張 軍

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，常見于老年人，主要考慮與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)［1］。切開復(fù)位解剖鎖定鋼板內(nèi)固定是治療肱骨近端移位骨折的主要方法，但肱骨近端骨折尤其是NeerⅢ、Ⅳ型骨折內(nèi)固定后容易引起骨折移位、不愈合、肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)疼痛僵硬等并發(fā)癥。2012年1月至2015年6月，作者采用肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療30例成人肱骨近端粉碎性骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男9例，女21例；年齡45～80歲。致傷原因：摔倒傷20例、交通事故傷8例、高處墜落傷2例。骨折根據(jù)Neer分型：三部分骨折19例，四部分骨折11 例。合并傷：肩關(guān)節(jié)脫位1例、腋神經(jīng)損傷1例、肋骨骨折3例。均為閉合性骨折。

1.2 治療方法 所有患者均于傷后5～10d進(jìn)行手術(shù)，采用頸臂叢麻醉或插管全身麻醉。取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)經(jīng)典入路，骨折顯露后首先用不可吸收縫線穿過肩袖大小結(jié)節(jié)止點(diǎn)處，牽引控制肱骨頭旋轉(zhuǎn)復(fù)位用，通過牽引及撬撥推壓骨折塊達(dá)到初步復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)外科頸內(nèi)側(cè)壁缺損塌陷無法支撐，可以在內(nèi)側(cè)柱粉碎或缺損處植自體條狀皮質(zhì)骨用螺釘固定或前內(nèi)側(cè)小鋼板支撐固定。C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下檢查復(fù)位滿意，選擇適當(dāng)長度的肱骨近端解剖鎖定板放置于肱骨大結(jié)節(jié)下0.5～0.8cm、結(jié)節(jié)間溝后側(cè)0.5～1.0cm處，并鉆孔、測深后選擇合適長度螺釘固定。C型臂X線機(jī)多角度監(jiān)視下證實(shí)骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定可靠、螺釘長度合適，并檢查肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好，常規(guī)留置負(fù)壓引流管1根，逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 將肩關(guān)節(jié)置于外展位，術(shù)后2d內(nèi)拔除引流管。術(shù)后早期行患肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展、前伸及鐘擺運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉，4～6周后根據(jù)骨折愈合情況行患肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

28例獲得隨訪，時(shí)間5～22個(gè)月。按Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)10例、良12例、可5例、差1例，優(yōu)良率78.5%。隨訪中出現(xiàn)肱骨頭壞死1例，患者肩關(guān)節(jié)功能未予進(jìn)一步治療。見圖1、2。

圖1 右肱骨近端三部分骨折術(shù)前X線片

圖2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后X線片

3 討論

3.1 肩袖的保護(hù) 肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折伴有肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)骨折，大小結(jié)節(jié)是肩袖的止點(diǎn)，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要，故肱骨近端骨折手術(shù)必須保護(hù)肩袖止點(diǎn)，骨折顯露后首先用不可吸收縫線穿過肩袖大小結(jié)節(jié)止點(diǎn)處，既可牽引控制肱骨頭旋轉(zhuǎn)復(fù)位用，又可將大小結(jié)節(jié)骨折復(fù)位后固定于鋼板上。

3.2 鎖定鋼板應(yīng)用 肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定目前最常用的是肱骨近端解剖鎖定鋼板，鋼板解剖型設(shè)計(jì)，無需預(yù)彎、塑形，對(duì)骨膜損傷小，其螺釘設(shè)計(jì)具有成角穩(wěn)定性，對(duì)于骨質(zhì)疏松骨折具有較好的錨合性及較高的抗拉力，避免螺釘松動(dòng)及復(fù)位丟失，允許早期進(jìn)行功能鍛煉［2］。對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折，鎖定鋼板相對(duì)于傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢［3］。鋼板位置應(yīng)位于肱骨大結(jié)節(jié)下0.5～0.8cm、結(jié)節(jié)間溝后側(cè)0.5～1.0cm處，過高會(huì)引起肩峰下撞擊，過低會(huì)引起近端內(nèi)固定螺釘固定數(shù)目不夠，尤其是內(nèi)側(cè)支撐螺釘位置偏下，固定不牢固。骨折近端內(nèi)鎖定螺釘在不穿出肱骨頭軟骨面情況下盡量使用長螺釘，近端鎖定螺釘置入肱骨頭軟骨下骨，能更穩(wěn)定地固定肱骨頭。尤其是對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，以提高螺釘?shù)陌殉至?，減少螺釘拔出，但術(shù)中內(nèi)固定完成后應(yīng)多角度在C型臂X線機(jī)熒屏下監(jiān)視，防止內(nèi)固定螺釘過長穿出肱骨頭。

3.3 重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的重要性 肱骨頭內(nèi)側(cè)松質(zhì)骨的厚度、密度均是整個(gè)肱骨頭骨量中最堅(jiān)強(qiáng)的［4］。相當(dāng)于股骨距的復(fù)位對(duì)股骨頸骨折一樣重要。骨折復(fù)位后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)盡可能良好對(duì)位，內(nèi)側(cè)支撐螺釘應(yīng)盡可能位于肱骨頭內(nèi)下緣軟骨下，使內(nèi)側(cè)柱有良好支撐。當(dāng)內(nèi)側(cè)柱粉碎或缺損時(shí)，肱骨頭螺釘數(shù)目應(yīng)增加，使骨折達(dá)到有效支撐，以防止發(fā)生骨折近端內(nèi)翻及內(nèi)固定失效［5］，必要時(shí)可以在內(nèi)側(cè)柱粉碎或缺損處植自體條狀皮質(zhì)骨用螺釘固定或前內(nèi)側(cè)小鋼板支撐固定。當(dāng)內(nèi)側(cè)柱粉碎或缺損、復(fù)位不良時(shí)，不能夠有效支撐肱骨頭時(shí)，容易發(fā)生骨折近端內(nèi)翻及內(nèi)固定失效，螺釘松動(dòng)穿出關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

3.4 適應(yīng)證的掌握 切開復(fù)位解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端移位骨折應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)年輕的患者NeerⅢ、Ⅳ部分骨折主要應(yīng)用開復(fù)位解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，對(duì)老年患者NeerⅢ、Ⅳ部分骨折應(yīng)把握好內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)骨骼質(zhì)量良好，估計(jì)骨折端骨塊較大能夠牢固固定者可應(yīng)用切開復(fù)位解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，對(duì)以下情況者，可考慮應(yīng)用人工肱骨頭置換術(shù)治療：（1）NeerⅣ部分骨折伴或不伴脫位。（2）老年患者肱骨頭粉碎性骨折。（3）老年患者復(fù)雜壓縮性骨折關(guān)節(jié)面壓縮＞40%。（4）Neer Ⅲ部分骨折合并脫位和/或骨質(zhì)質(zhì)量較差［6-8］。值得指出的是，在臨床實(shí)踐中，人工肱骨頭置換術(shù)多作為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的“補(bǔ)救措施”，一般是考慮到無法固定或固定后明顯松動(dòng)傾向的患者才選擇人工肱骨頭置換術(shù)。對(duì)于術(shù)前計(jì)劃考慮骨折粉碎固定可能有困難患者，有條件最好準(zhǔn)備內(nèi)固定同時(shí)備好肱骨頭置換，本組有1例患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位固定困難，術(shù)中改行人工肱骨頭置換術(shù)。

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