陳 騁 段 萍 潘鎦鎦 虞樓超 祁旦巳 王樂(lè)丹*

絨癌是一種高度惡性的由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不典型增生和不規(guī)則增殖導(dǎo)致壞死的腫瘤［1］。輸卵管絨癌非常罕見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)和輸卵管異位妊娠非常相似，常易被誤診為輸卵管異位妊娠而行急診手術(shù)。本文報(bào)道1例原發(fā)性輸卵管絨毛膜癌誤診病例，旨在對(duì)該病的臨床表現(xiàn)提高認(rèn)識(shí)，減少或者避免誤診，并及早給予合理的治療。

1 臨床資料

患者，女，48歲，貴州人，生育史4-0-0-3，一子意外夭折，20+年前行絕育術(shù)。平素月經(jīng)規(guī)則，2015年10月9日因“停經(jīng)1+月，腹痛10h”入院，入院后查血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）58592mIU/ml，陰道B超示“右側(cè)附件區(qū)混合回聲團(tuán)（異位妊娠可能，大小98mm×47mm，內(nèi)可見(jiàn)一偏高回聲團(tuán)，大小約28mm×27mm，其內(nèi)可見(jiàn)液暗區(qū)，大小10mm×9mm，未見(jiàn)明顯胚芽及卵黃囊，CDFI示血流信號(hào)可見(jiàn)），盆腔積液（21mm）”。體格檢查：一般情況可，生命體征尚可，腹軟，全腹壓痛、反跳痛。婦檢：外陰陰性，陰道光暢，宮頸輕度糜料，舉痛陽(yáng)性，子宮后位，常大，壓痛明顯，雙附件區(qū)增厚，壓痛明顯。陰道后穹窿穿刺抽出2ml暗紅色不凝血。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：腹腔內(nèi)游離血性液及血凝塊共約1200ml，子宮正常大小，表面光整，右側(cè)輸卵管增粗呈臘腸型，約5cm×4cm，近峽部處見(jiàn)一約1cm大小破口，附著大量血凝塊。左側(cè)輸卵管見(jiàn)結(jié)扎痕跡，雙側(cè)卵巢外觀未見(jiàn)異常。術(shù)中行“右側(cè)輸卵管切除術(shù)”，術(shù)畢剖視右側(cè)輸卵管管腔內(nèi)未見(jiàn)絨毛組織。術(shù)后第5天血HCG降至2341mIU/ml出院。常規(guī)病理回報(bào)示“（右側(cè)）輸卵管絨毛膜上皮（絨瘤）癌”（見(jiàn)圖1、2）。免疫組化示：Ki-67（滋養(yǎng)細(xì)胞+約60%～70%；合體樣細(xì)胞+約10%），HCG（+++），CK（+），PLAP（小灶 +）（見(jiàn)圖 3～6），符合絨癌。術(shù)后輔以化學(xué)治療。化療前血HCG 16103mIU/ml，胸部CT示右肺中葉鈣化灶，但化療前后無(wú)明顯變化（見(jiàn)圖7、8）。按照FIGO預(yù)后評(píng)分該例輸卵管絨癌為：I期，9分?；颊呦蹈呶＝q癌，予EMA-EP方案化療?，F(xiàn)患者已在本院化療7次，每次化療前評(píng)估情況見(jiàn)表1，化療期間三系改變（見(jiàn)圖9）。第4次化療期間出現(xiàn)IV度骨髓抑制、口腔潰瘍嚴(yán)重，導(dǎo)致不能進(jìn)食，無(wú)法上EP，故為EMA方案，第5～7次化療為鞏固化療，均為EMA方案，且化療劑量相對(duì)減少?，F(xiàn)患者一般情況良好，第7次化療結(jié)束后當(dāng)?shù)孛恐軓?fù)查血HCG波動(dòng)于2～3.5mIU/ml，目前仍在隨訪中。

圖1 合體/細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞核異型，核分裂，伴出血﹑壞死（HE染色，40倍）

圖2 合體/細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞核深染，異型明顯，核分裂像易見(jiàn)（HE染色，200倍）

圖3 Ki67（滋養(yǎng)細(xì)胞+約60%～70%；合體樣細(xì)胞+約10%，200倍）

圖4 HCG腫瘤細(xì)胞孢漿深染（+++）（200倍）

圖5 CK（+）（400倍）

圖6 PLAP灶（+）（100倍）

圖7 第1次化療前胸部CT

圖8 第7次化療后胸部CT

表1 每次化療前評(píng)估

圖9 七次化療期間三系水平變化

2 討論

原發(fā)性輸卵管絨癌包括妊娠性和非妊娠性。輸卵管妊娠性絨癌是由輸卵管妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞演變而來(lái)。輸卵管非妊娠性絨癌的組織發(fā)生來(lái)自胚胎殘余組織或畸胎瘤潛能未分化胚細(xì)胞，大約占女性惡性生殖腫瘤的0.14%～1.8%［2］。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔無(wú)病灶。（2）病理證實(shí)為絨癌。（3）排除葡萄胎妊娠發(fā)展而來(lái)。（4）排除同時(shí)存在的宮內(nèi)正常妊娠。該患者否認(rèn)既往異位妊娠及葡萄胎病史，B超提示宮腔內(nèi)無(wú)妊娠征象，病理證實(shí)為絨癌，符合原發(fā)性輸卵管非妊娠性絨癌。

絕大多數(shù)報(bào)道輸卵管絨癌病例的臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，易誤診行急診手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查方可確診，故其臨床診斷率較低。當(dāng)臨床診斷輸卵管妊娠，而血β-HCG異常升高，尤其術(shù)中剖視標(biāo)本發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)充滿爛肉樣組織，且未見(jiàn)絨毛及胚胎組織時(shí)，應(yīng)高度懷疑輸卵管絨癌。兩者鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查。輸卵管妊娠時(shí)管腔內(nèi)可見(jiàn)絨毛、出血，滋養(yǎng)葉細(xì)胞無(wú)異常增生，而輸卵管絨毛膜癌的管腔內(nèi)可見(jiàn)大片分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)肌層，伴出血、壞死，且未見(jiàn)絨毛及胚胎組織［3］。

不僅因?yàn)檩斅压芙q癌罕見(jiàn)，癥狀類似輸卵管異位妊娠，而且如果手術(shù)時(shí)取得組織較少，而又缺乏免疫組織化學(xué)診斷，也會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷［4］。Ki-67是判斷腫瘤細(xì)胞增殖情況的一個(gè)指標(biāo)，越高表示腫瘤細(xì)胞增殖多，惡性程度越高，但是對(duì)化療的敏感性越高。HCG即人絨毛膜促性腺激素，主要用于標(biāo)記絨癌及檢測(cè)分泌異位激素的腫瘤。CK是角蛋白，一般在上皮組織中存在，陽(yáng)性代表上皮來(lái)源的惡性病變。PLAP即胎盤堿性磷酸酶，結(jié)合HCG是為了鑒別絨癌與PSTT。絨毛膜癌常見(jiàn)到3種不同類型滋養(yǎng)細(xì)胞，侵蝕血管和破壞平滑肌，并摧毀正常細(xì)胞，伴大片出血壞死，瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂像易見(jiàn)，PLAP呈灶性弱陽(yáng)性，HCG呈強(qiáng)陽(yáng)性。本例患者術(shù)后免疫組化示：Ki-67（滋養(yǎng)細(xì)胞+約60～70%；合體樣細(xì)胞+約10%），HCG（+++），CK（+），PLAP（小灶+），符合絨癌。

輸卵管絨癌的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Izabella Petre［5］主張治療方法類似卵巢癌，先行全子宮及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，再分次化療。年輕未生育者，可保留生育功能，可行病灶側(cè)附件或病灶側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留子宮和對(duì)側(cè)附件。蘇桂棟等［6］報(bào)道因盆底部位血管豐富，一旦轉(zhuǎn)移手術(shù)操作困難，易致致命性出血，故術(shù)前給予1個(gè)療程化療使病灶局限再行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療，效果較好。但輸卵管絨癌早期診斷較困難，術(shù)前化療較難實(shí)現(xiàn)，故術(shù)后補(bǔ)充化療是慣用、并且也符合臨床實(shí)際的治療途徑［7］。目前國(guó)內(nèi)仍采用化療為主，手術(shù)為輔的治療方案［8］。化療方案主要以5-氟尿嘧啶及更生霉素聯(lián)合治療的方案，復(fù)發(fā)或高危患者也可采用EMA-CO或EMA-EP、BEP等聯(lián)合化療方案，化療時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病程的不同而決定。Muto等［9］報(bào)道輸卵管絨癌對(duì)化療的敏感性和宮內(nèi)絨癌相似，預(yù)后較好。輸卵管絨癌對(duì)化療也很敏感，但是需警惕化療藥物對(duì)患者造成的副反應(yīng)，及早預(yù)防。有研究表明，手術(shù)后輔以化療可以減少化療的療程，減少化療的副反應(yīng)。該例患者化療4次后血HCG降至正常，化療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、口腔潰瘍、骨髓抑制、肝功能損害等副反應(yīng)。尤其第4次化療期間骨髓IV度抑制，嚴(yán)重口腔潰瘍，口腔疼痛劇烈無(wú)法進(jìn)食，導(dǎo)致無(wú)法上EP。口泰漱口、錫類散、貝復(fù)濟(jì)噴口腔患處，復(fù)合維生素B片口服等治療后口腔潰瘍?nèi)詿o(wú)明顯改善，最后予巨和粒針1.5mg+生理鹽水100ml及亞葉酸鈣針10ml+生理鹽水100ml交替漱口后好轉(zhuǎn)。

雖然輸卵管絨癌在臨床相對(duì)罕見(jiàn)，但術(shù)前詳細(xì)復(fù)習(xí)患者病史、癥狀及輔助檢查，尤其血HCG值異常增高時(shí)，應(yīng)高度考慮是否有輸卵管絨癌，以減少其漏診率。術(shù)中應(yīng)剖視大體標(biāo)本，盡可能地將手術(shù)所切除的組織全部送檢，并加行免疫組化診斷，以顯著提高輸卵管絨癌的早期診斷率，使患者能夠得到早期及時(shí)合理地治療。如明確診斷輸卵管絨癌，則應(yīng)根據(jù)患者年齡、子宮是否有病灶、是否有保留生育功能的要求等因素綜合考慮決定手術(shù)方式及治療方案。術(shù)后亦應(yīng)隨訪血HCG水平至正常，尤其是未生育女性保守治療或行保守手術(shù)的患者，若術(shù)后血HCG水平下降緩慢或下降后反升，尤其是再次出現(xiàn)附件包塊或胸片見(jiàn)陰影時(shí)，可再次行開(kāi)腹探查術(shù)，以防止輸卵管絨癌漏診［7］。

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