李 艷 趙明澤

布氏桿菌?。˙rucellosis）又名布魯氏菌病或波浪熱，是由布氏桿菌引起的人畜共患傳染病，主要傳染源為患病的羊、牛、豬等家畜，經(jīng)皮膚、黏膜和消化道傳播。主要癥狀是發(fā)熱、多汗、骨關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、乏力、頭痛等?；颊呖沙霈F(xiàn)皮疹，肝、脾、淋巴結(jié)、睪丸腫大和骨關(guān)節(jié)損害。臨床癥狀復(fù)雜，極易誤診。本文回顧性分析2007年1月至2016年12月平谷地區(qū)布氏桿菌病流行情況、人群結(jié)構(gòu)、職業(yè)特點(diǎn)、誤診原因；并對布氏桿菌病血培養(yǎng)陽性率、陽性報(bào)警時(shí)間、生長曲線特點(diǎn)及布氏桿菌凝集試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了綜合分析。對布氏桿菌病診斷和治療有重要指導(dǎo)意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007～2016年平谷區(qū)醫(yī)院、平谷區(qū)中醫(yī)院的布氏桿菌病臨床診斷病例（平谷區(qū)醫(yī)院126例，平谷區(qū)中醫(yī)院32例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS269-2007）［1］。實(shí)驗(yàn)結(jié)果來自平谷區(qū)醫(yī)院、平谷區(qū)中醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，結(jié)果由平谷區(qū)疾病預(yù)防控制中心微生物實(shí)驗(yàn)室復(fù)核。

1.2 試驗(yàn)方法 （1）布氏桿菌凝集試驗(yàn)：使用法國bioMérieux公司乳膠凝集試劑。試管凝集試驗(yàn)（SAT）復(fù)核，由平谷區(qū)疾病預(yù)防控制中心微生物實(shí)驗(yàn)室完成。（2）細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：使用法國bioMérieux公司Bact/Alert 3D 240型自動持續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)儀，F(xiàn)A和FN培養(yǎng)瓶。對有臨床癥狀和流行病學(xué)史、可疑布布氏桿菌病患者，進(jìn)行血培養(yǎng)檢查；陽性瓶轉(zhuǎn)種血平皿、巧克力平皿，37℃，5%CO2培養(yǎng)48h后，使用法國bioMérieux公司Vitek2 Campact 全自動微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)鑒定細(xì)菌。（3）生物安全保障措施：工作人員戴雙層乳膠手套、N95口罩。在A2型生物安全柜內(nèi)操作，涂片禁用酒精燈，使用紅外線滅菌器。試驗(yàn)完成后對生物安全柜紫外線消毒1h。實(shí)驗(yàn)室每日開窗通風(fēng)，紫外照射消毒1h。所有培養(yǎng)物及廢棄物全部高壓滅菌處理。

2 結(jié)果

2.1 平谷地區(qū)2007～2016年布氏桿菌病發(fā)病人數(shù) 見表1。

表1 平谷地區(qū)2007～2016年布氏桿菌病發(fā)病人數(shù)（n）

2.2 平谷區(qū)2007～2016年布氏桿菌病流行趨勢 見表2。

表2 平谷區(qū)2007～2016布氏桿菌病流行趨勢

2.3 2014～2016年布氏桿菌病患者基本資料 2014～2016年平谷區(qū)醫(yī)院共發(fā)現(xiàn)108例布氏桿菌病患者，其中102例為首診，基本資料如下：（1）性別及年齡：男80例，女22例；年齡20～80歲，平均年齡50.7歲。各個(gè)年齡段人群分布如下：＜45歲27例，45～65歲66例，＞65歲9例。（2）職業(yè)分布：直接從事牛、羊養(yǎng)殖的農(nóng)民70例，公司職員8例，城鎮(zhèn)居民19例，鄉(xiāng)公務(wù)員1例，獸醫(yī)3例，教師1例。（3）戶籍分布：河北興隆縣1例，河北三河市2例，內(nèi)蒙古興安盟1例，遼寧省朝陽市1例，北京市順義區(qū)1例，平谷區(qū)96例。（4）科室分布：感染疾病科82例；骨科病房2例；呼吸科病房4例；泌尿科病房4例，普內(nèi)科病房5例，普外科病房3例，消化病房1例，保健病房1例。（5）誤診誤治：誤診病例27例，誤診率26.47%。誤診為睪丸炎、附睪炎6例，關(guān)節(jié)炎2例，膽囊炎1例，腹股溝淋巴結(jié)炎1例，脊柱炎1例，椎間盤突出1例，急性支氣管炎1例，肺部感染5例，肺門淋巴結(jié)腫大1例，縱隔腫物1例，感染性腹瀉1例，急性肝損傷1例，上呼吸道感染5例。（6）慢性病例：選擇基礎(chǔ)治療方案（利福平+多西環(huán)素聯(lián)合，1個(gè)療程6周）。＞2年，反復(fù)血培養(yǎng)和凝集試驗(yàn)同時(shí)陽性病例6例（1例女性）。（7）治療方案錯(cuò)誤：單純使用頭孢曲松鈉治療1周，患者癥狀改善后停藥，導(dǎo)致治療失敗3例，3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

2.4 90例血培養(yǎng)和布氏桿菌凝集試驗(yàn)同步采血檢驗(yàn)的患者結(jié)果 布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽性90例（陽性率100%）。單套血培養(yǎng)（需氧、厭氧各1瓶）需氧瓶陽性63例（陽性率70%），厭氧瓶全部陰性。（1）63例血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間：血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間36.2～128.6h，平均68.59h。63例血培養(yǎng)陽性瓶報(bào)警時(shí)間段如下：①30～40h，1例（36.2）；②41～50 h，5例（43.2；43.5；43.68；45.4；47.04）。③ 51～60 h，11 例（55.92；56.16；56.6；57.0；57.12；57.83；57.84；57.84；58.06；58.8；58.8）；④61～70 h，25例（60.2；60.24；60.25；60.48；60.6；61.2；62.4；62.4；63.12；63.36；64.3；64.54；64.56；65.04；66.2；66.24；66.96；67.4；67.5；67.68；68.4；68.4；69.2；69.6；69.6）；⑤71～80 h，9例（70.08；70.2；70.32；70.33；70.8；71.28；71.8；74.33；77.52）；⑥81～90 h，5例（81.3；84.24；84.48；86.64；89.76）；⑦91～100 h，3例（92.4；93.6；94.56）；⑧ 101～110 h，3 例（107.04；110；111.33）；⑨ 111～130 h，1 例（128.6）。（2）63例血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間分布趨勢見表3。

表3 63例血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間分布趨勢（h）

3 討論

布氏桿菌病的病原體是布氏桿菌，包括6個(gè)種19個(gè)生物型：羊種（生物型1-3）、牛種（生物型1-7.9）、豬種（生物型1-5）及綿羊附睪種、犬種、沙林鼠種（各1個(gè)生物型）［2］。本院分離的菌株全部為羊種。

患者多數(shù)為從事養(yǎng)殖業(yè)的農(nóng)民，以養(yǎng)殖綿羊?yàn)橹?，少?shù)養(yǎng)殖山羊或奶牛，主要因接觸病畜被感染。也有少數(shù)患者為獸醫(yī)和城鎮(zhèn)居民。獸醫(yī)為職業(yè)感染，但有些城鎮(zhèn)居民的感染途徑并不清楚。平谷地區(qū)多山，養(yǎng)羊農(nóng)戶多。由于規(guī)模小、分散經(jīng)營，缺乏動物防疫，是造成布氏桿菌病高發(fā)的最主要原因。其次，從事家庭屠宰、牛羊販運(yùn)、皮毛收購的人群起到傳播作用。此外農(nóng)村集市隨意出售生鮮牛奶、羊奶和未經(jīng)檢疫的牛、羊肉等監(jiān)管缺失，都是造成布氏桿菌病流行的原因。2007～2010年，平谷地區(qū)布氏桿菌病僅為零散發(fā)生，2011～2015年，發(fā)病率逐年上升，2016年略有下降?；颊咭员镜貞艏疄橹?，平均年齡50.7歲，男性發(fā)病率明顯高于女性，與患者職業(yè)有明顯相關(guān)性。布氏桿菌病癥狀復(fù)雜，患者就診的科室涵蓋感染疾病科、骨科、呼吸科、泌尿科、普內(nèi)科、普外科、消化科等許多科室，極易造成誤診。

本院布氏桿菌病誤診率高達(dá)26.47%。誤診為睪丸炎、附睪炎、關(guān)節(jié)炎、腹股溝淋巴結(jié)炎、脊柱炎、椎間盤突出、急性支氣管炎、肺部感染、肺門淋巴結(jié)腫大、縱隔腫物、感染性腹瀉、急性肝損傷、上呼吸道感染等。

布氏桿菌病誤診原因復(fù)雜，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜、缺乏特異性，有患者僅表現(xiàn)食欲不振；或僅表現(xiàn)乏力；或僅表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛；尤其僅以發(fā)熱、多汗為首發(fā)癥狀時(shí)，易誤診為其他發(fā)熱性疾病。（2）病史采集不詳，體格檢查不細(xì)。以腰椎間盤突出癥為例，由于布氏桿菌病慢性期的疼痛與腰椎間盤突出癥的疼痛均可發(fā)生在腰、骶、膝、腳踝等大關(guān)節(jié)，多為持續(xù)性疼痛，兩者臨床表現(xiàn)相似，有時(shí)亦有典型的腰椎間盤突出癥的體征［3］。（3）首診醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)少，缺乏對人畜共患病的診斷思維，將布氏桿菌病患者誤診為睪丸炎、附睪炎、關(guān)節(jié)炎等。甚至發(fā)生多次誤診。有文獻(xiàn)報(bào)道一發(fā)熱、關(guān)節(jié)游走性疼痛、右側(cè)睪丸增大伴鞘膜積液患者，因ESR 86mm/h，先被誤診為風(fēng)濕熱，再被誤診為睪丸結(jié)核［4］。（4）患者就診途徑復(fù)雜，未明確診斷前應(yīng)用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素，使病情在短時(shí)間內(nèi)緩解，以后反復(fù)發(fā)作，病情遷延，癥狀不典型。（5）通過飲食感染者，即未到過疫區(qū)、也無動物接觸史，更易被誤診［5］。

本課題慢性布氏桿菌病患者，病程＞2年，反復(fù)血培養(yǎng)和凝集試驗(yàn)同時(shí)陽性。因患者始終未放棄養(yǎng)羊，不能排除再感染可能。治療失敗病例，為非傳染病專科醫(yī)師單純使用頭孢曲松鈉治療，患者癥狀改善后停藥，導(dǎo)致3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

從患者血液中分離的布氏桿菌，無推薦的抗生素敏感性測試方法。治療失敗并非因?yàn)椴际蠗U菌耐藥，而是需要長時(shí)間的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。基礎(chǔ)治療方案是利福平+多西環(huán)素聯(lián)合，治療1個(gè)療程。根據(jù)病情，有時(shí)需選擇口服三聯(lián)治療方案：利福平+多西環(huán)素聯(lián)合+復(fù)方新諾明（或喹諾酮），骨和關(guān)節(jié)修復(fù)需2～3個(gè)療程，少數(shù)患者需配合手術(shù)治療。神經(jīng)病變需選擇利福平+多西環(huán)素+三代頭孢菌素的聯(lián)合治療方案。

對血培養(yǎng)和布氏桿菌凝集試驗(yàn)同步采血檢驗(yàn)的病例分析發(fā)現(xiàn)，凝集試驗(yàn)陽性率雖高于血培養(yǎng)，但血培養(yǎng)的特異性更高。有患者治愈1年后抗體仍陽性，最長可持續(xù)＞2年。因此對復(fù)診患者，在進(jìn)行布氏桿菌凝集試驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)檢查。

布氏桿菌為嚴(yán)格需氧菌，在厭氧瓶不生長，因此血培養(yǎng)只需采集需氧瓶。為提高血培養(yǎng)陽性率，可采取以下措施：（1）在布氏桿菌病最初幾周的持續(xù)性菌血癥期采血，陽性率最高。（2）在未應(yīng)用抗菌藥物前采血。（3）同時(shí)采集2個(gè)需氧瓶。（4）增加采樣頻率和采血量。

有文獻(xiàn)報(bào)道97份患者布氏桿菌分離培養(yǎng)物（85株為羊種菌，12株為牛種菌）中92.7%是用BACTEC 9240系統(tǒng)在5d內(nèi)培養(yǎng)出來的［6］。使用自動持續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)儀ESP系統(tǒng)在分離羊種、牛種和豬種布魯氏菌需≤96h［6］。作者使用bioMérieux公司Bact/Alert 3D 240型自動持續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)儀、FA培養(yǎng)瓶（含活性碳需氧瓶），對63例血培養(yǎng)陽性瓶報(bào)警時(shí)間進(jìn)行分析，其中最短36.2h，最長128.6h，平均報(bào)警時(shí)間68.59h。

布氏桿菌可在血瓊脂、巧克力瓊脂、布氏瓊脂、胰蛋白大豆瓊脂（TSA）生長，但需35℃ 5%～10%CO2環(huán)境，且生長緩慢。因此，對陽性瓶分離培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）布氏桿菌僅在需氧瓶生長，且生長曲線低平、上升緩慢，報(bào)警時(shí)間長。（2）轉(zhuǎn)種血平皿、巧克力平皿需在35℃，5%～10% CO2條件下培養(yǎng)。（3）生長緩慢，血平皿培養(yǎng)24h原始點(diǎn)隱約可見一層膜狀物，出現(xiàn)肉眼可見的菌落需要≥48h。（4）血培養(yǎng)物涂片染色為陰性球桿狀，菌體細(xì)小，不易被堿性復(fù)紅著色。Thayer-Martin培養(yǎng)基，是分離培養(yǎng)淋病奈瑟菌用的，但這種選擇性培養(yǎng)基適用于從污染標(biāo)本，如傷口、肺部取樣分離布氏桿菌。

由于布氏桿菌傳染性強(qiáng)，操作人員應(yīng)做好防護(hù)。報(bào)告發(fā)生實(shí)驗(yàn)室感染的最常見疾病是布氏桿菌病，在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，氣溶膠是發(fā)生感染傳播的主要原因。應(yīng)當(dāng)在生物安全柜中進(jìn)行操作。大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室感染布氏桿菌病都是意外事故或違反操作規(guī)程所致［6］。因此，應(yīng)對試驗(yàn)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，對操作過程嚴(yán)格監(jiān)管，加強(qiáng)對生物的安全防護(hù)，對所有標(biāo)本及培養(yǎng)物高壓滅菌處理非常重要。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)． WS 269-2007．北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1-11．

［2］ 梁萬年,主編．法定傳染病識別與處理．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005:175-183．

［3］ 焦志杰．布魯氏桿菌性脊椎炎誤診6例報(bào)告．寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2014,35(5):440-441．

［4］ 宋麗琴,岳麗英,宋廣杰,等．布氏桿菌病一例多次誤診回顧性分析．臨床誤診誤治,2007,20(10):57．

［5］ 李蘇利,李蘇娜．布氏菌病二例誤診分析．臨床誤診誤治,2005,18(10):701-702．

［6］ 謝群,鄭文,朱韓武,等．2015 年郴州市布魯氏菌病的實(shí)驗(yàn)室診斷及病原學(xué)特征分析．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2016,23(12):1465-1467．

［7］ (美)默里(Murray,P．R)等著,徐建國,梁國棟,邢來君,等主譯．臨床微生物學(xué)手冊．北京:科學(xué)出版社,2005:894-900．