張大威 周敬杰* 張 明

腦卒中后偏癱患者并發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛在臨床中較為常見，國外文獻報道發(fā)生率為30%，發(fā)生的高峰時期為腦卒中3～4個月［1］。國內(nèi)外針對偏癱患者肩關(guān)節(jié)疼痛的臨床治療和物理治療做了大量的研究，無統(tǒng)一的治療意見和治療流程，多集中在藥物、局部注射、功能性電刺激和肩關(guān)節(jié)運動治療［2-3］，近年來強化肩胛帶運動控制性訓(xùn)練也逐漸從骨科康復(fù)方向引入腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)疼痛，繼續(xù)這條思路，本研究針對腦卒中后偏癱肩痛患者在傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，增加了包含改善鎖骨被動活動在內(nèi)的強化上肢帶運動治療，觀察其對腦卒中后偏癱肩痛患者肩關(guān)節(jié)疼痛及上肢運動功能的影響，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］并經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查診斷明確，偏側(cè)肢體癱瘓并伴有肩部靜止和運動時疼痛。（2）年齡45～70歲。（3）病程8～16周。（4）生命體征穩(wěn)定，無認知功能障礙，能正確接受動作指令并配合治療。（5）能夠獨立簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性疾病未控制，病情不穩(wěn)定。（2）伴有認知或交流功能障礙。（3）體質(zhì)虛弱不能接受治療。（4）治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥不能繼續(xù)接受康復(fù)治療。（5）腦卒中前，患者肩關(guān)節(jié)有相關(guān)的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，肩部疼痛。本研究選取2015年9月至2016年10月在浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療的腦卒中后偏癱肩痛患者50例，患者入組后簽署治療知情同意書，采用隨機數(shù)字表法將入選患者隨機分為觀察組和對照組，每組各25例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（

表1 兩組患者一般資料比較（

?

1.2 治療方法 對照組患者接受傳統(tǒng)的常規(guī)康復(fù)治療包括：物理因子治療、運動療法及作業(yè)療法，具體如下：（1）物理因子治療：①干擾電治療：采用日本MINATO超級干涉波治療SK-9SDX，將負壓吸盤電極置于痛點四周，基礎(chǔ)頻率（5000±100）Hz，差頻50～100 Hz，電流強度 20～40mA，時間 20min，1～2 次/d。②超短波治療：采用廣東汕頭醫(yī)用設(shè)備有限公司出品的DL-C-C超短波治療儀，將電極對置于肩關(guān)節(jié)上下，采用微熱量治療，15min/次，1～2次/d。③中藥薰藥治療：采用蘇州好博醫(yī)療器械公司的HB300型中藥薰藥機，中藥配方包括透骨草20g、伸筋草20g、威靈仙20g、劉寄奴20g、紅花10g、艾葉20g、土鱉蟲20g、川芎20g、畢撥20g、懷牛膝20g，將上述中草藥加入1000ml水中煮沸，加入中藥薰藥機對準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)，30min/次，1～2次/d。（2）運動療法：①神經(jīng)肌肉促進技術(shù)誘發(fā)和引導(dǎo)正常運動模式的出現(xiàn)。②肩胛帶運動控制訓(xùn)練：a：肩胛骨運動訓(xùn)練，側(cè)臥位下將患肢支撐在旋轉(zhuǎn)中立位下，治療師一手固定肩關(guān)節(jié)，另一手置于肩胛下角輔助患者進行肩胛骨的主動抬舉、下沉、前伸、后縮訓(xùn)練，以無痛為原則，活動改善后繼而過渡至仰臥位在肩胛平面上進行肩胛骨內(nèi)收、外展活動訓(xùn)練及相應(yīng)的手法抗阻訓(xùn)練。b：肩胛骨運動控制和穩(wěn)定性訓(xùn)練，可選擇動態(tài)閉鏈訓(xùn)練，如在一個傾斜45°的桌子上進行穩(wěn)定治療球訓(xùn)練，先在雙肩前屈60°位時下壓治療球支持體重，逐漸改變治療桌角度至雙肩前屈至90°，再進展至患者單臂支持。c：借助彈力帶進行肩胛骨周圍肌力訓(xùn)練。③盂肱關(guān)節(jié)松動，采用Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)：運用Ⅰ和Ⅱ級手法治療疼痛，Ⅲ級手法治療疼痛關(guān)節(jié)僵硬，Ⅳ級手法粘連和攣縮，有滑動、滾動、旋轉(zhuǎn)等手法，治療期間配合中醫(yī)傳統(tǒng)按摩放松手法。運動療法治療時間30min/（次·d）。（3）作業(yè)療法：傳統(tǒng)作業(yè)治療的滾筒、磨砂桌、木釘?shù)扔?xùn)練，治療 30min/（次·d）。

觀察組接受與對照組相同的傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)治療，但在肩胛帶運動控制訓(xùn)練前，觀察組還接受包含改善鎖骨被動活動在內(nèi)的強化上肢帶運動治療。具體如下：（1）肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動：①肩鎖關(guān)節(jié)松動：患者取坐位，固定肩峰，使鎖骨從背側(cè)向腹側(cè)滑動；固定鎖骨的胸骨端，在肩峰端沿鎖骨橫軸做鎖骨牽引。②胸鎖關(guān)節(jié)松動：患者取仰臥位，治療師一手拇指固定于患者鎖骨胸骨端，另一手按壓在拇指上，使鎖骨作頭向足的滑動；治療師雙手四指固定于患者鎖骨胸骨端，使鎖骨作足向頭的滑動；治療師一手拇指固定于患者鎖骨胸骨端，另一手按壓在拇指上，使鎖骨作腹向背的滑動；治療師一手固定患者胸骨柄，另一置于鎖骨胸骨端，使鎖骨作背向腹的滑動。（2）鎖骨周圍肌群手法松解術(shù)：通過點按、觸壓松解鎖骨周圍緊張的肌肉例如斜角肌，喙鎖韌帶等。（3）胸大肌鎖骨段的肌力訓(xùn)練：引導(dǎo)鎖骨向內(nèi)下方向旋轉(zhuǎn)、移動。 以上治療根據(jù)患者情況訓(xùn)練1次/d，5次/周，療程4周。

1.3 評定指標(biāo) 分別于治療前、治療4周后各評定1次。評定方法：（1）視覺模擬評估量表（VAS），分別評價患者安靜休息時和運動時肩關(guān)節(jié)疼痛，0分表示無痛，10分表示劇痛。（2）歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的評分系統(tǒng)Constant-Murley評定標(biāo)準(zhǔn)（Constant Murley Scale，CMS），該評分滿分100分，分別由疼痛（15分）、日常生活活動（20分）、肩關(guān)節(jié)活動度（40分）及肌力（25分）、四個子量表組成，其中客觀評價指標(biāo)包括肩關(guān)節(jié)活動度和肌力（共65分），主觀評價指標(biāo)包括疼痛和功能活動（共35分）。（3）Fugl-Meyer運動功能評定上肢部分（FMA-UE），共計33項檢查項目，總分66分，分數(shù)越高表示患者上肢功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示。治療前后比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較［分，（］

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較［分，（］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間比較，#P＜0.05

?

2.2 兩組患者治療前后CMS評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后CMS評分比較［分，（］

表3 兩組患者治療前后CMS評分比較［分，（］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間比較，#P＜0.05

?

2.3 兩組治療前后FMA-UE評分比較 見表4。

表4 兩組治療前后FMA-UE評分比較［分，（］

表4 兩組治療前后FMA-UE評分比較［分，（］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間比較，#P＜0.05

?

3 討論

偏癱肩痛（HSP）是腦卒中后偏癱患者最常見和最棘手的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)在運動過程中和運動后出現(xiàn)劇烈的疼痛，嚴重時會出現(xiàn)靜止?fàn)顟B(tài)下的疼痛，肩部運動被抑制，出現(xiàn)疼痛-制動-再運動再疼痛-再制動的惡性循環(huán)?，F(xiàn)今臨床并無一個公認最佳的康復(fù)治療方案，多數(shù)認為和肩關(guān)節(jié)活動受限、肩肱節(jié)律失調(diào)、肩周軟組織損傷等有關(guān)，治療方案也是綜合治療和個體化方案相結(jié)合而成［5］?，F(xiàn)今利用力學(xué)手段評定和治療偏癱肩痛逐漸是研究的重點內(nèi)容，以往多集中在肩胛骨的運動控制上，忽略了鎖骨空間位置對于肩關(guān)節(jié)運動功能和疼痛的影響。

鎖骨參與構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)，是肩關(guān)節(jié)中的三個骨性關(guān)節(jié)中的兩個，其空間位置的改變對于肩關(guān)節(jié)的運動功能有著明顯的影響，加重了疼痛-制動的惡性循環(huán)。肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰和鎖骨的肩峰端組成，在肩關(guān)節(jié)前屈和外展的運動中，鎖骨的肩峰端在鎖骨整體抬高的同時相對肩峰是向下運動的，對于肩部運動的貢獻如下：（1）肩峰上移幅度更大，肩胛骨整體運動更加協(xié)調(diào)，防止產(chǎn)生肩胛骨下角過度上回旋的出現(xiàn)。（2）鎖骨的肩峰端下滑減少鎖骨整體上移的幅度，防止喙鎖韌帶損傷，出現(xiàn)疼痛。（3）防止斜角肌過度緊張出現(xiàn)神經(jīng)受壓導(dǎo)致的疼痛。胸鎖關(guān)節(jié)由胸骨和鎖骨的胸骨端組成，具有較大的關(guān)節(jié)活動幅度，因此也就有較大的代償空間，在肩關(guān)節(jié)運動中伴隨肩前屈后伸運動出現(xiàn)鎖骨的胸骨端的外旋和內(nèi)旋，伴隨肩外展內(nèi)收運動出現(xiàn)鎖骨的胸骨端的下滑和上滑，并且在慢性期患者的肩關(guān)節(jié)上代償會更明顯，從理論上具備了改善鎖骨的胸骨端的內(nèi)外旋，從而改善肩關(guān)節(jié)的前屈后伸和改善鎖骨的胸骨端的上下滑，進而改善肩關(guān)節(jié)的外展內(nèi)收的可能。本研究的結(jié)果也證實了這一推論，觀察組中運動時VAS評分、CMS評分中分項（日常生活活動能力、主動活動范圍、肌力）和總分及FMAUA評分與對照組比較，結(jié)果均優(yōu)于對照組。同時，治療前后CMS總分與FMA-UA評分呈顯著的相關(guān)性，提示CMS總分可用來評估偏癱肩痛患者運動功能。治療前后兩組患者CMS分項中的疼痛評分與安靜時VAS評分也呈顯著的相關(guān)性，說明其可用來評估偏癱患者安靜時肩痛疼痛情況。然而，治療4周后，觀察組患者的CMS分項中疼痛評分和安靜狀態(tài)下VAS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者運動時VAS疼痛評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示強化包含改善鎖骨被動活動在內(nèi)的上肢帶運動治療對緩解偏癱肩痛患者運動時疼痛、改善肩關(guān)節(jié)運動模式及提高運動能力有顯著意義，這也是與肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和鎖骨的功能解剖所決定的。

［1］ Adey-Wakeling Z, Arima H, Crotty M, et al． Incidence and associations of hemiplegic shoulder pain poststroke: prospective population-based study． Arch Phys Med Rehabil, 2015, 96(2):241-247．

［2］ Vasudevan JM, Browne BJ． Hemiplegic shoulder pain: an approach to diagnosis and management． Phys Med Rehabil Clin N Am,2014, 25(2): 411-437．

［3］ Yelnik AP, Colle FMC, Bonan IV． Treatment of pain and limited movement of the shoulder in hemiplegic patients withs botulinum toxin A in the subscapular muscle．Eur Neurol, 2003,50(2):91-93．

［4］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議．各類腦血管病診斷要點．中華神經(jīng)科雜志,1996,12(6):379．

［5］ 邢春燕,吳軍發(fā),李萬浪．偏癱肩痛的進展．按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2016,7(17):1-2．