萬 宇 黃 海 黃學文 喬 彥

滲出性視網(wǎng)膜脫離屬于非孔源性視網(wǎng)膜脫離，其通常發(fā)生于全身性疾病或眼局部的循環(huán)障礙，眼內炎癥、腫瘤和寄生蟲病等也可引起。當視網(wǎng)膜滲出和脫離累及黃斑時可導致視力嚴重下降，晚期常因繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內障和葡萄膜炎而成為臨床治療的難題［1］。本資料收集36例（38眼）腎病性滲出性視網(wǎng)膜脫離患者，分別行玻璃體手術與玻璃體腔內注射曲安奈德（TA），觀察其治療作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年3月至2016年3月于本院確診的因腎病引起滲出性視網(wǎng)膜脫離患者36例（38眼），隨機分為兩組，每組各19眼，分別行玻璃體腔內注射TA（A組，19例）和玻璃體手術（B組，17例）治療。其中男15例（15眼），女21例（23眼）；年齡13～65歲，平均年齡（31.25±8.41）歲。術前視力光感～0.15。原發(fā)疾病確診至手術時間3～15個月，平均（9.32±5.63）月。所有患者經腎內科確診、治療原發(fā)病后滲出性視網(wǎng)膜脫離自行復位不明顯，排除糖尿病、妊娠高血壓綜合征等其他全身性疾病和繼發(fā)于眼部疾病如Coats’病、葡萄膜炎等，且均為患眼第一次發(fā)病、未接受任何眼科治療，年齡較小者與視網(wǎng)膜母細胞瘤（Rb）鑒別。

1.2 診斷方法 根據(jù)病史、特征性眼底改變、熒光素鈉眼底造影（FFA）、眼B超和CT檢查，診斷明確。

1.3 眼部情況 視網(wǎng)膜脫離二個象限者3眼（7.9%），三個象限者6眼（15.8%），四個象限者29眼（76.3%），其中4眼有并發(fā)性白內障，1眼并發(fā)玻璃體積血。視力：光感7眼，手動21眼，指數(shù)7眼，0.02～0.05 1眼，0.05～0.1 2眼。

1.4 手術方法 A組：愛爾凱因眼液表面麻醉后用27#針頭的一次性1ml空針抽取40mg/ml TA（意大利BristolM yers Squibb公司）混懸液0.1 ml，于顳下象限角膜緣后4mm處進針行玻璃體腔內緩慢推注。注射完畢后檢測眼壓，高于正常則立即行前房穿刺至眼壓正常。檢查視力無喪失，涂典必殊眼膏于結膜囊，囑患者保持仰臥位3～4h，術后2h開始抗生素眼液點眼，4次/d，連續(xù)3d。B組：行常規(guī)三通道經睫狀體平坦部的玻璃體切除術，術中必要時切除晶狀體，利用鞏膜頂壓法盡量將玻璃體基底部切除干凈。玻璃體切除后，行視網(wǎng)膜前膜剝離后可見視網(wǎng)膜呈青灰色隆起，視網(wǎng)膜血管擴張，視網(wǎng)膜下大片白色滲出。切開視網(wǎng)膜90°～270°，盡量去除視網(wǎng)膜下尤其是黃斑區(qū)的滲出物及膽固醇結晶，并送病檢。視網(wǎng)膜完全松解后將過氟化碳液體注入眼內，展平網(wǎng)膜，排除視網(wǎng)膜下液。行眼內廣泛的視網(wǎng)膜激光光凝，范圍包括切開的視網(wǎng)膜邊緣和病變區(qū)。對于難以光凝的部位，行鞏膜外冷凍治療。所有患者均行眼內硅油填充后關閉鞏膜切口。PVR B級以上的患眼加做鞏膜外環(huán)扎［2］。術后采取俯臥位，常規(guī)給予抗生素及糖皮質激素靜脈輸液，典必殊眼液及美多麗點眼治療。

兩組患者術后1周、1個月、3個月及6個月時均復查視力、眼壓、視網(wǎng)膜復位情況、視網(wǎng)膜血管改變、眼B超及FFA。眼壓明顯高于正常者，給予β受體阻滯劑和碳酸酐酶抑制劑等抗青光眼藥物。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件。對兩組術后6個月時最佳矯正視力和視網(wǎng)膜復位情況進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后6個月時最佳矯正視力情況 見表1。

表1 兩組術后6個月時最佳矯正視力情況［眼（%）］

2.2 兩組術后6個月時視網(wǎng)膜復位情況 見表2（χ2=7.13，P＜0.01）。A組半年內2例（2眼）因PVR造成視網(wǎng)膜未能復位、視力進一步下降而失訪。B組病例出院時19眼視網(wǎng)膜均成功復位。有1眼在術后4個月因硅油乳化，將硅油取出1個月后視網(wǎng)膜脫離。

表2 兩組術后6個月時視網(wǎng)膜復位情況［眼（%）］

2.3 術后并發(fā)癥 A組術后6個月內有3眼眼壓＞21mmHg，最高達29 mmHg，藥物治療后眼壓均控制正常。1眼晶狀體明顯混濁行白內障手術。所有病例均未發(fā)生視網(wǎng)膜出血和眼內炎等注射有關并發(fā)癥。B組術后6個月內有5眼眼壓＞21mmHg，最高達32 mmHg，藥物治療后眼壓均控制正常。術后第1天2例出現(xiàn)Ⅰ°前房積血，3d后吸收。術后第3天1例出現(xiàn)玻璃體積血，1個月后吸收。術后6個月內3例出現(xiàn)新的視網(wǎng)膜裂孔，行激光光凝后裂孔封閉。

2.4 進一步治療情況 兩組病例隨訪過程中根據(jù)病情行視網(wǎng)膜激光補充光凝，眼壓及腎功能控制良好。A組2例（3眼）因視網(wǎng)膜未完全復位二次玻璃體注射TA。

3 討論

滲出性視網(wǎng)膜脫離發(fā)病機制主要是視網(wǎng)膜毛細血管和色素上皮屏障功能受到破壞，導致血漿和脈絡膜大量液體滲出和集聚在視網(wǎng)膜下形成滲出性視網(wǎng)膜脫離［3］。其臨床特點為：其是一種非孔源性視網(wǎng)膜脫離，脫離的視網(wǎng)膜呈球形，脫離范圍通常比較廣泛，視網(wǎng)膜下液能夠移動，方向與重力方向一致；其次是脫離部位的視網(wǎng)膜表面光滑，即使病程較長也較少發(fā)生表面的固定皺襞或皺縮［4］。

目前，對于不同病因引起的滲出性視網(wǎng)膜脫離，尚未見有關藥物治療促使視網(wǎng)膜下液吸收的報道。曲安奈德具有減輕炎癥及毛細血管擴張，限制纖維蛋白滲出［5］，抑制前列環(huán)素和血管內皮生長因子的產生，降低毛細血管通透性的作用［6］。A組病例19眼中11眼術后6個月時視網(wǎng)膜完全復位，占57.9%，術后視力有10眼不同程度提高，證明玻璃體內注射TA對腎病性滲出性視網(wǎng)膜脫離治療是有效的。然而，對于嚴重視網(wǎng)膜血管病變的患者，單次的治療并不能使病變完全退縮。本研究中術后6個月內有3眼因視網(wǎng)膜未完全復位二次玻璃體注射TA，視網(wǎng)膜復位后再分次行視網(wǎng)膜光凝治療。TA玻璃體內注射的并發(fā)癥主要來自注射操作引起的視網(wǎng)膜下出血、玻璃體積血、眼內炎和TA引起的繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內障等［7］。TA玻璃體內注射治療滲出性視網(wǎng)膜脫離費用少、操作方便、療效肯定，但一些嚴重的病例出現(xiàn)玻璃體積血、黃斑長期脫離或黃斑下大量滲出、黃斑前膜、視網(wǎng)膜下大量滲出、增殖條索形成等造成視網(wǎng)膜難以復位時，單純的TA治療常難以奏效，此時則需玻璃體手術治療［8］。在聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎、玻璃體切除、視網(wǎng)膜下滲出物清除、視網(wǎng)膜激光光凝或冷凝、硅油填充術后，視網(wǎng)膜脫離能獲得較好的解剖復位和一定程度視功能恢復。但大多數(shù)患者眼底并發(fā)癥時間較長，視網(wǎng)膜前及視網(wǎng)膜下大多已有明顯機化粘連及新生血管膜形成，切割玻璃體時，容易傷及視網(wǎng)膜，行廣泛視網(wǎng)膜切開容易出血，但切開后才便于清除視網(wǎng)膜下滲出和膽固醇結晶。局部視網(wǎng)膜增殖嚴重無法復位時可行局部視網(wǎng)膜切除。術中眼內光凝時，其能量和范圍均較大。術后復查時如果發(fā)現(xiàn)異常的血管改變則行補充光凝。腎病性滲出性視網(wǎng)膜脫離手術治療難度較大，術中應仔細操作，避免傷及視網(wǎng)膜。隨著玻璃體手術的發(fā)展，很多玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥均可得到解決，盡量挽救視功能，避免摘除眼球的發(fā)生［9］。

［1］ Krause L,Kreusel KM,Jandeck C,et al．Vitrectomy in advanced Coats disease．Ophthalmologe,2001,98(4):387-390．

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［3］ 張承芬．眼底病學．北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:382．

［4］ 李鳳鳴．眼科全書．北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2367．

［5］ 張軍軍,劉誼．曲安奈德玻璃體內注射療法的研究現(xiàn)狀．中華眼底病雜志,2005,21(4):203-204．

［6］ Antonetti DA,Wolpert EB,Demaio L,et al．Hydrocortisone decreases retinal endothelial cell water and solute flux coincident with increased content and decreased phosphory lation odoccluding JN eurochem,2002,80(4):667-668．

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