王仁江 金 誠 蔡栩如

鼻咽癌（NPC）是耳鼻喉科最常見的惡性腫瘤之一。有文獻報道［1］，NPC需進行個體化的治療，＞85%患者屬于低、中分化鱗癌，對射線敏感，放射治療的效果好，對高分化的患者，可在放療的基礎上行手術治療和化學藥物治療，放射治療是NPC患者治療的主要手段。有文獻報道［2］，目前臨床主要采用千伏級錐形束CT（CBCT）圖像引導下進行強調放射治療（IMRT），且患者不同的放射固定方式可對放射擺位誤差產生影響，進而影響放射治療的效果。本研究作者通過設計A、B組，分別對患者行兩種不同方式固定，旨在探究NPC患者應用CBCT圖像引導下放射治療兩種體位固定方式擺位誤差的差異，為臨床放射治療精度的提高提供參考?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2015年3月至2016年9月行放射治療的NPC患者112例，按照隨機數字法，平均分為A、B兩組，每組各56例。A組中男30例，女26例；平均年齡（51.63±7.89）歲；低分化鱗癌患者29例，中分化鱗癌患者27例；平均BMI指數（21.37±1.32）。B組中男31例，女25例；平均年齡（52.87±8.14）歲；低分化鱗癌患者28例，中分化鱗癌患者28例；平均BMI指數（21.43±1.28）。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分化程度、BMI指數等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準［3］：（1）術前行鼻咽鏡檢查可見有增生，病理學活檢確診為NPC者。（2）惡性腫瘤類型為低、中分化鱗癌，并選擇IMRT放射治療者。（3）TNM臨床病理分期為M0，無遠處淋巴結轉移者。（4）無合并嚴重的肝臟、腎臟、肺等實質性臟器組織疾病，心腦血管指標檢查正常者。（5）對本研究內容知情，均自愿參加并簽署知情同意書者。排除標準［4］：（1）Karnofsky評分 ＜70分，Zubrod-ECOG-WHO評分 ＜2分的患者。（2）有鄰近或遠處器官、組織或淋巴結侵襲的患者。（3）惡性腫瘤類型為高分化鱗癌的患者。（4）有艾滋病、結核病等傳染性疾病的患者。（5）嚴重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)惡性腫瘤的患者。（6）一年內有過放射治療的患者。

1.2 方法 （1）頭頸肩熱塑膜聯(lián)合頭枕固定：囑B組患者放輕松，將頭頸肩板平放后輔助患者平躺于體板上，并多次檢查頭頸肩板是否水平以及穩(wěn)定。對患者的頭頸度和舒適度進行評估，而后為其選擇合適的頭枕，并在CBCT圖像引導下調節(jié)患者體位至水平，待熱塑膜固定。將頭頸肩熱塑膜置于70℃恒溫箱中加熱10min后取出，在熱塑膜未冷卻前調整其適應患者的頭頸肩部形狀，調整后冷卻20min至熱塑膜定型。將固定后的熱塑膜進行標記，在底部注明患者的ID號、姓名以及型號，并在正中部以及左、右側標記出激光定位中點。（2）頭頸肩熱塑膜聯(lián)合真空墊固定法：將頭頸肩板平放后輔助A組患者平躺于體板上，囑患者放輕松并多次檢查頭頸肩板是否水平以及穩(wěn)定。根據患者頭頸度和舒適度大小確定合適的真空墊型號，并在CBCT圖像引導下調節(jié)患者體位至水平，待熱塑膜固定。將頭頸肩熱塑膜置于70℃恒溫箱中加熱10min后取出，在熱塑膜未冷卻前調整其適應患者的頭頸肩部形狀，調整后冷卻20min至熱塑膜定型。除在熱塑膜底部進行ID號、姓名以及型號的標記之外，須在真空墊與患者上肢分別劃線標記，防止在受照過程中發(fā)生移位，進而確保了擺位復性。

1.3 觀察指標 兩組患者在三個維度擺位和旋轉的相對誤差和絕對誤差的比較；分析兩組患者在4周內X軸上的擺位誤差與時間的關系。

1.4 療效標準 根據患者臨床癥狀、體征改善程度以及輔助檢查結果將患者治療的療效分為：（1）完全緩解（CR）：經過治療后原有的臨床癥狀和體征完全消失，鼻咽鏡和鼻咽CT檢查顯示患者原腫瘤組織完全消失。（2）部分緩解（PR）：患者原有的臨床癥狀、體征有明顯緩解，鼻咽鏡和鼻咽CT檢查顯示患者原腫瘤直徑縮小程度＞50%。（3）疾病穩(wěn)定（SD）：原有的臨床癥狀和體征未得到緩解或輕微改善，鼻咽鏡和鼻咽CT檢查顯示患者原腫瘤直徑縮小程度＜50%，原腫瘤直徑擴大程度＜25%。（4）疾病進展（PD）：原有的臨床癥狀和體征未好轉或加重，鼻咽鏡和鼻咽CT檢查顯示患者原腫瘤直徑擴大程度＞25%。總有效率=（完全緩解率+部分緩解率）×100.0%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在三個維度擺位和旋轉的相對誤差和絕對誤差的比較 見表1。

表1 兩組患者在三個維度擺位和旋轉的擺位誤差的比較（

表1 兩組患者在三個維度擺位和旋轉的擺位誤差的比較（

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2.2 分析兩組患者在4周內X軸上的擺位誤差與時間的關系 見表2。

表2 兩組患者在4周內X軸上的擺位誤差［mm，（］

表2 兩組患者在4周內X軸上的擺位誤差［mm，（］

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2.3 兩組患者治療結果 見表3。

表3 兩組患者的治療總有效率比較［n（%）］

3 討論

CBCT是一種廣泛應用于頭顱部位的影像學檢查手段，與傳統(tǒng)的CT不同，CBCT可通過二維面狀探測器搜集二維數據后進行三維重建進而得到準確三維圖像。且CBCT的射線量更低，各軸向位的圖像分辨率更高，現已廣泛應用于NPC患者的放療中。有文獻報道，放射治療過程中患者體位移動達3mm，其放射治療效果將降低3.3%；患者體位移動達5mm，其放射治療效果將降低18.4%；患者體位移動達6mm，其放射治療效果將降低33.1%；應用CBCT圖像引導進行放射治療，可以更準確地判斷患者在放射治療過程中的擺位誤差，判斷不同體位固定方式對擺位誤差的影響［5-6］。目前NPC患者放射治療主要采取頭頸肩熱塑膜固定、真空氣墊固定和傳統(tǒng)頭枕固定。由于傳統(tǒng)的頭頸肩熱塑膜固定的擺位誤差較大，現廣泛應用的方法為在頭頸肩熱塑膜固定基礎上聯(lián)合真空氣墊固定或傳統(tǒng)頭枕固定。真空氣墊固定是采用真空氣墊進患者頭部進行固定，其優(yōu)勢在于能根據患者的頭顱形狀將真空墊抽真空進而固定患者的頭部。此種方法可以極大程度上填補患者頭顱部受力面積，緩解患者的強迫體位感，使患者主觀上減少對體位的改變進而解決射線的照射偏移問題。有研究表明［7-8］，頭頸肩熱塑膜聯(lián)合真空氣墊固定在放射患者的三個維度照射上，對X軸平面的移動導致的擺位誤差減少最顯著。但在放射治療過程中患者的身體質量會逐漸下降，組合固定的形變量會逐漸變小，誤差將會逐漸增加。

本研究中作者通過設計A、B組，分別對患者使用頭頸肩熱塑膜聯(lián)合真空氣墊固定和頭頸肩熱塑膜聯(lián)合頭枕固定，旨在探析CBCT圖像引導下兩種不同體位固定方式對放射擺位誤差誤差的影響。研究結果顯示，A組患者在X、Y、Z三個維度上的擺位誤差顯著小于對照組，旋轉誤差顯著高于對照組；隨著時間的進展，X軸平面上的擺位誤差逐漸增大；且A組患者的治療總有效率更高。

綜上所述，NPC放射治療過程中，頭頸肩熱塑膜聯(lián)合真空氣墊固定能顯著降低擺位誤差，提高患者治療效果，但旋轉誤差會增大，且隨著患者體質減輕其擺位誤差會逐漸增大，可在臨床放療過程中參考使用。

［1］ 陸維,許婷婷,許青,等．應用CBCT﹑EPID研究鼻咽癌兩種體位固定方式擺位誤差的比較分析．中國癌癥雜志,2014,24(7):535-539．

［2］ Martins L,Couto JG,Barbosa B．Use of planar kV vs．CBCT in evaluation of setup errors in oesophagus carcinoma radiotherapy．Reports of Practical Oncology & Radiotherapy Journal of Greatpoland Cancer Center in Poznanì & Polish Society of Radiation Oncology,2015,21(1):57．

［3］ 吳偉,吳偉偉．錐形束CT對鼻咽癌調強放療的擺位誤差的影響．實用癌癥雜志,2016,31(8):1260-1263．

［4］ Peng X,Gan Y,Lin Z,et al．The evaluation of popliteal fossa fixed method to reduce setup errors for postoperative cervical cancer via CBCT．Cancer Research & Clinic,2015,27(3):179-182．

［5］ Runxiao L,Aikun W,Xiaomei F,et al．SU-E-J-88: the study of setup error measured by CBCT in postoperative radiotherapy for cervical carcinoma．Medical Physics,2015,42(6)．

［6］ 李明,修霞,王嬋,等．圖像引導調強放療擺位誤差對老年前列腺癌患者受照劑量的影響．中華老年醫(yī)學雜志,2015,34(10):1107-1110．

［7］ Youssef FF,Parikh PJ,Dewees TA,et al． Efficacy and toxicity of rectal cancer reirradiation using IMRT for patients who have received prior pelvic radiotherapy． Advances in Radiation Oncology, 2016,1(2):94-100．

［8］ 徐久宏,張軍寧,王建平,等．錐型束CT在鼻咽癌放療的擺位誤差及靶區(qū)外放邊界的應用價值．江蘇醫(yī)藥,2015,41(1):65-68．