劉成娟

目前臨床上跟骨骨折手術(shù)常規(guī)采用外側(cè)“L”形切口入路，但由于足跟部外側(cè)軟組織覆蓋少，是非常典型的“皮包骨”，故易造成術(shù)后切口周圍皮膚裂開、壞死，繼發(fā)切口感染等并發(fā)癥［1］。據(jù)報(bào)道，此類并發(fā)癥高達(dá)28%［2-3］。本院骨傷科自2012年1月至2017年1月間采用負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合腓動(dòng)脈穿支皮瓣治療跟骨骨折術(shù)后感染創(chuàng)面30例，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院收治的跟骨骨折術(shù)后切口感染患者30例，男25例，女5例；年齡23～ 66歲，平均年齡（43.7±10.1）歲。病程3個(gè)月～1年，平均（7.2±2.3）個(gè)月。切口處均有反復(fù)滲液，其中右側(cè)18例、左側(cè)12例。18例在外院已行清創(chuàng)及內(nèi)固定拆除，但感染未得到有效控制，12例內(nèi)固定未拆除，所有患者均出現(xiàn)皮膚壞死，有內(nèi)固定或跟骨外露。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性24例（其中金黃色葡萄球菌16例、銅綠假單胞菌3例、表皮葡萄球菌5例）；陰性6例。軟組織缺損面積1cm×3cm～3cm×12cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善相關(guān)檢查，常規(guī)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢驗(yàn)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。行跟骨X線及CT檢查，明確是否存在骨髓炎，本組30例均排除跟骨骨髓炎。

1.3 手術(shù)方法 Ⅰ期行清創(chuàng)持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)中予以徹底清除軟組織瘢痕及周圍壞死組織，直至創(chuàng)面為正常組織為止，有內(nèi)固定患者予以拆除。持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)后5～7d，創(chuàng)面肉芽新鮮，感染控制好，Ⅱ期行腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)前用多普勒探查腓動(dòng)脈穿支位置，以該點(diǎn)作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)皮瓣“點(diǎn)、線、面、弧”的基本原則以及創(chuàng)面具體情況設(shè)計(jì)皮瓣并予以標(biāo)記［4］。術(shù)中根據(jù)標(biāo)記先切開皮瓣一側(cè)，于腓骨長(zhǎng)肌與比目魚肌間隙中探查穿支血管，在術(shù)前設(shè)計(jì)的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近解剖腓動(dòng)脈穿支血管作為皮瓣的蒂部，由皮瓣近端向遠(yuǎn)端解剖分離深筋膜至蒂部，將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，皮瓣與周緣無(wú)張力縫合，供皮區(qū)覆蓋不足處游離植皮。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察皮瓣彈性、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)。予以適當(dāng)抬高患肢，烤燈保暖，常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗感染、抗痙攣等藥物治療。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］根據(jù)感染控制、皮瓣成活、外觀形態(tài)、彈性色澤、皮瓣感覺、供區(qū)瘢痕、患者認(rèn)可度等七個(gè)方面對(duì)術(shù)后的療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。其中每項(xiàng)分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)；每個(gè)等級(jí)分別記3分、2分、1分、0分。累加計(jì)算總分值，14～21分表示滿意，7～13分表示一般，0～6分表示不滿意。

2 結(jié)果

本組30例患者術(shù)后隨訪4～22個(gè)月，平均（12.2±7.4）個(gè)月，所有患者感染得到有效控制，皮瓣成活好，按療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分均為14～21分，所有患者均對(duì)療效表示滿意。見圖1。

圖1 （1）入院時(shí)創(chuàng)面情況。（2）術(shù)前X線片。（3）Ⅰ期清創(chuàng)﹑負(fù)壓封閉引流術(shù)。（4）Ⅱ期手術(shù)時(shí)創(chuàng)面情況，設(shè)計(jì)腓動(dòng)脈穿支皮瓣。（5）根據(jù)設(shè)計(jì)切取皮瓣，松開止血帶后可見皮瓣血供良好。（6）皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)植皮打包。（7）術(shù)后11個(gè)月隨訪情況，修復(fù)區(qū)域無(wú)滲出及潰瘍﹑竇道形成，皮瓣完全成活，無(wú)明顯臃腫，色澤與周圍正常皮膚接近﹑供皮區(qū)瘢痕較小。（8）術(shù)后11個(gè)月X線片

3 討論

3.1 跟骨骨折術(shù)后切口感染的原因分析 （1）解剖方面因素：跟骨周圍軟組織覆蓋較為薄弱，血供差，脆弱的軟組織條件直接影響治療結(jié)果，術(shù)后易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的軟組織腫脹，導(dǎo)致切口感染發(fā)生［6］。（2）骨折類型及受傷程度：跟骨骨折多為高能量損傷，周圍軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)前常出現(xiàn)水皰，對(duì)皮膚質(zhì)量產(chǎn)生影響，增加術(shù)后切口感染的幾率。（3）手術(shù)時(shí)機(jī)：跟骨骨折掌握正確手術(shù)時(shí)機(jī)可以降低手術(shù)后軟組織并發(fā)癥的危險(xiǎn)性［7］。如果患者存在進(jìn)行性的軟組織損傷，過早進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定容易導(dǎo)致皮膚壞死和傷口裂開。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn) （1）徹底清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵［8］。術(shù)中需要徹底清除壞死皮膚軟組織竇道、炎性肉芽、貼骨瘢痕等組織。從控制感染角度考慮，予以取出內(nèi)固定，防止病菌在內(nèi)置物表面及周圍附著導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)，對(duì)骨折未愈合患者，采用石膏外固定［9］。（2）必須準(zhǔn)確探明腓動(dòng)脈穿支血管的位置及大小，以確定腓動(dòng)脈穿支皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，一般而言，最遠(yuǎn)可至外踝上方4～5cm左右［10］。（3）手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)保障對(duì)腓動(dòng)脈穿支血管的精確解剖，手術(shù)時(shí)靈活應(yīng)變，具體分析把握，根據(jù)術(shù)中腓動(dòng)脈穿支的具體情況，對(duì)皮瓣進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。如發(fā)現(xiàn)穿支解剖位置過高，影響皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)的，或穿支細(xì)小，應(yīng)考慮選擇其他方法修復(fù)［11］。3.3 總結(jié)展望 跟骨骨折術(shù)后感染一直是臨床上面臨的一大難題。如果處理不及時(shí)或治療不徹底，常會(huì)出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染甚至骨感染、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果，對(duì)患者造成較大的痛苦。因此尋找一種可靠有效的方案治療跟骨骨折術(shù)后切口感染非常重要。作者在治療過程中Ⅰ期徹底清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)，利用目前臨床上廣為應(yīng)用的負(fù)壓封閉引流技術(shù)，獲得較為滿意的創(chuàng)面，Ⅱ利用顯微外科技術(shù)，采用腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，該皮瓣具有血供穩(wěn)定、成活率高、創(chuàng)傷小、外觀功能良好等優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)腓動(dòng)脈主干無(wú)損傷，值得應(yīng)用推廣。但本治療方案對(duì)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧有較高的要求，術(shù)后對(duì)皮瓣的觀察及對(duì)血管危象的應(yīng)對(duì)措施極為重要，在臨床上值得繼續(xù)研究完善。

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