周東明 劉德國 侯振海

掌骨頭骨折是常見的手部骨折，和指骨骨折不同的是，掌骨頭形態(tài)不規(guī)則，且為松質(zhì)骨，容易發(fā)生壓縮和塌陷；同時(shí)，由于掌骨頭部分無骨膜保護(hù)，與長(zhǎng)骨干解剖上不連續(xù)，因此容易移位［1-2］。內(nèi)固定是治療掌骨頭骨折的主流方式。以往有學(xué)者采用克氏針固定，但由于克氏針把持力不足，固定不牢固，容易發(fā)生骨折不愈和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［3］。因此如何在牢固固定的情況下使患者早期鍛煉，以獲得較好的關(guān)節(jié)功能是研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。微型鋼板固定是目前常用的治療方式之一。但費(fèi)用相對(duì)較高，且容易出現(xiàn)鋼板螺釘松動(dòng)、外露及排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。外固定支架具有費(fèi)用低，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，而且在四肢骨折中廣泛應(yīng)用，并獲得滿意效果，但是外固定支架在掌骨骨折中的療效尚不確切。本資料中對(duì)74例掌骨頭骨折患者分別采用微型鋼板和外固定支架治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本科2012年3月至2016年3月收治74例掌骨頭骨折患者，其中男39例，女35例；年齡43～69歲，平均年齡（51.9±3.2）歲。致傷原因：交通事故傷17例，自行跌倒36例，機(jī)器壓傷21例；22例為閉合性骨折，其余為開放性骨折，骨折端移位，骨折分布于不同掌骨，但均為單一掌骨骨折。骨折類別：掌骨頭頸部骨折18例；近節(jié)指骨基底部骨折36例；掌骨基底部骨折20例。不伴主要神經(jīng)、血管損傷和腕關(guān)節(jié)脫位。受傷后手術(shù)時(shí)間1～4 h，平均2.6 h。將74例患者按治療方法不同分為外固定支架組和微型鋼板組，每組各37例，分別采用微型指骨外固定支架和微型鋼板治療（均購自江蘇拜爾斯醫(yī)療科技有限公司）。兩組年齡、性別、病程、致傷原因等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均取仰臥位，患肢外展于手術(shù)車上。臂叢麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪單。開放性傷口先行清創(chuàng)，血管神經(jīng)探查。微型鋼板組：前臂輕度后旋，行腕部背側(cè)縱行切口，切開皮膚及皮下組織，維持掌指關(guān)節(jié)屈曲位，牽開肌腱、止血、暴露骨折端，行骨膜下剝離，清除血腫。復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，以斜T型鎖定加壓鋼板固定。外固定支架組：先于掌骨基底部橈背側(cè)做一小切口，長(zhǎng)約2cm，鈍性分離至掌骨，以冠狀面偏背部呈45°角，在掌骨基底橈背側(cè)打入2根半螺紋外固定螺釘。相似方法在近節(jié)指骨頭下打入2根半螺紋外固定螺釘，透視滿意后，上緊螺釘并穿越對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，安裝連接夾及連接棒。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予頭孢呋辛2g靜脈滴注，2次/d，連續(xù)3d，術(shù)后3d開始進(jìn)行手指功能鍛煉，4～6周后拆除外固定器。期間定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，并按美國手外科協(xié)會(huì)評(píng)分全主動(dòng)屈曲量表（TAFS）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分［4］。角度計(jì)算根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢斷肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)（TAM系統(tǒng)）進(jìn)行評(píng)定［5］。

1.4 觀察指標(biāo) 采用TAFS評(píng)分評(píng)定手功能：優(yōu)：掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲度＞220°；良：掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲度在180°～220°之間；差：掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲度＜180°。TAM系統(tǒng)：根據(jù)掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）屈曲度數(shù)和伸直欠缺度數(shù)，計(jì)算TAM值，TAM值=屈曲度數(shù)（MP+PIP+DIP）-伸直欠缺度數(shù)（MP+PIP+DIP）。外固定拆除時(shí)間根據(jù)恢復(fù)情況而定，一般為2～3周，經(jīng)常通過X線檢查密切觀察關(guān)節(jié)面平整情況而定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 掌骨頭關(guān)節(jié)骨折微型鋼板治療術(shù)后正側(cè)位X線片

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后6個(gè)月及1年TAFS評(píng)分優(yōu)良率比較 見表1。

表1 術(shù)后6個(gè)月及1年TAFS評(píng)分優(yōu)良率比較（n）

2.2 術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

表2 術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況（n）

2.3 兩組骨折愈合時(shí)間比較 見表3。

表3 三組骨折愈合時(shí)間比較［月，（］

表3 三組骨折愈合時(shí)間比較［月，（］

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2.4 典型病例 見圖1。

3 討論

手在人體各器官和組織中具有重要的功能。掌指關(guān)節(jié)的功能在手功能中具有舉足輕重的地位。手部各結(jié)構(gòu)的完整性和靈活性是保證各項(xiàng)動(dòng)作精細(xì)完成的基礎(chǔ)。掌骨頭骨折由于靠近掌指關(guān)節(jié)，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此更強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。在手部骨折的治療中，顧玉東院士提出：手部骨折應(yīng)力求解剖復(fù)位，固定輕便牢固，同時(shí)盡可能早期活動(dòng)與功能鍛煉［6］。同時(shí)AO內(nèi)固定協(xié)會(huì)也提出了相似的手部骨折治療原則：（1）解剖復(fù)位并固定。（2）個(gè)性化治療。（3）絕對(duì)或相對(duì)穩(wěn)定的固定。（4）輕柔復(fù)位和細(xì)致處理保護(hù)軟組織和血供。（5）早期和安全的功能鍛煉。以往用交叉克氏針固定治療掌骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但存在固定強(qiáng)度不夠，術(shù)后外固定時(shí)間較長(zhǎng)，影響關(guān)節(jié)功能鍛煉等缺點(diǎn)，近年來，微型鋼板成為治療掌骨頭骨折的流行方式，但鋼板固定須切開復(fù)位，損傷較大，術(shù)中對(duì)骨膜剝離和損傷較多，常容易導(dǎo)致鎖骨骨折不愈。尤其對(duì)于開放性粉碎性骨折，不僅皮膚軟組織損傷較為嚴(yán)重，血供破壞大，骨折斷端多嚴(yán)重粉碎，甚至部分缺損，難以做到骨折的解剖復(fù)位，而術(shù)中暴露和剝離過多，更容易加重骨折延遲愈合。而本資料中，采用外固定支架后骨折延遲愈合時(shí)間明顯降低，這與手術(shù)創(chuàng)傷降低、不剝離骨膜和軟組織有關(guān)。

微型外固定支架是近年來隨生物材料的不斷涌現(xiàn)而出現(xiàn)的新型外固定裝置。其是一種單邊式支架，操作簡(jiǎn)單，只需在骨折近端和遠(yuǎn)端各置入2枚直徑與克氏針相似的半螺紋固定針（直徑約1.25mm）。與微型鋼板比較，外固定架不需切開復(fù)位，不破壞軟組織，不剝離骨膜，對(duì)骨折端血運(yùn)和維持骨折端周圍軟組織的完整性作用較大，尤其對(duì)于開放性骨折。同時(shí)也縮小了術(shù)中感染的幾率，術(shù)后早期即可取出內(nèi)固定，不必二次手術(shù)，減輕了患者負(fù)擔(dān)。這些均已達(dá)到共識(shí)，本資料未做研究。本資料主要對(duì)兩種方法的力學(xué)穩(wěn)定性、對(duì)骨折愈合的作用及并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，外固定支架組術(shù)后6個(gè)月和1年手功能優(yōu)良率高于微型鋼板組。這與外固定支架可早期去除，約術(shù)后6～8周有關(guān)。外固定架的固定針較克氏針把持力更強(qiáng)，在6～8周內(nèi)，通常骨痂已逐漸生成，同時(shí)外固定架的牽引作用能有效地恢復(fù)粉碎性骨折骨干的長(zhǎng)度，維持解剖形態(tài)；外固定架連接處萬向接頭的設(shè)計(jì)，既調(diào)節(jié)方便，也可在一定程度糾正旋轉(zhuǎn)和成角畸形，并適當(dāng)加壓或延長(zhǎng)。在不良反應(yīng)的觀察中，作者發(fā)現(xiàn)外固定支架組的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等發(fā)生率均低于微型鋼板組，這同樣與閉合復(fù)位，降低手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

綜上所述，微型外固定支架在掌骨頭骨折的治療中具有較大的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用前景廣泛。但是術(shù)中也應(yīng)注意術(shù)前必須充分考慮患者受傷機(jī)制、局部軟組織情況、骨折類型，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；術(shù)中復(fù)位骨折端時(shí)要盡量減少軟組織和骨膜的損傷，必要時(shí)骨折端可有限切開，采用點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮復(fù)位，以達(dá)到骨折端的解剖復(fù)位。另外術(shù)后應(yīng)復(fù)查X線，以期獲得最佳的療效。

［1］ Robert WB,James DH,Charles CB．成人骨折．北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:648．

［2］ Schaefer M, Siebert HR． Finger and metacarpal fractures． Surgical andnonsurgical treatment procedures． I Unfallchirurg, 2000, 103(6):482．

［3］ Christopher D,Prevel MD,Barry L,et al．Mini and micro plating of phalangeal and metacarpal fractures:A biomechanical study．J Hand Surg,2010,20:44．

［4］ Ouellete EA,Freeland AE．Use of the minicondylar plate in metacarpal and phalangeal fractures．Clin Orthop,1996,327: 38．

［5］ 潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等．中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)．中華手外科雜志,2000,16(3):130-135．

［6］ 顧玉東．如何治療手部骨折:評(píng)AO微型鋼板的應(yīng)用價(jià)值．中華手外科雜志,2002,18(2):65．