潘德標(biāo) 徐勝前* 葉冠雄 吳成軍 王 世 秦 勇

膽囊良性病變是普外科常見病之一，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是其治療金標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高和腹腔鏡器械設(shè)備的研發(fā)，為徹底消除腹壁可見手術(shù)瘢痕，考慮到手術(shù)安全性、可行性、微創(chuàng)、易推廣性等方面，作者經(jīng)過(guò)不斷的探索、改進(jìn)，設(shè)計(jì)并開展隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)。為35例膽囊良性病變患者實(shí)行了隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)，均獲得成功，患者對(duì)手術(shù)效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年7月至2016年4月本科共行隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)35例。其中男15例，女20例；年齡28～60歲，體重42～81kg。全部病例均經(jīng)B超檢查確診，其中膽囊息肉16例，慢性結(jié)石性膽囊炎19例，均無(wú)腹部手術(shù)史。本項(xiàng)目通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉，患者仰臥，兩大腿分開 60°，主刀位于患者兩大腿之間，助手位于患者左側(cè)。于臍孔下緣作1.0cm切口，穿入10mm Trocar作為主操作孔。于右下腹部陰毛內(nèi)或女性妊娠紋內(nèi)做1個(gè)5mm切口，穿入5mmTrocar，插入5mm腹腔鏡，于右鎖骨中線與肋緣下交界處作1個(gè)3mm切口，穿入3mmTrocar，置入3mm無(wú)損傷抓鉗輔助牽拉膽囊。解剖膽囊三角，分別夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈并離斷，用電鉤以電切、電凝的方式將膽囊從膽囊床分離，從臍部切口取出標(biāo)本。皮內(nèi)縫合臍部切口，肋緣下及下腹部戳孔用膠布拉攏覆蓋。術(shù)中Trocar擺放位置見圖1，術(shù)中膽囊三角處理見圖2。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、切口愈合情況。

圖1 術(shù)中Trocar擺放位置圖

2 結(jié)果

手術(shù)全部成功，手術(shù)時(shí)間35～55min，平均45min。術(shù)后無(wú)出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院1～3 d。隨訪1～3個(gè)月，戳孔均愈合良好，腹部手術(shù)瘢痕不明顯?；颊邔?duì)手術(shù)結(jié)果滿意。術(shù)后4d戳孔愈合情況見圖3。

圖2 術(shù)中膽囊三角處理

圖3 術(shù)后4d戳孔愈合情況

3 討論

膽囊結(jié)石是消化系統(tǒng)一種常見病，膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果確切。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高和腹腔鏡器械設(shè)備的研發(fā)，很多學(xué)者不斷嘗試在完成腹部微創(chuàng)手術(shù)的同時(shí)，盡量減少腹壁瘢痕，甚至實(shí)現(xiàn)腹壁無(wú)瘢痕［2］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已從四孔逐漸發(fā)展至三孔、二孔，甚至單孔。

因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷尋求改進(jìn)，希望達(dá)到體表無(wú)明顯瘢痕的同時(shí)能降低手術(shù)難度，以利于推廣。Cuesta等［3］報(bào)道10例經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)，于右肋下將縫針經(jīng)皮穿刺縫合膽囊底，牽引膽囊完成膽囊切除術(shù)，但縫線牽引膽囊于固定部位，不便調(diào)節(jié)牽引部位，操作較困難，且穿刺后膽汁滲漏污染腹腔。朱江帆等［4］報(bào)道，在右上腹建立小的通道進(jìn)入器械輔助，經(jīng)臍部雙套管行腹腔鏡膽囊切除術(shù)取得較好的效果。但仍存在體外器械間的相互碰撞，即“外部沖突”。腹腔內(nèi)器械與腹腔鏡呈平行狀態(tài)，使得常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中器械與腹腔鏡之間的“三角關(guān)系”缺失，同時(shí)，器械之間相互干擾，導(dǎo)致“內(nèi)部沖突”。在“隱瘢痕”的理念下，胡海等［5］開展了“三孔法隱瘢痕技術(shù)”，即將1個(gè)10mm切口及2個(gè)5mm切口分別隱藏于臍部和陰毛內(nèi)，同樣達(dá)到腹壁無(wú)可見瘢痕的目的，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。但通常需要較長(zhǎng)的操作器械，且因操作距離長(zhǎng)，手術(shù)難度大。

為達(dá)到安全、無(wú)明顯瘢痕、易推廣的原則，作者經(jīng)過(guò)不斷的探索、改進(jìn)，設(shè)計(jì)并開展隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)。即在右上腹建立小的通道進(jìn)入器械輔助（術(shù)后體表無(wú)明顯瘢痕），臍下作1個(gè)10 mm切口進(jìn)行主要操作及取膽囊。下腹部陰毛內(nèi)或女性妊娠紋內(nèi)做1個(gè)5mm切口（手術(shù)瘢痕被隱藏），進(jìn)入5mm腹腔鏡。從而達(dá)到單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)體表無(wú)明顯瘢痕的效果，又能避免器械尾端擁擠、相互碰撞，明顯降低手術(shù)難度。手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，安全性可靠。

［1］ 曹文璽,吳浩榮,谷春偉,等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對(duì)比分析．江蘇醫(yī)藥,2011,37(7): 853-854．

［2］ Poon CM,Chan KW,Lee DW,et al．Two-port versus four port laparoscopic cholecystectomy．Surg Endosc,2003,17(10):1624-1627．

［3］ Cuesta MA,Berends F,Veenhof AA．The"invisible cholecystectomy":A transumbilical laparoscopic operation without a scar．Surg Endosc,2008,22(5):1211-1213．

［4］ 朱江帆,胡海,徐曼珠,等．臍部雙套管技術(shù)經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)26例．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,14(7):624-626．

［5］ Hu H,Zhu J,Wang W,et al．Optimized transumbilical endoscopic cholecystectomy:a randomized comparison of two procedures．Surg Endosc,2010,24(5):1080-1084．