高 明 虞武斌 丁 瓊

作為常見的外科炎性疾病，闌尾炎保守治療復(fù)發(fā)率高，傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大。近年來(lái)，隨著設(shè)備器械和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床上腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用日益廣泛［1］。臨床應(yīng)用最廣的兩種手術(shù)方式為腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）和小切口闌尾切除術(shù)（OA），LA切口小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，OA雖然切口明顯小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但手術(shù)難度隨著切口的縮小視野暴露不清晰而增加，有較高的并發(fā)癥［2］。作者對(duì)行LA和OA的闌尾炎患者臨床療效及炎癥因子方面進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年12月于本院就診共234例闌尾炎患者，排除妊娠期闌尾炎、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、合并嚴(yán)重腎、肝、肺、心等重要臟器急慢性疾病者。向所有患者告知治療方法及目的，并簽署知情同意書。將其按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（126例）和對(duì)照組（108例），觀察組采用LA治療，對(duì)照組采用OA治療。兩組患者的年齡、男女比例、闌尾炎類型、闌尾穿孔及腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較［n（%）］

1.2 手術(shù)方法 （1）觀察組：采用LA，患者取平臥位，采用靜吸復(fù)合麻醉，將氣腹針插入臍右側(cè)，人工氣腹建立后，腹腔鏡引導(dǎo)下在恥骨聯(lián)合上3～4cm偏右取0.5cm切口作為副操作孔，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)0.5cm切口作為副操作孔，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)1.0cm切口作為主操作孔，結(jié)扎闌尾后，將闌尾動(dòng)脈切斷，闌尾黏膜用電凝燒灼后，將闌尾切斷取出，根據(jù)患者膿液情況留置引流管。（2）對(duì)照組：采用OA，患者取仰臥位，采用靜吸復(fù)合麻醉，橫切口位于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)外側(cè)2cm處，長(zhǎng)約1～1.5cm，切開皮膚和皮下組織后，逐層開腹，顯露闌尾根部，將闌尾常規(guī)切除，荷包縫合闌尾殘端，清洗消毒后逐層關(guān)腹，根據(jù)患者膿液情況留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者手術(shù)情況：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用率等。（2）術(shù)后情況：術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后第一次排氣時(shí)間、術(shù)后第一次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和切口感染率。（3）炎癥因子：在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天抽取2ml靜脈血，離心10min，轉(zhuǎn)速1500r/min，將血清采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定血清中IL-10、TNF-α和IL-6等含量。（4）生活質(zhì)量：生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用生活質(zhì)量綜合評(píng)估問卷（GQOL-74）進(jìn)行，內(nèi)容包括物質(zhì)生活、社會(huì)功能、心理功能和軀體功能等四個(gè)維度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（

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2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較（

表3 兩組患者術(shù)后情況比較（

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.4 兩組患者手術(shù)前后血清IL-10水平變化 見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后血清IL-10水平比較［pg/ml，（］

表5 兩組患者手術(shù)前后血清IL-10水平比較［pg/ml，（］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.5 兩組患者手術(shù)前后血清TNF-α水平變化 見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后血清TNF-α水平比較［pg/ml，（］

表6 兩組患者手術(shù)前后血清TNF-α水平比較［pg/ml，（］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.6 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6水平變化 見表7。

表7 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6水平比較［pg/ml，（］

表7 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6水平比較［pg/ml，（］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.7 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較 見表8。

表8 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較［分，（

表8 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較［分，（

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3 討論

作為外科急腹癥中最常見的疾病，闌尾炎發(fā)病率為6%～10%，盡早進(jìn)行手術(shù)治療為其治療原則［3］。本資料結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后切口感染率明顯高于觀察組（P＜0.05），這有可能由于OA手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)牽拉和手術(shù)操作敏感度較高，同時(shí)有膿液及炎癥滲出物污染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，而LA術(shù)中切口未接觸病灶，切口感染發(fā)生率低于OA術(shù)。LA術(shù)中由于牽拉腸管和牽拉切口，腸應(yīng)激反應(yīng)及胃腸功能紊亂等情況易發(fā)生，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間和首次排氣時(shí)間延長(zhǎng)，而進(jìn)行LA手術(shù)的觀察組對(duì)腸管影響小，鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用率低，胃腸功能恢復(fù)快（P＜0.05）。TH2細(xì)胞產(chǎn)生的強(qiáng)效抗炎細(xì)胞因子，可抑制釋放如TNF-α、IL-6等促炎性細(xì)胞因子，以阻止炎癥的進(jìn)一步惡化。本資料結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前IL-10水平未見明顯差異（P＞0.05），觀察組患者在術(shù)后第1天升高，術(shù)后第7天迅速下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組患者術(shù)后第1天IL-10水平升高，術(shù)后第7天緩慢下降。術(shù)后第1天觀察組IL-10水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后第7天兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明CO2氣腹減少炎性反應(yīng)主要通過增加抗炎因子實(shí)現(xiàn)。

機(jī)體受到有害刺激后起始動(dòng)作用和最初分泌的促炎性細(xì)胞因子是TNF-α，其直接反映了炎癥反應(yīng)的強(qiáng)烈程度，其核心作用是在炎癥反應(yīng)中使細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活，各種免疫細(xì)胞可被TNF-α激活，多形核細(xì)胞被激活，巨噬細(xì)胞殺腫瘤的活性被誘導(dǎo)、激活，自然殺傷（NK）細(xì)胞活性被增強(qiáng)，闌尾炎的嚴(yán)重程度可通過血清TNF-α進(jìn)行判斷［4］。本資料結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前TNF-α水平未見明顯差異（P＞0.05），兩組患者術(shù)后第1天TNF-α水平均升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），后下降。觀察組與對(duì)照組比較，TNF-α水平升高緩慢，但下降快。術(shù)后第1天、第7天觀察組TNF-α水平均明顯高于對(duì)照組，且有明顯差異（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)中的CO2氣腹是減輕炎癥反應(yīng)的重要原因。

作為組織損傷敏感和早期的標(biāo)記物，IL-6的升高值與手術(shù)伴隨的損害和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，是應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)嚴(yán)重程度的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，本資料結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者IL-6水平無(wú)顯著性差異（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后第1天、第7天血清IL-6水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明術(shù)后應(yīng)激方面，觀察組小于對(duì)照組。說(shuō)明機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)在腹腔鏡手術(shù)中較輕，較好的保護(hù)了免疫系統(tǒng)。CO2氣腹減低血清IL-6水平的機(jī)制可能為［5］：（1）CO2氣腹可可逆性短暫抑制線粒體及巨噬細(xì)胞超氧陰離子釋放，使炎性反應(yīng)減輕。（2）CO2氣腹酸化腹膜細(xì)胞，從而使巨噬細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子和多種炎性介質(zhì)得到抑制。（3）CO2具有殺菌或抑菌作用，使葡萄球菌和大腸桿菌生長(zhǎng)變慢。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后血清IL-6升高緩慢，但下降較快，對(duì)照組患者術(shù)后第7天IL-6水平與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說(shuō)明兩種手術(shù)方式均可引起術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，而腹腔鏡手術(shù)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)消失快，且相對(duì)較小。

［1］ 徐金,劉華獻(xiàn),王杭州,等．小切口開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療小兒闌尾炎的療效比較．中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2015,25(4):494-496．

［2］ 毛楊振．小切口闌尾炎切除術(shù)治療闌尾炎的臨床效果分析．中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(24):219-220．

［3］ 朱海峰．小切口切除術(shù)治療闌尾炎的臨床效果分析．中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(36):208-209．

［4］ 顏文飛．采用小切口手術(shù)治療急性化膿性闌尾炎并腹膜炎的療效觀察．國(guó)際病毒學(xué)雜志,2015,22(1):63-65．

［5］ 皮園園．腹腔鏡及小切口開腹手術(shù)治療小兒急性闌尾炎的療效比較．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(3):92-93．