章國海 關(guān)浩潔 葉哲昊 張 鋮

急性腦挫裂傷后精神障礙在臨床上并不少見，神經(jīng)外科醫(yī)生常只注重對腦挫裂傷的治療而忽視對精神障礙的及時干預(yù)，導(dǎo)致精神癥狀進(jìn)一步加重。本文回顧分析自2014年1月至2016年12月收治的32例腦挫裂傷引起的精神障礙患者早期積極綜合治療的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，其中男23例，女9例；年齡18～75歲，平均年齡40.8歲。車禍傷23例，跌倒傷9例。入院GCS評分6～8分6例，9～12分23例，13～15分3例。入院后頭顱CT示單側(cè)額顳葉腦挫裂傷10例，雙側(cè)額葉挫裂傷3例，雙側(cè)額顳葉挫裂傷4例，雙側(cè)顳葉挫裂傷2例，顳頂葉腦挫裂傷 4 例、顳枕葉腦挫裂傷9例。均伴或不伴有顱內(nèi)血腫。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 顱腦損傷所致精神障礙的納入標(biāo)準(zhǔn)以中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）為依據(jù)［1］：（1）有明顯的頭部外傷史，傷前無精神障礙病史、藥物濫用史和嚴(yán)重軀體疾病等，未使用抗精神病藥。（2）傷后躁狂不安，狂喊，毀物，欲傷他人，拒絕治療。（3）傷后語言紊亂，智能減退，具有遠(yuǎn)近期健忘癥。（4）易激惹，幻覺，表現(xiàn)正常人際適應(yīng)差，社會適應(yīng)差。（5）思維緩慢，淡漠，抑郁，孤僻，爆破性語言伴強迫動作或體位。（5）失眠多夢，易怒易喜，離奇動作。具有以上任何一項即可診斷為精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：傷前有精神病史及精神病家族史者。

1.3 臨床分型 （1）躁狂型，表現(xiàn)為定向力全部或部分喪失，思維紊亂，躁動易怒、不自主喊叫或哭笑無常，有沖動和攻擊破壞行為，自控能力下降。（2）偏執(zhí)型，表現(xiàn)為對自己的疾病缺少認(rèn)知，無病感，對醫(yī)生的治療不接受；要求回家，不聽勸阻，甚至絕食等行為。（3）抑郁型，表現(xiàn)為情緒低落少語、憂慮壓抑、情緒不穩(wěn)、意志薄弱、睡眠障礙、生活無信心、對周圍環(huán)境漠不關(guān)心等。（4）癡呆樣型，表現(xiàn)為記憶力、理解力明顯障礙、注意力不集中、定向力差或喪失等。（5）類精神分裂型，表現(xiàn)為幻聽、幻視、幻嗅及行為怪異、被害幻想。精神癥狀出現(xiàn)時間：3d內(nèi)，3～7d，7～15d，15d后。

1.4 治療方法 入院后予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)及止血護(hù)腦輸液治療。（1）為患者創(chuàng)造安靜平和的病房環(huán)境，夜間加用阿普唑侖改善患者焦慮心理，積極的查房關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，告知家屬耐心與患者交流，鼓勵患者恢復(fù)自信心。（2）給予神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑及智力、記憶力恢復(fù)、活血化瘀藥物：胞磷膽堿鈉片、鼠神經(jīng)生長因子、奧拉西坦等藥物，促進(jìn)腦康復(fù)。（3）腦水腫明顯時及時降顱壓處理，對GCS≤8分，幕上血腫量＞30 ml，中線移位＞0.5cm，腦基底池受壓者，予立即采取手術(shù)干預(yù)。（4）對癥給予消炎痛栓止痛等處理，囑托并嚴(yán)格要求在患者癥狀未發(fā)作前服用藥物。出現(xiàn)精神癥狀后，常規(guī)服用富馬酸喹硫平片，初始劑量為25mg，2次/d，依據(jù)療效及不良反應(yīng)情況逐漸加量，最大至300～600mg/d，平均劑量（225±150）mg/d，療程4～8周。急性期如仍未控制癥狀，予氟哌啶醇針或氯丙嗪針或1/3量的冬眠合劑（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg）臨時肌肉注射。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 傷后6個月，進(jìn)行門診或上門隨訪。（1）痊愈：經(jīng)治療后精神癥狀完全消失，恢復(fù)正常。（2）顯著好轉(zhuǎn)：精神癥狀明顯改善，但未完全恢復(fù)正常。（3）好轉(zhuǎn)：精神癥狀稍微改善，仍存在大部分癥狀。（4）無效：經(jīng)治療后精神癥狀無改善。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)分型 躁狂型13例（40.6%），偏執(zhí)型8例（25.0%），抑郁型5例（15.6%），癡呆型 4例（12.5%），類精神分裂型2例（6.3%）。

2.2 精神障礙與腦挫裂傷部位的關(guān)系 見表1。

表1 精神障礙與腦挫裂傷部位的關(guān)系（n）

2.3 精神癥狀出現(xiàn)時間及分型 見表2。

表2 精神癥狀出現(xiàn)時間及分型（n）

2.4 療效與年齡的關(guān)系 見表3。

表3 療效與年齡的關(guān)系（n）

2.5 藥物不良反應(yīng) 發(fā)生不良反應(yīng)8 例（25.0%），頭暈3例，嗜睡、乏力4例，直立性低血壓1例。程度均較輕微，減藥后緩解。治療前及治療后第1、2、4周末分別檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，無明顯異常。

3 討論

腦挫裂傷后所致精神障礙是顱腦外傷后較常見的一種并發(fā)癥，目前認(rèn)為顱腦外傷后精神癥狀可能是由外傷器質(zhì)性因素和心理、社會因素共同發(fā)揮作用所致［2］。

總結(jié)本組病例有以下特點：（1）本組病例以減速性損傷為主，車禍后額顳葉挫裂傷引起者最常見，占59.37%；在損傷部位與精神障礙方面，損傷部位與精神障礙類型關(guān)系密切，額顳葉精神障礙類型為躁狂型和偏執(zhí)型為主，而頂葉、多個部位損傷則五種精神障礙類型均可見。（2）腦挫裂傷所致精神障礙的類型較多，本組資料以躁狂型為主，占40.63%，其次是偏執(zhí)型，占25.00%；主要與額葉、顳葉以及額顳葉損傷有關(guān)。（3）從精神癥狀發(fā)生的時間看，傷后1周內(nèi)出現(xiàn)者占71.87%，與腦外傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。孫秀彬等［3］也認(rèn)為，顱腦損傷嚴(yán)重程度與精神障礙的發(fā)生呈明顯的正相關(guān)，現(xiàn)場GCS評分每降低1分，發(fā)生精神障礙的可能性增加0.05倍。（4）腦挫裂傷引起早期精神障礙多以躁狂為主，主要癥狀與內(nèi)源性情感障礙的躁狂非常相似，以易激惹，行為沖動為特征，但缺乏內(nèi)在的情感因素［3-4］。（5）患者年齡越輕，精神障礙恢復(fù)預(yù)后越良。本組＜18歲者均得到痊愈，隨著年齡增長，痊愈率下降。（6）喹硫平治療腦挫裂傷引起的精神障礙有效，而且不良反應(yīng)少。喹硫平是一種新型非典型抗精神病藥物，為腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)受體拮抗劑，通過阻斷中樞多巴胺d2受體和5-HT2受體，組胺H1和腎上腺素α1受體，發(fā)揮抗精神病作用［5］。另外，首發(fā)未服藥的精神分裂癥患者血清神經(jīng)營養(yǎng)因子低于正常值，神經(jīng)營養(yǎng)因子對于維持正常的神經(jīng)生理功能有重要作用，不足或功能失調(diào)可能導(dǎo)致受損神經(jīng)細(xì)胞無法及時修復(fù)，神經(jīng)營養(yǎng)因子濃度的升高有助于疾病朝著好的方向發(fā)展，說明使用興奮性的神經(jīng)營養(yǎng)藥物和活血化瘀中成藥針劑有助于精神障礙的治療。

總之，及時發(fā)現(xiàn)診斷和早期積極有效的綜合治療腦挫裂傷引起的精神障礙患者，可明顯改善患者預(yù)后。早期首先應(yīng)治療原發(fā)病，去除病因。治療關(guān)鍵是防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓，對于有明確的占位效應(yīng)和有手術(shù)指征的患者應(yīng)盡快行手術(shù)清除血腫、止血、脫水等治療；同時應(yīng)保證患者安靜平和的環(huán)境、充足的睡眠時間、良好的護(hù)理支持及心理治療以恢復(fù)患者的自信心。而喹硫平作為一種新型抗精神病藥，不但能有效控制精神癥狀，而且具有療效好、起效快、不良反應(yīng)少、安全性高等特點，可作為治療腦挫裂傷引起的精神障礙的理想藥物。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會精神分會．中國精神障礙分類與診斷．第三版．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:31-62．

［2］ 陳向林．顱腦外傷致精神障礙57例臨床分析．吉林醫(yī)學(xué),2010,31(15):2263．

［3］ 孫秀彬,辛濤,薛付忠,等．顱腦損傷患者繼發(fā)躁狂型精神障礙的多因素分析．中國神經(jīng)精神疾病雜志,2013,39(1):1-5．

［4］ Shukla S, Cook BL, Mukherjee S, et al． Mania following head tratuna．Am J Psychiatry,1987,144:93-95．

［5］ 潘艷芬,關(guān)恒永,王克強,等．喹硫平與利培酮治療精神分裂癥對照研究．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(3):172．