孟琳琳

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種病因引起的以胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，具有起病急、病情重、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）約占AP的5%～10%，雖然目前的“綜合治療體系方案”不斷完善，但其病死率仍高達(dá)36%～50%［1］。近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療AP具有一定的優(yōu)勢(shì)。本文采用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合大黃、芒硝治療SAP，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年12月在本院住院治療的47例SAP患者，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013.上海）》。按照入院時(shí)間先后順序，隨機(jī)分為觀察組24例，其中男15例，女9例，平均年齡（44.91±9.68）歲；對(duì)照組23例，其中男16例，女7例，平均年齡（46.47±8.47）歲。兩組病例在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞75歲；妊娠、哺乳期婦女；發(fā)病時(shí)間＞3d；外院已用過類似藥物者；合并嚴(yán)重心、肺、腎等系統(tǒng)原發(fā)病者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙止痛、營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用抗生素防治感染、質(zhì)子泵抑制劑抑酸、維持水及電解質(zhì)平衡等常規(guī)內(nèi)科綜合治療，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予生長(zhǎng)抑素4mg加入0.9%氯化鈉注射液48ml，靜脈泵入4ml/h，24h維持治療；觀察組給予生長(zhǎng)抑素聯(lián)合生大黃粉泡水灌注、芒硝外敷治療。方法：生大黃粉10g加溫開水50ml制成浸液，過濾殘?jiān)笸ㄟ^空腸管注入，3次/d，至出現(xiàn)腹瀉后減少頻次，療程7d；芒硝1000g裝入紗布袋中，外敷于患者腹部，予腹帶加以固定防止滑落，當(dāng)芒硝吸水成塊狀物后更換，2次/d，療程7d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療期間，密切觀察患者臨床癥狀和體征，如發(fā)熱、腹痛、腹脹、排便、肛門排氣等，每天檢測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、血清淀粉酶等指標(biāo)。比較兩組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell，WBC）、血清鈣離子（Serum calcium，Ca2+）、血清淀粉酶（Serum amylase，AMS）變化情況，以及首次排便時(shí)間，腹脹、腹痛緩解時(shí)間。療程結(jié)束統(tǒng)計(jì)總有效率。

1.4 療效判斷 根據(jù)臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善情況，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)定，分為顯效、有效和無效。顯效：臨床癥狀和體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀和體征明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善；無效：臨床癥狀和體征無減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無好轉(zhuǎn)，或病例在治療過程中自動(dòng)出院、中轉(zhuǎn)手術(shù)或死亡。顯效與有效合計(jì)稱為有效，并依此計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀及體征緩解時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組首次排便時(shí)間，腹脹、腹痛緩解時(shí)間比較［d，

表1 兩組首次排便時(shí)間，腹脹、腹痛緩解時(shí)間比較［d，

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01

?

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)變化情況

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)變化情況

注：與對(duì)照組同時(shí)間比較，*P＜0.05

?

2.3 兩組有效率比較 觀察組有1例因病情進(jìn)展中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，對(duì)照組有1例自動(dòng)出院，2例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以上病例均判定無效。兩組有效率比較，觀察組為83.3%（20/24），對(duì)照組為52.2%（12/23），觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

SAP是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明，目前公認(rèn)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)主要有“胰酶自身消化學(xué)說”、“鈣超載學(xué)說”、“胰腺自身消化學(xué)說”等?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AP過程中，胰酶的激活引起胰腺本身的炎癥及缺血壞死是重要的病理生理過程，同時(shí)由于體液外滲，腸黏膜缺血，腸黏膜屏障功能障礙導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，這不僅導(dǎo)致壞死胰腺組織的感染，而且進(jìn)一步促進(jìn)炎癥介質(zhì)及毒素的釋放引起全身炎癥反應(yīng)綜合征和多臟器功能障礙綜合征，造成”二次打擊”［2］。有研究表明，AP死因主要是胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染及感染導(dǎo)致相關(guān)的器官衰竭，而感染源＞90%主要是腸源性的，腸道細(xì)菌移位可能是繼發(fā)感染的主要原因［3］。

生長(zhǎng)抑素具有抑制生長(zhǎng)激素，抑制胰腺激素分泌和胰腺的外分泌，抑制胃泌素導(dǎo)致胃酸及胃蛋白酶減少，調(diào)節(jié)正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的分化增殖等生理作用。生長(zhǎng)抑素減少胰液分泌的機(jī)制主要是降低血液中促胰液素和膽囊收縮素水平，減少胰液的分泌，同時(shí)可直接和胰腺細(xì)胞上的受體相結(jié)合，抑制胰腺腺泡和導(dǎo)管上皮的功能，封閉了其他促分泌激素和乙酰膽堿對(duì)胰腺的作用［4］。生長(zhǎng)抑素可改善炎癥胰腺的微循環(huán)障礙、保護(hù)胰腺細(xì)胞，在胰腺炎早期可減少胰腺組織損害程度，保護(hù)腸屏障功能，降低腸道菌群易位，減少腹腔感染、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。此外，生長(zhǎng)抑素還可以松弛Oddi括約肌，使膽汁、胰液順利排出，減輕和阻斷胰腺的自身消化［5］。研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)抑素還是一種強(qiáng)有力的網(wǎng)狀內(nèi)皮系用刺激劑，能有效降低內(nèi)毒素血癥，顯著降低血清及胰腺組織內(nèi)炎癥因子的水平，從而阻斷炎癥因子鏈的啟動(dòng)，防止全身并發(fā)癥的發(fā)生［6］。

中醫(yī)認(rèn)為AP的關(guān)鍵病機(jī)是濕熱血瘀、腑氣不通，治療應(yīng)清熱瀉火、通腑攻下。大黃為蓼科草本植物，其有效成分是蒽醌類化合物，對(duì)大腸桿菌、鏈球菌等均具有較強(qiáng)的抗菌作用，能抑制炎癥因子的釋放，松弛Oddis括約肌，增加腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜，防止細(xì)菌移位，同時(shí)大黃還有利膽、利胰、抗凝、抗血栓、抑制血小板聚集等作用。芒硝為含硫酸鈉的天然礦物經(jīng)精制而成的結(jié)晶體，具有軟堅(jiān)瀉下、清熱消腫之功效，外敷具有消炎止痛、預(yù)防感染、吸收腹腔積液、促進(jìn)膿腫吸收，改善局部微循環(huán)，刺激腸蠕動(dòng)、減輕腸麻痹，促進(jìn)與恢復(fù)腸道功能等作用。正是基于上述認(rèn)識(shí)，生長(zhǎng)抑素聯(lián)合大黃、芒硝治療SAP具有協(xié)同作用，尤其在促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)等方面，可有效阻斷SAP的多個(gè)病理環(huán)節(jié)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組．中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013)．中華消化雜志,2013,33(4):217-222．

［2］ Ogawa M．Acute pancreatitis and cytokines:"secondattack" by septic complication leads to organ failure．Pancreas,1998,16(3):312-315．

［3］ 裘正軍,劉俊,江弢,等．早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性重癥胰腺炎大鼠腸黏膜屏障的保護(hù)作用．胰腺病學(xué),2002,2(4):230-232．

［4］ Colao A, Faggiano A, Pivonello R． Somatostatin analogues:treatment of pituitary and neuroendocrine tumors． Prog Brain Res,2010, 182:281-294．

［5］ Xiping Z, Jie Z, Qin X, et al． Influence of baicalin and octreotide on NF-kappaB and p-selectin expression in liver and kidney of rats with severe acute pancreatitis．Inflammation,2009,32:1-11．

［6］ Woeste G, Wullstein C, Meyer S, et al． Octreotide attenuates impaired microcirculation in postischemic pancreatitis when administered before induction of ischemia．Transplantation,2008, 86: 961-967．