丁麗君，榮積峰，王衛(wèi)寧，熊莉，蘇琳，賈杰

經(jīng)皮穴位電刺激對腦卒中后手功能的康復效果①

丁麗君1，榮積峰1，王衛(wèi)寧1，熊莉1，蘇琳2，賈杰3

目的評價經(jīng)皮穴位電刺激對腦卒中后手功能障礙者的康復療效。方法2013年3月至2015年6月，56例腦卒中手功能障礙者分成A組(n=28)和B組(n=28)，A組接受基礎康復訓練，B組接受經(jīng)皮穴位電刺激和基礎康復訓練，共6周。治療后采用Brunnstrom偏癱手功能分級、徒手肌力檢查(MMT)、Fugl-Meyer評定(FMA)手指運動功能部分、運動功能狀態(tài)量表(MSS)、改良Ashworth量表(MAS)、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)、手運動功能狀態(tài)評分和Barthel指數(shù)(BI)進行評定。結果治療后，B組FMA評分、Brunnstrom上肢和手分級、MMT腕關節(jié)掌屈肌力、MSS評分、MAS評分及BI評分均高于A組(t＞2.2527,P＜0.05)，NIHSS評分顯著低于A組(t=3.5559,P＜0.001)；手運動功能評分和MMT腕關節(jié)背屈肌力兩組間無顯著性差異(t＜0.3095,P＞0.05)。結論經(jīng)皮穴位電刺激能促進腦卒中后手功能恢復，提高腦卒中患者的日常生活活動能力。

腦卒中；手功能障礙；經(jīng)皮穴位電刺激；運動功能；肌力；痙攣；日常生活活動；康復

[本文著錄格式] 丁麗君，榮積峰，王衛(wèi)寧，等.經(jīng)皮穴位電刺激對腦卒中后手功能的康復效果[J].中國康復理論與實踐, 2017,23(1):10-13.

CITED AS:Ding LJ,Rong JF,Wang WN,et al.Effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation on hand dysfunction after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):10-13.

腦卒中偏癱后手功能障礙是腦血管意外常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率12.5%～61%[1]。手的活動精細，一旦受損恢復困難。研究顯示，早期手功能訓練后，25%～45%偏癱患者手功能有不同程度恢復[2-3]。

目前腦卒中后手功能康復治療有神經(jīng)肌肉促進技術、功能性電刺激、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激(transcuta-neous electrical acupoint stimulation,TEAS)、作業(yè)療法、藥物治療等。其中中醫(yī)康復，如針灸、TEAS等，操作簡便，經(jīng)濟實惠，效果顯著，在手功能恢復過程中發(fā)揮重要作用[4-5]。TEAS屬于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激范疇，是通過低頻脈沖直流電刺激外周腧穴及其周圍組織，達到治療目的[6]。本研究采用TEAS治療腦卒中偏癱患者的手功能障礙，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月至2015年6月上海市第一康復醫(yī)院收治的腦卒中后手功能障礙患者56例。診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷要點腦卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實。

納入標準：①年齡40～80歲；②首次發(fā)生腦卒中，或既往發(fā)生過腔隙性腦梗死而無后遺癥；③病程2周～1年，存在手功能障礙；④患側肢體Brunnstrom分期Ⅰ～Ⅴ期；⑤臨床試驗前未接受過正規(guī)康復治療；⑥患者本人或其直系親屬簽署知情同意書。

排除標準：①意識不清、簡易精神狀態(tài)檢查提示癡呆、并發(fā)感覺性失語或精神障礙等，不能配合檢查及治療；②并發(fā)心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾??；③上肢伴骨關節(jié)疾病所致的運動功能障礙，上肢有金屬物植入；④既往有認知障礙、神經(jīng)精神病史，藥物濫用史；⑤重要臟器功能衰竭或病情危重，并發(fā)癌癥等嚴重影響患者生活質量的疾病或狀態(tài)；⑥不能完成基本療程、不能堅持治療及難以隨訪。

患者分成A組和B組各28例。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、病程方面無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2 方法

兩組均接受基礎康復訓練，主要采用Bobath技術、運動再學習、功能性作業(yè)活動、精細活動及協(xié)調(diào)功能訓練。B組采用120Z型TEAS治療儀進行治療。主穴取手三里、外關。配穴根據(jù)腦卒中后手Brunnstrom分期選取不同的穴位。軟癱期(BrunnstromⅠ～Ⅱ期)選擇受累側上肢屈肌上穴位為主，包括極泉、天府、尺澤、少海、曲澤、郗門、內(nèi)關、魚際。恢復期(BrunnstromⅢ～Ⅳ期)選擇受累側上肢拮抗肌群穴位，包括肩腧、臂臑、手五里、合谷、陽池。后遺癥期(BrunnstromⅤ期)同時針刺拮抗肌群和屈肌群，并配伍補益穴位，取受累側上肢肩腧、臂臑、手五里、合谷、曲澤、內(nèi)關、足三里、氣海穴。參數(shù)設置：軟癱期頻率2 Hz，連續(xù)波；恢復期頻率4～15 Hz，痙攣嚴重者根據(jù)痙攣程度選擇10～15 Hz，連續(xù)波；后遺癥期頻率4 Hz，連續(xù)波。刺激時間：軟癱期25～30 min；恢復期30 min，痙攣嚴重者20～25 min；后遺癥期30 min。

刺激頻率和時間根據(jù)患者所處分期靈活選擇，以患者能耐受為度?；謴推诖碳つ康臑榻档图埩?，若出現(xiàn)肌張力突然增高，可縮短刺激時間至15 min。

每周5 d，2周為1個療程，療程間休息3 d，治療3個療程，共6周。

1.3 療效評價

①Brunnstrom分期：采用上肢及手部分，分5期，以0～4分表示，0分為無關節(jié)運動，4分為受檢關節(jié)運動達到正常活動全范圍。②徒手肌力測試(manunl muscle test,MMT)：測量腕掌屈、背屈力量，以0～5分表示。③簡化Fugl-Meyer評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)：采用手指運動功能部分。④運動功能狀態(tài)量表(Motor Status Scale,MSS)：包括肩、肘、腕及手4個部分，肩和肘總分40分，腕和手總分42分。⑤改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale, MAS)：評定肘關節(jié)和腕關節(jié)屈肌張力，分0、1、1+、2、3、4六個等級。⑥美國國立衛(wèi)生院腦卒中分級量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)：總分42分，分數(shù)越高，神經(jīng)受損越嚴重。⑦手運動功能狀態(tài)評分：分4級，計為0、1、2、3分。⑧Barthel指數(shù)：共10項，總分100分。

功能評價由不知道試驗分組情況的專人負責。在治療前及治療6周后行Brunnstrom分期、MMT評定，治療6周后行FMA、MSS、MAS、NIHSS、手運動功能狀態(tài)和Barthel指數(shù)評定。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組Brunnstrom分期、MMT分級無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。治療后與A組比較，B組Brunnstrom分期顯著升高(P＜0.001)；MMT腕關節(jié)掌屈肌力顯著升高(P＜0.001)，背屈肌力無顯著性差異(P＞0.05)；FMA、MSS、MAS、NIHSS及Barthel指數(shù)評分均改善(P＜0.05)；手運動功能狀態(tài)評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組治療前Brunnstrom分期、MMT分級比較

表3 兩組治療后各項評定結果比較

3 討論

參照美國永久性功能障礙分級標準，人的上肢功能占全身功能60%，手指功能占上肢功能90%，如果單手功能完全喪失，可導致全身功能喪失27%[7]。上肢和手精細動作控制障礙將直接影響患者的日常生活質量[8-9]，腦卒中偏癱上肢及手的康復具有重要意義。

鑒于手具有運動和感覺功能，其基本的提物、夾物、鉗捏、握擰等動作既精細又繁多，相應的康復各有特點。目前國內(nèi)腦卒中康復主要采取中西醫(yī)結合的工作模式[10-11]，中醫(yī)康復療法因效果顯著、操作簡便、經(jīng)濟實惠，受到患者及家屬的青睞[12]。針灸和電針在腦卒中后手功能康復中的效果尤為顯著，但易出現(xiàn)出血、感染、暈針、疼痛等副作用[13-14]，在一定程度上影響患者的依從性。TEAS將電刺激和穴位刺激相結合，則避免針刺的缺陷。

根據(jù)現(xiàn)代康復原理和偏癱的恢復規(guī)律，痙攣癱瘓的治療應以協(xié)調(diào)肌群間肌張力平衡，即注重強化上肢伸肌、下肢屈肌運動，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌運動，協(xié)調(diào)和平衡主動肌和拮抗肌之肌張力，促進共同運動向分離運動轉化，抑制和控制痙攣，建立正常運動模式為重點[15]。

本研究采取分期TEAS，主穴為手三里和外關兩穴，配穴根據(jù)腦卒中后手所處分期選穴。軟癱期主要刺激受累側優(yōu)勢肌(主動肌)上的穴位，盡快促進患者肌張力和感覺功能的恢復，促進主動活動出現(xiàn)，縮短軟癱期。TEAS不僅能刺激運動纖維產(chǎn)生肌肉收縮，還能刺激感覺神經(jīng)纖維向中樞輸入感覺、運動覺和本體感覺信號，從而加強感覺網(wǎng)絡的功能連接[16]。恢復期為了抑制屈肌痙攣模式出現(xiàn)，刺激拮抗肌，抑制屈肌過高的肌張力。TEAS能發(fā)揮電刺激與穴位的功效，促進腦卒中后肢體功能的恢復[17]。Kim等[18]的研究表明，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可顯著改善腦卒中患者痙攣情況。后遺癥期治療目的是增強肌力，同時協(xié)調(diào)及平衡主動肌與拮抗肌的肌張力。

配穴方案要靈活運用，如從軟癱期進入痙攣期，痙攣期進入恢復期，方案要隨之調(diào)整。特殊情況還可以根據(jù)患者所處分期，在配伍穴位處采取適宜的推拿手法。本研究顯示，TEAS能有效協(xié)調(diào)和平衡痙攣肌與拮抗肌的肌張力，改善關節(jié)活動度，有效緩解肢體痙攣，提高肌力。

TEAS在中醫(yī)針刺循經(jīng)取穴的基礎上，與西醫(yī)的電刺激結合[19]，不僅通過軀體感覺系統(tǒng)傳入沖動，使大腦相應部位興奮，還可通過刺激外周神經(jīng)，誘發(fā)大腦進行功能重建，進一步改善感覺運動功能[20-21]。TEAS的持續(xù)刺激能促使病灶鄰近相對完好的神經(jīng)元功能重建，促進中樞運動能力的恢復和正常運動模式的建立[22]。TEAS可以明顯改善腦卒中患者患側大腦半球運動誘發(fā)電位，推測與TEAS通過運動及感覺傳導通路增強局部大腦皮質興奮性有關[23]。也有研究表明[24]，TEAS能很好模擬傳統(tǒng)針刺對中樞的調(diào)節(jié)作用，發(fā)揮相應的生理學效應，激活基底核，同時激活軀體運動感覺系統(tǒng)、島葉和小腦。

手三里穴下主要肌肉為橈側腕長、短伸肌、旋后肌。外關穴下主要肌肉為小指伸肌、指伸肌、示指伸肌。TEAS作用于手三里、外關兩穴，穴下肌肉收縮，引起手背屈[25]。但本研究顯示，TEAS組腕關節(jié)背屈肌力與對照組并無顯著性差異。提示治療機制不是簡單的刺激肌肉收縮。

TEAS設備價格相對低廉，操作簡便，占用場地少，對腦卒中后手功能康復有一定作用。本研究樣本量較少，還需擴大樣本，對不同層次、不同時期患者進一步研究；同時應著重于研究TEAS的規(guī)范操作和最佳適應癥，讓更多的患者受益。

[1]左婷飛,楊白燕.針刺治療腦卒中偏癱后手功能障礙85例[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2012,28(8):677-678.

[2]Musicco M,Emberti L,Nappi G,et al.Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients:the role of patient characteristics,time of initiation,and duration of interventions[J].Arch Phys Med Rehabil,2003,84(4):551-558.

[3]Bernhardt J,Dewey H,Thrift A,et al.A very early rehabilitation trial for stroke(AVERT):phase II safety and feasibility[J].Stroke,2008,39(2):390-396.

[4]宋佳牡,陳璇.電按摩聯(lián)合被動運動對腦卒中患者手功能恢復的效果[J].上海護理,2014,14(2):14-16.

[5]高燕玲,陳立典,陶靜.電針肌肉運動點對腦卒中患者手功能障礙的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2011,26(12):1167-1168.

[6]彭源,張瑾,蘇常春,等.經(jīng)皮穴位電刺激對腦卒中患者上肢功能及運動誘發(fā)電位的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2015,30 (6):547-550.

[7]王麗菊,陳立早,歐藝,等.鏡像視覺反饋和肌電生物反饋對腦卒中偏癱患者上肢功能的影響[J].中國康復理論與實踐, 2015,21(2):202-206.

[8]茍成鋼.針刀治療腦卒中上肢及手功能障礙臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2015,24(7):1272-1274.

[9]朱琳,宋為群,張肉,等.優(yōu)化運動技巧的康復訓練對卒中后上肢功能恢復的作用[J].中國腦血管病雜志,2013,10(1):23.

[10]Li Q,Xu F,Liang FX,et al.Effects of electroacupuncture with manifestation-root acupoint combination on ultra-structure and biosynthesis in mitochondrial of quadriceps femoris in rats with insulin resistance[J].Zhongguo Zhen Jiu,2014,34 (6):578-582.

[11]王英姿,謝輝,李國民,等.神經(jīng)干刺激結合電針拮抗肌穴位治療腦卒中上肢痙攣臨床觀察[J].上海針灸,2015,34(6): 518-520.

[12]鄭薏,柳維林,上官豪,等.針灸治療腦卒中患者肢體運動功能障礙療效的Meta分析[J].中國康復醫(yī)學雜志,2016,31(2): 217-221.

[13]陳付艷,李桂平.針刺配合神經(jīng)肌肉電刺激治療缺血性卒中后運動性失語臨床觀察[J].上海針灸,2015,34(10):944-946.

[14]趙健樂,韓春,李景琦.腦卒中康復治療新策略[J].中國康復理論與實踐,2014,20(10):928-931.

[15]彭源,張瑾,張廷碧,等.經(jīng)皮穴位電刺激對腦卒中患者偏癱下肢運動功能的影響[J].廣州醫(yī)藥,2015,46(1):19-22.

[16]唐朝正,賈杰.經(jīng)皮電神經(jīng)刺激在腦卒中后上肢功能障礙中的應用[J].中國康復理論與實踐,2014,20(4):306-310.

[17]Au-Yeung SS,Hui-Chan CW.Electrical acupoint stimulation of the affected arm in acute stroke:a placebo-controlled randomized clinical trial[J].Clin Rehabil,2014,28(2):149-158.

[18]Kim TH,In TS,Cho HY.Task-related training combined with transcutaneous electrical nerve stimulation promotes upper limb functions in patients with chronic stroke[J].Tohoku J Exp Med,2013,231(2):93-100.

[19]黃烈彌,喻佳麗,楊秋萍.經(jīng)皮穴位電刺激對腦梗死后偏癱患者肢體功能障礙康復的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2016,38(1):49-51.

[20]Massie CL,Malcolm MP,Greene DP,et al.Biomechanical contributions of the trunk and upper extremity in discrete versus cyclic reaching in survivors of stroke[J].Top Stroke Rehabil,2013,22:1-10.

[21]Cordo P,Wolf S,Lous JS,et al.Treatment of severe hand impairment following stroke by combining assisted movement, muscle vibration,and biofeedback[J].J Neurol Phys Ther, 2013,37(4):194-203.

[22]唐朝正,李春燕,張曉莉,等.低頻經(jīng)皮穴位電刺激對軟癱期腦卒中患者手和上肢功能的影響[J].中國康復理論與實踐, 2015,21(3):252-255.

[23]劉靖芷,鄭寶森,楊艷梅,等.等離子射頻髓核成形術復合臭氧髓核消融術治療間盤源性疼痛[J].天津醫(yī)藥,2012,40(7): 742-743.

[24]董悅,董玉茹,姜胤.手針、電針及經(jīng)皮穴位電刺激調(diào)節(jié)人腦功能的功能性磁共振觀察[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2013,19 (2):75-79.

[25]陳瑤,田婧,謝蓓,等.經(jīng)皮穴位電刺激在腦卒中后手功能障礙康復中的應用[J].中國康復醫(yī)學雜志,2015,30(5): 454-457.

Effects of Transcutaneous ElectricalAcupoint Stimulation on Hand Dysfunction after Stroke

DING Li-jun1,RONG Ji-feng1,WANG Wei-ning1,XIONG Li1,SU Lin2,JIA Jie3
1.Therapy Centre,the First Rehabilitation Hospital of Shanghai,Shanghai 200090,China;2.Bengbu Medical College,Bengbu,Anhui 233030,China;3.Department of Rehabilitation,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China

JIA Jie.E-mail:shannonjj@126.com

ObjectiveTo observe the effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation(TEAS)on hand dysfunction after stroke.MethodsFrom March,2013 to June,2015,56 cases of stroke with hand dysfunction were divided into group A(n=28)and group B(n=28). Both groups received basic rehabilitation,while group B received TEAS in addition,for six weeks.They were evaluated with Brunnstrom Grades,Manunl Muscle Test(MMT),Fugl-Meyer Assessment(FMA)of fingers,Motor Status Scale(MSS),modified Ashworth Scale (MAS),National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS),Motor Hand Functional Status Score and Barthel Index(BI).ResultsThe scores of FMAof fingers,MMT of wrist flexion,MSS,MAS and BI were more in group B than in groupA(t＞2.2527,P＜0.05),and the score of NIHSS was less in group B(t=3.556,P＜0.001).There was no significant difference between two groups in the score of Motor Hand Functional Status Score and MMT of wrist extension(t＜0.310,P＞0.05).ConclusionTEAS can promote the recovery of hand function and the activities of daily living in patients after stroke.

stroke;hand dysfunction;transcutaneous accupoint electrical stimulation;motor function;muscle strength;spasm;activities of daily living;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.003

R743.3

A

1006-9771(2017)01-0010-04

2016-09-09

2016-10-26)

“十二五”國家科技支撐計劃項目(No.2013BAI10B03)。

1.上海市第一康復醫(yī)院康復治療中心，上海市200090；2.蚌埠醫(yī)學院，安徽蚌埠市233030；3.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海市200040。作者簡介：丁麗君(1963-)，女，漢族，安徽濉溪縣人，主管治療師，主要研究方向：腦卒中后作業(yè)治療。通訊作者：賈杰，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，主要研究方向：手功能康復。E-mail:shannonjj@126.com。