，無所不至，其形如絡脈?！比珉u血藤可補血活血通絡，可用于伴有皮膚萎黃、月經(jīng)不調、面色無華等氣虛血瘀者；青風藤、海風藤可祛風濕，通經(jīng)絡，可用于寒濕凝滯者；絡石藤祛風除濕，解毒通絡，可用于濕熱痹阻證，見筋脈拘急、喉痹、腰膝酸痛等；首烏藤養(yǎng)心安神，祛風通絡，可用于伴失眠、勞傷、血虛身痛等氣血虧虛之證；雷公藤可祛風除濕，解毒通絡，現(xiàn)代藥理研究表明其具有免疫調節(jié)的作用，可抑制膠原纖維的致敏反應。

4 典型案例

患者，女，39歲，2015年6月8日就診。主訴：背部皮膚腫脹變硬1年。患者1年前無明顯誘因背部左側皮膚發(fā)紅、腫脹，未在意，皮疹范圍逐漸擴大，局部變硬，無明顯自覺癥狀?；颊呔氲》α?，畏寒肢冷，腰膝酸軟，月經(jīng)量少，小便調，大便溏，舌淡黯，苔薄白，脈沉細。查體：背部左側近脅肋部可見范圍約8 cm×10 cm的淡紅色水腫性斑片，中央呈淡黃色，邊緣有輕度紫紅色暈，表皮輕度萎縮，觸之較硬。診斷：局限性硬皮病(脾腎陽虛，脈絡瘀阻)。治法：健脾補腎，化瘀通絡。處方：生黃芪30 g、川芎20 g、當歸10 g、杜仲10 g、狗脊10 g、補骨脂20 g、枸杞子10 g、白術10 g、陳皮10 g、白扁豆30 g、地龍10 g、紅花10 g、牛膝10 g、益母草30 g、木瓜10 g、雞血藤15 g、白花蛇舌草15 g、虎杖15 g，水煎服。

二診：上方服用2周，皮膚腫脹較前緩解，周圍紅暈消退，上方去白花蛇舌草、虎杖。

三診：上方服用2周，皮損較前變軟，范圍縮小，乏力肢冷，腰膝酸軟，月經(jīng)量少等癥狀均較前明顯改善，上方加紅藤15 g、雞血藤15 g、穿山甲10 g。

四診：上方再服2周，皮損進一步變軟，范圍縮小，諸癥均明顯好轉，上方去益母草、地龍，再服4周。之后患者每30天復診1次，共服藥半年，疾病逐漸痊愈。

按 本病屬中醫(yī)“皮痹”范疇，其臨床以皮膚局限性腫脹、硬化為特征。本案中，患者素體脾腎陽虛，腠理不密，衛(wèi)外不固，風寒濕邪侵襲，凝結于腠理，使經(jīng)絡痹阻，氣血運行不暢而發(fā)病。治療當標本兼顧，以健脾補腎扶之根本，輔以活血化瘀通絡之品助氣血流通，使陽氣通達四末，助皮膚變軟。方中生黃芪、白術、白扁豆健脾益氣；川芎理氣活血；當歸養(yǎng)血活血；益母草活血調經(jīng)；杜仲、狗脊、補骨脂、枸杞子溫陽補腎；紅花、地龍、雞血藤活血通絡；木瓜化濕通絡；白花蛇舌草、虎杖清熱解毒；陳皮理氣燥濕，防藥物滋膩；復診皮膚紅腫減輕，故去清熱解毒藥物，加紅藤、雞血藤、穿山甲加強通絡之力，病情逐漸好轉痊愈。

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京:江蘇科學技術出版社，2001:672-679.

[2] 范斌,迮侃,李斌,等.秦萬章治療硬皮病經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志,2013,54(8):707-708.

[3] 吳德鴻,李正富,范永升.范永升教授治療硬皮病經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,(6):1990-1992.

[4] 陶茂燦,關天容,曹毅,等.宋欣偉教授治療硬皮病的臨床經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,(7):2389-2392.

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[6] 楊克勤.張懷亮教授治療硬皮病經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究,2013,26(7):55-56.

[7] 張霞,李艷,謝西梅,等.艾儒棣教授治療硬皮病經(jīng)驗[J].四川中醫(yī),2011,(3):12-13.

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(本文編輯： 禹佳)

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100078 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院皮膚科

姜穎娟(1981- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)皮膚性病學。E-mail：jiangyingjuan@163.com

李元文(1962- )，本科，教授，主任醫(yī)師，博士生導師。研究方向：中醫(yī)皮膚性病學。E-mail：yuan-wen@sohu.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.027

2016-05-04)