沈彬彬 李明明

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石既往通常行開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)，術(shù)中膽道鏡檢查或造影，放置T管引流。患者常攜帶T管出院，術(shù)后1～2個月返院行膽道造影無結(jié)石殘留，則拔除T管，完成整個治療過程。隨著腹腔鏡及十二指腸消化內(nèi)鏡等設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展，使膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石無需再開腹手術(shù)，利用腹腔鏡或聯(lián)合消化內(nèi)鏡共同完成微創(chuàng)手術(shù)［1］。本院2014年1月至2016年12月收治有完整臨床資料的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行微創(chuàng)治療86例患者，均治愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組86例，其中男39例，女47例；年齡17～89歲，平均年齡54.3歲；病程26d～9年，平均3.12年；其中急性發(fā)作19例，合并急性非重癥胰腺炎5例。全部病例均行腹部B超、CT及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷。16例伴有直接膽紅素升高為主的黃疸，36例伴有不同程度的肝酶升高，合并血糖增高11例，診斷糖尿病6例，高血壓病12例，冠心病3例，慢性呼吸道疾病6例。

1.2 手術(shù)方式 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)后放T管引流12例，一期縫合28例。先行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）檢查，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST），放置鼻膽管引流（ENBD），2d后行膽囊切除46例，其中Oddi括約肌切開取石31例，球囊擴張Oddi括約肌取石15例。

2 結(jié)果

一般術(shù)后次日開始流質(zhì)飲食，腹腔引流＜30ml/d，無膽汁樣染色，測淀粉酶無異常時拔除引流管，術(shù)后住院3～8d，平均4.5d，除1例EST術(shù)后Oddi括約肌切開處出血，再次行十二指腸鏡下施夾止血成功，另1例一期縫合膽總管術(shù)后膽漏，引流量150～260ml/d，5d后突然停止膽漏。術(shù)后住院3～10d，平均4.7d。所有病例獲得≥2個月電話或門診隨訪，均表示對手術(shù)滿意，無特殊不適。兩種微創(chuàng)手術(shù)方式住院天數(shù)與術(shù)后并發(fā)癥情況見表1。

表1 兩種微創(chuàng)手術(shù)方式住院天數(shù)與術(shù)后并發(fā)癥情況（n）

3 討論

3.1 術(shù)式選擇 微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快等在臨床各科廣泛開展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)最先開展并普及，已成為非常成熟的手術(shù)方式，但對膽總管結(jié)石的微創(chuàng)處理開展較晚，且有多種手術(shù)方式需選擇。通常先由消化內(nèi)科醫(yī)師在十二指腸鏡下行ERCP及EST，取石后留置ENBD，然后轉(zhuǎn)肝膽外科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。另外一種方式為患者在肝膽外科行腹腔鏡下膽囊切除、在膽道鏡配合下經(jīng)膽總管切開取石，取石后放T管引流或一期縫合膽總管切口。作者醫(yī)院對術(shù)式選擇的原則如下：（1）對結(jié)石直徑＜0.8cm，位于膽總管中段估計腹腔鏡下取石無困難者，選擇腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開取石。術(shù)中可利用擠壓、沖洗及膽道鏡網(wǎng)籃等可在短時間內(nèi)完成取石過程。（2）對急癥病例，尤其合并急性胰腺炎或有明顯黃疸者，先行EST并放入ENBD引流3～4d后再行腹腔鏡下膽囊切除，有助于肝功能恢復(fù)及緩解急性胰腺炎。（3）膽總管下段結(jié)石，尤其Oddi括約肌嵌頓的結(jié)石，腹腔鏡下切開膽總管取石較困難，相反EST處理此類結(jié)石相對容易，故應(yīng)先行EST，再行腹腔鏡膽囊切除。（4）術(shù)前影像學(xué)或ERCP發(fā)現(xiàn)乳頭旁憩室，EST有導(dǎo)致十二指腸穿孔危險，應(yīng)放棄EST。（5）影像學(xué)提示結(jié)石巨大或行EST時取石較困難，宜采用腹腔鏡下膽總管切開取石，甚至選擇開腹手術(shù)。（6）膽總管過細、壁過薄、年齡大及急癥病例應(yīng)放置T管引流，其余病例征得患方同意可選擇膽管切口一期縫合。

3.2 并發(fā)癥的預(yù)防 本組86例僅2例分別發(fā)生EST切開處出血或一期縫合膽總管切口后膽漏，無其他相關(guān)并發(fā)癥，2個月隨訪期均無異常發(fā)生。作者認為讓患者順利康復(fù)，除了選擇合適的手術(shù)方式外，并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要。（1）首先應(yīng)完善術(shù)前必要的檢查，包括高齡者心肺功能、血氣分析等，尤其對膽道系統(tǒng)的檢查，本組除行腹部B超與CT檢查，均行MRCP檢查，這對術(shù)式的選擇意義重大。（2）術(shù)中膽總管切開取石時較為困難，可根據(jù)不同情況采用不同方法，插入球囊導(dǎo)管至結(jié)石遠端，球囊注水后有助于將結(jié)石推向切開處，也可采用角度合適的專用取石鉗經(jīng)戳孔插入取出較大的結(jié)石，取盡結(jié)石困難時可放入盡量粗的T管，留待術(shù)后經(jīng)T管瘺道取石，避免無休止的長時間操作。（3）膽總管一期縫合已證實是安全可行的［2-3］，但仍有一定的膽漏風險，應(yīng)選擇合適的病例，壁薄縫合后易膽漏，直徑過細縫合后易狹窄，留有ENBD者，有利于術(shù)后膽道內(nèi)的減壓，可放寬I期縫合指征，縫合時宜采用4-0可吸收線連續(xù)縫合，抽緊后不易膽漏，且不需頻繁打結(jié)，可縮短手術(shù)時間。根據(jù)膽總管直徑和管壁的厚度可采用1～2mm針距與邊距。帶有ENBD者可注入美蘭觀察有無膽漏。術(shù)后小網(wǎng)膜孔內(nèi)常規(guī)放置多孔硅膠管負壓吸引引流十分重要，若發(fā)生膽漏，只要引流通暢，膽道功能及腸道功能恢復(fù)后膽漏也會隨之消失，本組輕度膽漏1例，術(shù)后4d即停止。（4）行EST時除了避免憩室旁操作外，應(yīng)盡量減少切開長度，球囊擴張括約肌代替切開有利于術(shù)后Oddi括約肌功能恢復(fù)，避免括約肌切開。（5）本院三個肝膽外科均培養(yǎng)了2～3位外科醫(yī)師操作EST，對膽胰結(jié)合部的生理解剖更熟悉，可自始至終管理患者，處理EST并發(fā)癥既方便又及時，EST成功率也更高。（6）有報道采用腹腔鏡單孔法行膽總管切開取石［4］，作者醫(yī)院均采用4孔法，作者認為腹腔鏡下膽總管切開取石有一定難度，手術(shù)時間長，需要良好的顯露，還需進入膽道鏡等器械，為了少3個5ml或3ml對康復(fù)無影響的小戳孔，追求操作難度更大、顯露不佳的單孔法，會顯著增加手術(shù)操作難度，延長手術(shù)時間，增加手術(shù)風險，以目前的手術(shù)設(shè)備，不宜采用。目前本院僅選擇肝囊腫及個別單純膽囊切除者進行單孔腹腔鏡手術(shù)，首先考慮患者的安全。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 陳超波,顧鹽炎．膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)外科治療進展．國際外科醫(yī)學(xué)雜志,2013,40(5):339-343．

［2］ 張禮才,趙士沖．膽總管探查術(shù)后選擇性一期縫合106例臨床研究．肝膽胰外科雜志,2012,24(2):150-151．

［3］ 彭志明,陳鵬,楊君,等．腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期膽總管縫合治療膽總管結(jié)石的效果觀察．安徽醫(yī)學(xué),2014,35(12):1728-1729．

［4］ Chuang SH,Chen PH,Chang CM,et al．Single-incision laparoscopic common bile duct exploration with conventional instruments:an innovative technique and comparative study．J Gastro intest surg,2014,18(4):737-743．