林志剛 趙 宏 王興平 陳小軍 楊 威

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（股骨精隆間骨折）是臨床上的常見疾病，由于該部位處于股骨干與股骨頸交界處，間接暴力或直接暴力均可引起骨折，加上發(fā)病人群多為老年人，常伴有骨質(zhì)疏松。受傷后，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限、患肢畸形、瘀血斑、腫脹等，應(yīng)及時(shí)采取有效治療?；A(chǔ)研究認(rèn)為［1］，轉(zhuǎn)子部具有血液循環(huán)豐富的特點(diǎn)，經(jīng)積極治療后極少不愈合，減輕骨折部位的疼痛、促進(jìn)患者盡早自主活動(dòng)，有利于減少長(zhǎng)期臥床休息導(dǎo)致的并發(fā)癥。本研究旨在觀察人工股骨頭置換對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療療效及其作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院接診的80例患者，均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲患者；無凝血功能障礙或免疫疾病；心肺、肝腎無異常者；無其他外科手術(shù)史；配合研究并無手術(shù)禁忌者，無意識(shí)障礙；排除患有心血管疾??；陳舊性骨折；骨性關(guān)節(jié)炎、髖周病變。本研究家屬及患者均簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)許可，按抽簽法分組。觀察組中男23例，女17例；年齡70～85歲，平均年齡（73.28±4.75）歲。骨折部位：左側(cè)22例、右側(cè)18例；骨折分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型20例、Ⅳ型8例；合并疾病：肺部感染7例，高血壓17例，糖尿病11例，冠心病5例。對(duì)照組中男24例，女16例；年齡71～85歲，平均年齡（72.09±4.80）歲。骨折部位：左側(cè)21例、右側(cè)19例；骨折分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型18例、Ⅳ型7例；合并疾?。悍尾扛腥?例，高血壓15例，糖尿病12例，冠心病5例；診斷標(biāo)準(zhǔn)：疼痛、活動(dòng)受限、患肢畸形。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前采用CT檢查，均給予控制血壓、血脂，對(duì)內(nèi)科疾病進(jìn)行對(duì)癥治療，均采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外麻醉。觀察組采用人工股骨頭置換術(shù)治療，取側(cè)臥位，將切口位置定為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，使髖關(guān)節(jié)充分暴露，采用拉鉤進(jìn)行固定，在小轉(zhuǎn)子上方1.5cm處進(jìn)行截骨，將股骨頭取出，并對(duì)股骨頭小凹韌帶及髖臼窩內(nèi)軟組織進(jìn)行清除，復(fù)位股骨小轉(zhuǎn)子后進(jìn)行臨時(shí)固定，然后擴(kuò)大髓腔，選擇適合患者的股骨柄假體安裝，裝入大小合適的股骨頭，復(fù)位完成后檢查有無脫位以及松緊度，復(fù)位大轉(zhuǎn)子并采用鈦纜或可吸收絲線固定，放置引流管，然后縫合傷口。對(duì)照組采用髓內(nèi)釘固定，術(shù)中取仰臥位，臀部稍墊高，牽引患肢內(nèi)收30°、內(nèi)旋30°；復(fù)位成功后維持牽引。股骨大轉(zhuǎn)子上4cm作縱切口，側(cè)位進(jìn)入髓腔，插入主釘。股骨頸內(nèi)打入1枚導(dǎo)針，定位器下鎖定遠(yuǎn)端螺釘1枚，取下定位器，植入尾帽，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后處理：兩組均給予常規(guī)抗感染及低分子肝素鈉抗凝治療，48h內(nèi)拔除引流管。觀察組術(shù)后1天進(jìn)行下患肢功能鍛煉，術(shù)后3～5d疼痛緩解后下床活動(dòng)。對(duì)照組術(shù)后2周下床鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、臥床休息時(shí)間、住院時(shí)間、VAS、Harris評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率和治療療效。（1）VAS評(píng)分：VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越明顯。（2）臨床療效觀察：根據(jù)Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。Harris評(píng)分＞90分為優(yōu)；Harris評(píng)分80～89分為良；Harris評(píng)分70～79分為可；＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)治療指標(biāo)比較（

表1 兩組手術(shù)治療指標(biāo)比較（

?

2.2 兩組治療前后VAS、Harris評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組治療前后VAS、Harris評(píng)分比較［分，

表2 兩組治療前后VAS、Harris評(píng)分比較［分，

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 兩組治療優(yōu)良率比較 見表4、圖1、2。

表4 兩組治療優(yōu)良率比較［n（%）］

圖1 觀察組患者：女，76歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子Ⅲ型骨折。A：術(shù)前X-ray圖像顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子Ⅲ型骨折；B：術(shù)后X-ray圖像顯示頸干角﹑前傾角﹑肢體長(zhǎng)度良好；C：術(shù)后6個(gè)月X-ray圖像顯示恢復(fù)較好

圖2 對(duì)照組患者：女，82歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子Ⅲ型骨折。A：術(shù)前X-ray圖像顯示小轉(zhuǎn)子骨折﹑大轉(zhuǎn)子游離﹑肢體縮短；B：術(shù)后X-ray圖像顯示頸干角﹑前傾角﹑肢體長(zhǎng)度良好；C：術(shù)后7個(gè)月X-ray圖像顯示恢復(fù)較好

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率占全身的3%左右，導(dǎo)致其發(fā)生的主要因素在于外傷和骨質(zhì)疏松。股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生后若未及時(shí)采取有效的治療，1個(gè)月內(nèi)致死率高達(dá)18%。國(guó)外研究報(bào)道［2］，導(dǎo)致患者死亡的主要原因不在于骨折，而是長(zhǎng)期臥床休息所引起的各種并發(fā)癥，治療的關(guān)鍵在于盡早恢復(fù)患肢功能、減少臥床時(shí)間。對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療一直存在爭(zhēng)議，由于其年齡較大，身體及代謝功能降低，容易出現(xiàn)不愈合的情況。臨床以往主要采用髓內(nèi)釘，該方法具有防止股骨頸旋轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，可降低股骨頭的切割及塌陷率，在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中具有一定的療效。但髓內(nèi)釘其需要進(jìn)行擴(kuò)髓腔，會(huì)使骨皮質(zhì)變薄，將主釘錘入時(shí)易發(fā)生骨折，可促使骨折塊移位，從而導(dǎo)致骨折延長(zhǎng)愈合，并且術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床休息，已誘發(fā)并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為［3］，其切口位置及置入主釘時(shí)對(duì)外展肌群的破壞，且多數(shù)患者需要進(jìn)行二次手術(shù)取出固定物，從而增加患者的痛苦。

人工股骨頭置換術(shù)經(jīng)過不斷的技術(shù)改進(jìn)，在臨床積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，能夠達(dá)到早期恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能的效果。其操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，較髓內(nèi)釘能有效縮短患者臥床休息時(shí)間，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥；假體設(shè)計(jì)的使用時(shí)間可≥20年，從而避免多次反復(fù)手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷；若其他方法治療失敗還可采用本術(shù)式-髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，術(shù)后可使髖關(guān)節(jié)功能盡快得到恢復(fù)，從而快速恢復(fù)患肢功能。由于本研究患者年齡較大，多采用骨水泥固定的股骨頭，能夠有效達(dá)到穩(wěn)定作用。本資料結(jié)果顯示，人工股骨頭置換術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，能夠促進(jìn)患者盡早恢復(fù)。

基礎(chǔ)研究認(rèn)為［4］，股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并骨質(zhì)疏松患者的手術(shù)失敗、股骨切出、髖內(nèi)翻發(fā)生率較高，＜80歲的患者在身體條件較好的情況下，可以采用髓內(nèi)釘，但對(duì)于高齡患者，大轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子和股骨距骨質(zhì)完整性遭到破壞后，采用髓內(nèi)釘會(huì)降低其固定強(qiáng)度，術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、畸形愈合、螺釘脫出等并發(fā)癥。Murphy CG等作者認(rèn)為［5］，良好的復(fù)位是骨折穩(wěn)定的基礎(chǔ)，對(duì)預(yù)后具有重大的影響。加上高齡患者本身存在的骨質(zhì)疏松，使愈合時(shí)間延長(zhǎng)，即使能夠有效固定，也需要較長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行愈合，延長(zhǎng)患者下床活動(dòng)時(shí)間，從而引發(fā)肺部感染、呼吸衰竭、深靜脈血栓等并發(fā)癥，增加疼痛。本研究顯示，采用人工股骨頭置換術(shù)治療的患者VAS以及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于采用髓內(nèi)釘?shù)幕颊?。說明人工股骨頭置換術(shù)相比內(nèi)固定，能夠快速緩解患者的局部骨折疼痛，減少局部或全身并發(fā)癥發(fā)生，可有效降低病死率。

［1］ 劉俊利,王桂峰,杜偉,等．人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果觀察．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(5):168-170．

［2］ 張作峰,李百華,陳向軍,等．人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床分析．中國(guó)處方藥,2014,12(8):88．

［3］ 張相恒．微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比分析．黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2014,37(5):75-76．

［4］ Kontani S,Nakamura A,Tokumi H,et al．A case of cerebral fat embolism after artificial bone replacement operation for femoral head fracture．Rinsho Shinkeigaku,2014,54(8):648-652．

［5］ Murphy CG, Carrothers AD． Fix and replace, an emerging paradigm for treating acetabular fractures． Clin Cases Miner Bone Metab, 2016,13(3):228-233．