章 暢 張 冰 王 斌*

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種主要侵犯中軸骨骼，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志的慢性進(jìn)行性炎癥性全身疾病。免疫系統(tǒng)紊亂引起的炎癥不僅侵犯脊椎旁關(guān)節(jié)，還可以引起并發(fā)許多關(guān)節(jié)外的疾病。眼部是AS較易受累的器官之一，其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性前葡萄膜炎。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為20%～30%［1-2］，發(fā)病與HLA-B27密切相關(guān)［3］。目前臨床上主要以糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、或者聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，長(zhǎng)期使用會(huì)引起許多副作用，復(fù)發(fā)率居高不下。本資料選取本院收治的AS并發(fā)性葡萄膜炎30例（32只眼），在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加以中醫(yī)辨證治療，探討其臨床應(yīng)用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2014年10月至2016年3月就診于本院門診或住院患者。詳細(xì)詢問(wèn)其葡萄膜炎病史，以及腰部僵直，腰骶部疼痛、胸痛和外周關(guān)節(jié)疼痛等病史，行裂隙燈顯微鏡和眼底檢查，眼B超，眼壓等檢查。部分患者行眼底熒光素造影（FFA），所有患者均行C反應(yīng)蛋白（CRP），紅細(xì)胞沉降率（ESR），人白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27），類風(fēng)濕因子（RF），對(duì)懷疑AS的患者行骶髂關(guān)節(jié)X線片檢查，本院確診的AS伴發(fā)葡萄膜炎患者21例（22只眼），在外院確診的患者9例（10只眼），其中男26例（28只眼），女4例4只眼；年齡19～64歲，中位年齡35歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AS采用1984年修訂的紐約AS診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。急性前葡萄膜炎的診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，檢查可發(fā)現(xiàn)單眼或雙眼交替發(fā)紅、畏光、視力不同程度下降，高眼壓，行裂隙燈檢查可見(jiàn)睫狀或者混合充血，角膜后附著物（KP），前房閃輝，前房細(xì)胞，瞳孔多縮小，虹膜可出現(xiàn)虹膜水腫、紋理不清可見(jiàn)同時(shí)伴有不同程度后粘連，對(duì)光反射遲鈍或消失，如果虹膜全部粘連，則整個(gè)瞳孔閉鎖。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：眼部癥狀消失，視力恢復(fù)至發(fā)病前，檢查角膜結(jié)膜均無(wú)充血，KP呈陰性，房水清亮，前房滲出，積膿吸收，半年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。有效：臨床癥狀明顯緩解、視力部分恢復(fù)，其他癥狀均有所好轉(zhuǎn)。隨訪半年≤1次復(fù)發(fā)。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，視力未提高或下降，其他檢查均未好轉(zhuǎn)。隨訪半年內(nèi)≥2次復(fù)發(fā)。

1.4 治療方法 西醫(yī)治療：（1）診斷當(dāng)天使用5g/L阿托品眼膏點(diǎn)眼早晚各1次，散大瞳孔，防止虹膜后粘連。第二日改為復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼2～3次/d。若發(fā)生瞳孔閉鎖則行手術(shù)治療。（2）妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)眼，4次/d。（3）普拉洛芬滴眼，4次/d。（4）患者給予小劑量糖皮質(zhì)激素口服，30mg潑尼松晨起頓服，連服3d；根據(jù)病情減量10mg/3d。根據(jù)患者個(gè)人病情激素療程約1～2周。中醫(yī)治療：在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用自擬清火消炎湯，藥物組成：金銀花15g，黃柏、知母、夏枯草、生地黃、三七粉、土茯苓、黃連、山梔子、龍膽草、南柴胡各10g，水煎服，1劑/d，早晚各1次，10d為1個(gè)療程，根據(jù)病情隨癥加減，眼前節(jié)炎性滲出嚴(yán)重者加用紫花地丁10g，頭痛者加川芎、白芷各10g，服用1～3個(gè)療程。服藥期間禁煙酒，辛辣等食物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：CRP≥10mg/L 11例（36.7%），ESR≥25mm/h 22例（73.3%），其中＞50mm/h 2例。HLA-B27陽(yáng)性23例（76.7%）。眼部檢查結(jié)果：就診時(shí)單眼發(fā)作28例（28只眼），雙眼發(fā)作2例（4只眼）。前房積膿患者4例，局限性虹膜后粘連16例，并發(fā)性白內(nèi)障患者3例，并發(fā)性髙眼壓患者1例。18例晶狀體前囊可見(jiàn)虹膜色素沉著。21例患者行FFA檢查，視盤熒光滲漏6例，黃斑囊腫1例。詢問(wèn)患者病史，1年內(nèi)23例存在雙眼交替發(fā)作病史。

2.2 治療結(jié)果 所有患者經(jīng)風(fēng)濕科會(huì)診后，均確診為強(qiáng)直性脊柱炎。本資料葡萄膜炎持續(xù)時(shí)間8～50d，平均時(shí)間（20±8）d。其中26例（86%）患者病程在3周內(nèi)。其中顯效20例（67%）、有效8例（27%）、無(wú)效2例（6%）。2例患者合并并發(fā)性白內(nèi)障視力炎癥控制后視力無(wú)好轉(zhuǎn)，行白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)后視力明顯提高。1例患者合并黃斑囊腫（視力為0.05），治療1個(gè)月后，炎癥雖然控制良好，但視力未提高。3例患者在1年的隨訪內(nèi)發(fā)作1～2次，其中1例患者在半年后復(fù)發(fā)。1例患者在治療結(jié)束后停藥即復(fù)發(fā)，予以聯(lián)合使用益賽普后（50mg/周，3個(gè)月后減量為25mg/周），維持3個(gè)月，前葡萄膜炎未復(fù)發(fā)。在為期1年的隨訪期中，21只眼的最佳矯正視力≥1.0，治療前后的最佳矯正視力分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎患者治療前、后的視力變化

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為AS屬于“骨痹”，起因?yàn)轱L(fēng)寒諸邪趁虛侵襲，導(dǎo)致氣血不通，脈絡(luò)閉塞，導(dǎo)致骨質(zhì)受損，久病不愈則傳入內(nèi)臟，導(dǎo)致臟腑氣血虧虛。肝腎陰虧，陰虛火旺，虛火循經(jīng)上炎，浸淫目睛；或濕熱之邪循經(jīng)上目，白睛紅赤，視物模糊［5］，所以治療以益氣活血，祛風(fēng)清熱，解除目竅邪毒。自擬的清火消炎湯中南柴胡解表退熱，疏肝解郁；黃柏、黃連、金銀花、龍膽草清熱燥濕解毒；生地黃清熱涼血，活血散瘀；山梔子清熱解毒，涼血；知母清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥；夏枯草清熱瀉火，明目，散結(jié)消腫；土茯苓解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)。全方以清熱解毒、通絡(luò)活血為主，并有黃柏、夏枯草等祛濕之品，使全方養(yǎng)陰不助濕，清熱而不耗氣。

本資料中，所有患者均以急性前葡萄膜炎為主要起病癥狀，病程大約持續(xù)4～8周，絕大數(shù)患者單眼受累，但存在雙眼交替發(fā)作病史。在本次樣本中青壯年占大多數(shù)，男性患者較女性更易患病，大部分患者HLA-B27呈陽(yáng)性，且發(fā)病時(shí)伴有血沉升高。部分患者在注射阿達(dá)木單抗治療AS后可出現(xiàn)在前葡萄膜炎發(fā)作時(shí)血沉輕度升高甚至不升高的情況。本資料中30例患者具有以下特點(diǎn)：（1）男女比例為13：1，男性患者明顯多于女性患者。（2）青壯年患者居多，年齡19～64歲，中位年齡35歲。（3）誘因隱匿，均為急性起病，葡萄膜炎病程＞20d。（4）大多數(shù)為單眼起病，雙眼同時(shí)受累患者較少，但易雙眼交替發(fā)病。（5）以急性前葡萄膜炎常見(jiàn)，后段或者黃斑受累少見(jiàn)。（6）治療及時(shí)，預(yù)后良好，一般不留后遺癥。（7）并發(fā)有黃斑囊腫可能是預(yù)后不良的一種提示。

由于AS在現(xiàn)有的治療條件下只能控制病情，不能徹底治愈，大多數(shù)AS伴發(fā)的葡萄膜炎有復(fù)發(fā)傾向，反復(fù)發(fā)作后甚至發(fā)展為前房積膿、白內(nèi)障或者青光眼。同時(shí)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素易引起眼壓升高及各種副作用。在停藥即發(fā)作的患者中，作者選用益賽普，取得較好的效果。單純的使用西醫(yī)治療作用有限，此次運(yùn)用中藥口服，配合常規(guī)西醫(yī)治療，獲取理想的效果。通過(guò)中西醫(yī)治療可以有效的減少激素的用量以及使用時(shí)間，28例患者在10d內(nèi)停用激素。通過(guò)中西醫(yī)聯(lián)合用藥，有較好的療效，能明顯的提高視力，總有效率為87.5%，而且能縮短病程，25例患者的葡萄膜炎病程在3周內(nèi)。聯(lián)合用藥二者的劑量減少，也減少了眼部的并發(fā)癥及全身的毒副作用。中醫(yī)治療雖然起效較慢，但在調(diào)理機(jī)體免疫功能方面有優(yōu)勢(shì)。在患者治療過(guò)程中，作者還發(fā)現(xiàn)患者的腰背部疼痛、脊椎受限有一定的好轉(zhuǎn)。

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［3］ 朱永江,胡朝暈．急性前葡萄膜炎患者HLA-B27檢測(cè)及其意義．廣東醫(yī)學(xué),2002,23(4):393-394．

［4］ Van Der Linden S,Valkenburg H,Cats A．Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis．a(chǎn) proposal for modification of the new york criteria．Arthritis Rheum,1984,27:361-368．

［5］ 于兆秀,蔡穎．中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)前葡萄膜炎25例．山東中醫(yī)雜志,2003,22(11):682-683．