余 琴， 趙禮金， 涂 奎， 王甸北， 王 芳

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科， 貴州 遵義 563000)

肝肺吸蟲病1例報(bào)告

余 琴， 趙禮金， 涂 奎， 王甸北， 王 芳

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科， 貴州 遵義 563000)

并殖吸蟲病； 病例報(bào)告

1 病例資料

患者男性，52歲，因“右上腹疼痛7 d”入院。7 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，無放射性。為求進(jìn)一步診治，門診以“右肝占位性病變：懷疑肝囊腫/肝癌”收住院?；颊咦栽V曾食未煮熟的淡水蝦。查體:全身皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，心肺查體未見異常。右上腹輕微壓痛，無反跳痛，肌緊張，墨菲征陰性，劍突下可捫及腫大肝臟，質(zhì)稍硬，觸痛，肝區(qū)叩擊痛；脾未捫及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝腎無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。血常規(guī)：WBC 11.40×109/L，嗜酸細(xì)胞比例41%，嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值4.63×109/L。肝功能：ALT 64 U/L；HBsAg陰性。尿、便常規(guī)未見明顯異常。輔助檢查：胸片未見異常。腹部彩超提示：肝右葉不均質(zhì)低回聲區(qū)，右腎結(jié)石。上腹部CT平掃+增強(qiáng)提示：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，隧道影低密度、部分融合，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描病變輕度強(qiáng)化(圖1)，可能為寄生蟲感染，膽管細(xì)胞癌等，建議活組織檢查。腹部MRI提示：T1低信號(hào)，T2高信號(hào)區(qū)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)或邊緣強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則囊腫(圖2)。入院后積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌后，于2016年1月7日在全麻下行開腹右肝腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果提示：送檢肝組織內(nèi)可見膿腫形成，膿腫壁可見上皮樣細(xì)胞增生，周圍較多嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，膿腫內(nèi)可見大量夏科雷登晶體形成(圖3)，寄生蟲性肝膿腫，傾向于肝肺吸蟲病，需密切結(jié)合臨床確診。感染科會(huì)診后考慮肺吸蟲病感染，給予吡喹酮治療?？诜拎?個(gè)月后復(fù)查腹部彩超結(jié)果示：肝臟術(shù)后，肝左葉及剩余肝右葉、膽、胰、脾、雙腎聲像圖未見明顯異常，隨診。

圖1 肝肺吸蟲病CT掃描

圖2 MRI檢查

圖3 術(shù)后病理檢查(HE染色，×400) 箭頭所指為夏科雷登晶體

2 討論

肺吸蟲病是由寄生蟲經(jīng)食源性傳播的一種疾病，主要分布于東南亞國(guó)家，南美國(guó)家及非洲也流行[1]。在我國(guó)，隨著人民物質(zhì)生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)有所改變。生食某些水產(chǎn)品日漸流行，因此肺吸蟲病的發(fā)病率較以往上升。肺和胸膜為感染主要部位，但異位感染可以發(fā)生在其他器官，如皮膚、肝臟、大腦和卵巢等。由于寄生蟲不穩(wěn)定的遷移和罕見多變的臨床癥狀，臨床診斷困難，只能根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)資料及影像學(xué)檢查，在排除其他吸蟲類疾病基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合診斷。臨床診斷可根據(jù)以下情況：(1)發(fā)生于吸蟲病流行區(qū)，當(dāng)?shù)責(zé)o其他吸蟲類疾病流行；(2)有生食淡水蟹或龍蝦史；(3)臨床癥狀以腹痛、發(fā)熱、納差等全身癥狀為主，呼吸道無癥狀或輕微，無咳嗽、咳痰及咯血；(4)肝臟腫大、質(zhì)硬、壓痛不明顯， 黃疸極少見；(5)ALT一般情況正常，偶有輕度升高；(6)其他器官無損傷；(7)胸片正常，不出現(xiàn)吸蟲病的特征性改變；(8)白細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞增高顯著；(9)肺吸蟲抗原皮試陽性或伴ELISA、間接血凝試驗(yàn)、循環(huán)抗原陽性[2]；(10)依據(jù)病理學(xué)檢查。

人類從攝入生或未煮熟的淡水蟹或龍蝦感染囊蚴，攝入囊蚴后，在腸內(nèi)脫囊并進(jìn)入腹腔，幼蠕蟲向腹部肌肉遷移，感染后2～8周，通過膈肌和胸膜腔最后到達(dá)肺，成為成蟲[3]。在腹腔階段，幼蠕蟲可造成肝包膜及實(shí)質(zhì)損傷[4]。臨床對(duì)肺吸蟲肝損傷的認(rèn)識(shí)不足，有研究[5]報(bào)告，肺吸蟲肝損傷頻率高于預(yù)期，實(shí)驗(yàn)狗喂服肺吸蟲囊蚴，攝入后3～49 d，肝臟中發(fā)現(xiàn)成蟲的數(shù)量是攝入囊蚴的50%。

肺吸蟲病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，相關(guān)影像學(xué)特征性表現(xiàn)有助于臨床診斷。本例肝肺吸蟲病患者CT掃描表現(xiàn)為肝臟右葉團(tuán)塊，幼蟲通過肝包膜侵入肝實(shí)質(zhì)，在肝內(nèi)遷移和穿鑿可形成特有的“隧道樣改變”，病灶周圍多為未完全壞死的肝組織、纖維組織及血管等形成的慢性肉芽組織，結(jié)果與腦[6]、肺吸蟲病CT[7]相似，與本病例類似的CT表現(xiàn)患者還涉及大網(wǎng)膜、腹膜后[8-9]；本例患者M(jìn)RI結(jié)果顯示肝臟占位性病變，考慮感染或腫瘤性病變，合并出血。邊緣增強(qiáng)的CT和MRI特征囊腫是嗜酸性膿腫含有壞死組織和肺吸蟲卵的反映[6]。回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，肝包膜增強(qiáng)和楔形病灶周圍在CT掃描的增強(qiáng)緣于炎癥改變，根據(jù)此前報(bào)道的微觀肝包膜急性炎癥和相鄰的實(shí)質(zhì)被視為相鄰的嗜酸性膿腫[10]。外圍位置病變反映的是蠕蟲通過包膜侵入肝臟，并駐留在包膜。最終的診斷則依靠患者糞便或痰液中檢查到肺吸蟲卵或者手術(shù)/穿刺活組織檢查病灶中查見大量夏科雷登晶體。肝肺吸蟲病按發(fā)展過程分為3個(gè)階段：組織破壞期、膿腫-囊腫形成期、瘢痕形成期，大量夏科雷登晶體形成一般出現(xiàn)在膿腫-囊腫形成期。

本例患者超聲示肝右葉見大小約75 mm×62 mm不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號(hào)。當(dāng)肝內(nèi)低回聲病變時(shí)，通過超聲成像，鑒別診斷應(yīng)包括肝細(xì)胞癌、化膿性膿腫和血管瘤。在肝細(xì)胞癌中，低回聲區(qū)可能是肝軟組織、更可能是肝硬化[11]，肝細(xì)胞癌的壞死組織亦表現(xiàn)為低回聲區(qū)。在肝化膿性膿腫中，發(fā)燒和右上腹部疼痛癥狀明顯[12]，通常經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素可能改善肝膿腫，而肝吸蟲病膿腫是不規(guī)則的排列方式。肝血管瘤可能表現(xiàn)為低回聲病灶，而超聲造影通常顯示結(jié)節(jié)外周增強(qiáng)，由于動(dòng)脈期和門脈期逐漸充盈，后期出現(xiàn)強(qiáng)化。

綜上，本文報(bào)道了1例少見的肝肺吸蟲病，其在CT或MRI呈特征性表現(xiàn)，該結(jié)果有助于鑒別各種肝臟囊性病變，為肝肺吸蟲病診斷提供一定的依據(jù)。

[1] HU YM, JIANG ZF. Zhu Futang textbook of pediatrics[M]. 7th ed. Beijing: People′s Medical Publishing House, 2002: 1112-1115. (in Chinese) 胡亞美, 江載芳. 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]. 7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002: 1112-1115.

[2] SHAO XY, HONG JL, LIU MD, et al. Independent clinical types should be established for hepatic paragonimiasis[J]. Chin Hepatol, 2006, 11(3): 222. (in Chinese) 邵向云, 洪嘉林, 劉明達(dá), 等. 肝型并殖吸蟲病應(yīng)建立獨(dú)立的臨床型[J]. 肝臟, 2006, 11(3): 222.

[3] SONG J, HONG G, SONG JU, et al. A case of pleural paragonimiasis confused with tuberculous pleurisy[J]. Tuberc Respir Dis (Seoul), 2014, 76(4): 175-178.

[4] YOKOGAWA M. Paragonimus and paragonimiasis[J]. Adv Pasasitol, 1965, 3: 99-158.

[5] HU X, FENG R, ZHENG Z, et al. Hepatic damage in experimental and clinical paragonimiasis[J]. Am J Trop Med Hyg, 1982, 31(6): 1148-1155.

[6] CHA SH, CHANG KH, CHO SY, et al. Cerebral paragonimiasis in early active stage: CT and MR features[J]. Am J Roentgenol, 1994, 162(1): 141-145.

[7] IM JG, WHANG HY, KIM WS, et al. Pleuropulmonary paragonimiasis: radiologic findings in 71 patients[J]. AJR Am J Roentgenol, 1992, 159(1): 39-43.

[8] RHA SE, HA HK, KIM JG, et al. CT features of intraperitoneal manifestations of parasitic infestation[J]. AJR Am J Roentgenol, 1999, 172(5): 1289-1292.

[9] JEONG MG, YU JS, KIM KW, et al. Retroperitoneal paragonimiasis: a case of ectopic paragonimiasis presenting as periureteral masses[J]. J Comput Assist Tomogr, 1999, 23(5): 696-698.

[10] CHI JG, CHOI WY, LEE OR, et al. Changes of liver and diaphragm in experimental paragonimiasis[J]. Kisaengchunghak Chapchi, 1982, 20(2): 160-168.

[11] BRUIX J, SHERMAN M, American Association for the Study of Liver Diseases. Management of hepatocellular carcinoma: an update[J]. Hepatology, 2011, 53(3): 1020-1022.

[12] LIU GJ, LU MD, XIE XY, et al. Real-time contrast-enhanced ultrasound imaging of infected focal liver lesions[J]. J Ultrasound Med, 2008, 27(4): 657-666.

引證本文：YU Q, ZHAO LJ, TU K, et al. A case of hepatic paragonimiasis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 165-166. (in Chinese) 余琴， 趙禮金, 涂奎, 等. 肝肺吸蟲病1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 165-166.

(本文編輯：葛 俊)

A case of hepatic paragonimiasis

YUQin,ZHAOLijin,TUKui,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China)

paragonimiasis； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.037

2016-08-09；

2016-09-23。

余琴(1990-)，女，主要從事肝膽管纖維化的病因及發(fā)病機(jī)制方面的研究。

趙禮金，電子信箱：386421696@qq.com。

R383.2

B

1001-5256(2017)01-0165-02