施 曉 李海洋 杜 玲 孫運明 趙德珍

宮頸癌的發(fā)病日益年輕化，且呈全球發(fā)病率增長趨勢。作為一種可預(yù)防的感染性疾病，宮頸癌可通過治療宮頸病變而得到有效扼制［1］。目前宮頸病變在臨床上主要通過人體乳頭瘤病毒（HPV）和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查進行篩查，對HPV及液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）呈陽性者給予陰道鏡進一步檢查［2］。但HPV及TCT檢查費用較高，出結(jié)果時間較長。作為活細(xì)胞染色劑的一種，醋酸白溶液是一種葉酸受體介導(dǎo)的，主要針對人體上皮組織腫瘤細(xì)胞的腫瘤診斷技術(shù)［3］。臨床醫(yī)生可通過醋酸白溶液肉眼當(dāng)場觀察判斷是否有病變，成本較低，簡便易行，本資料對宮頸癌前病變及宮頸癌篩查中應(yīng)用葉酸受體介導(dǎo)的醋酸白溶液聯(lián)合陰道鏡進行檢查，具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2013年7月至2014年12月于門診就診的疑似宮頸病變的患者454例為觀察對象，平均年齡（34.49±10.38）歲。首次性生活平均年齡（21.16±2.34）歲，平均月經(jīng)周期（30.26±5.29）d，平均經(jīng)期（5.37±1.25）d，平均月經(jīng)初潮年齡（14.09±1.13）歲。其中68例患者有腫瘤家族史（14.98%），60例患者有＞2個性伴侶（13.22%），124例患者有陰道不規(guī)則出血（27.31%），103例患者有同房后出血（22.69%），213例患者有白帶異常（46.91%），151例患者有剖宮產(chǎn)史（33.26%），70例患者有痛經(jīng)病史（15.42%）。婦科檢查宮頸情況：光滑11例（2.42%），肥大34例（7.49%），重度糜爛22例（4.85%），中度糜爛97例（21.37%），輕度糜爛290例（63.87%）。

1.2 方法 所有患者在檢查前24h內(nèi)均禁止陰道用藥、性生活，患者取膀胱截石位，窺開陰道后，將宮頸完全暴露，將宮頸分泌物用無菌干棉簽擦拭干凈，給予陰道鏡檢查。具體方法：以無菌干棉簽蘸取飽和（5%）多功能醋酸白溶液組織染色，宮頸組織涂抹完全后，1min后將棉簽去除，進行宮頸醋酸白肉眼觀察實驗［4］（VIA）：必要時活組織病理學(xué)檢查。醋酸白溶液組織染色：宮頸上皮組織用醋酸白溶液棉簽涂抹后，觀察棉簽顏色。病變部位在醋酸白溶液中的乙酸作用下可出現(xiàn)醋酸白化反應(yīng)，活組織檢查在變色區(qū)域內(nèi)進行。棉簽變色提示細(xì)胞內(nèi)活性氧增加，細(xì)胞表面葉酸受體表達(dá)異常［5］：（1）CIN≥Ⅱ級者，棉簽顏色變?yōu)楹谏?。?）尖銳濕疣、CIN Ⅰ或炎癥，棉簽顏色藍(lán)綠色或綠色。（3）上皮無病變者，棉簽顏色淡黃棕色或無變色。黑色判定為陽性病變。TCT檢查采用專用的取樣刷伸入宮頸管內(nèi)同一方向旋轉(zhuǎn)5圈后，停留10s左右取出，放入標(biāo)本保存液中后，用于TCT檢測。檢測結(jié)果采用國際癌癥協(xié)會推薦TBS分級標(biāo)準(zhǔn)（2001）［6］進行分類，具體分為6組：陰性即未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）、意義不明的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）、不能排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）、高度鱗狀上表皮內(nèi)瘤變（HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。病理學(xué)診斷參照《病理學(xué)》［7］，將宮頸病理組織學(xué)結(jié)果分為正?；蜓装Y、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN，CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ）、宮頸癌，將組織病理學(xué)檢查作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。其中CNIⅠ相當(dāng)于TCT診斷中的LSIL，CINⅡ和CINⅢ相當(dāng)于TCT診斷中的HSIL。

1.3 診斷價值指標(biāo) 觀察并計算診斷的符合率、特異度和靈敏度指標(biāo)。其中符合率（準(zhǔn)確性）=（真陰性例數(shù)+真陽性例數(shù)）/總例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%，靈敏度=真陽性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陽性例數(shù)）×100%。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果及陰道鏡聯(lián)合醋酸白溶液組織染色、TCT情況 受試的454例患者中，組織病理學(xué)檢查結(jié)果為炎癥225例，CINⅠ27例，CINⅡ31例，CINⅢ24例，宮頸癌17例。陰道鏡聯(lián)合醋酸白溶液組織染色的陽性檢出率為13.9%（63/454），陰性檢出率為86.1%（391/454），見表1。經(jīng)TCT檢查HSIL及SCC的總檢出率為14.1%（64/454），LSIL、ASCH及ASC-US的總檢出率為85.9%（390/454），見表2。

表1 病理檢查結(jié)果及陰道鏡聯(lián)合醋酸白溶液組織染色情況（n）

表2 病理檢查結(jié)果及TCT檢查情況（n）

2.2 TCT檢測和陰道鏡檢查聯(lián)合醋酸白溶液組織染色的診斷價值比較 以組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將≥CINⅡ級定義為病理學(xué)陽性病變。在對≥CINⅡ級宮頸病變的診斷中，TCT檢測符合率為94.3%，特異度為97.6%，靈敏度為76.4%，陰道鏡檢查聯(lián)合醋酸白溶液組織染色的符合率為94.9%，特異度為98.2%，靈敏度為77.8%。前者低于后者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 TCT檢測和陰道鏡檢查聯(lián)合醋酸白溶液組織染色的診斷情況（n）

3 討論

作為目前唯一一種病死率和發(fā)病率可通過醫(yī)學(xué)干預(yù)得到降低的婦科惡性腫瘤，宮頸癌呈日益年輕化趨勢，且發(fā)病率逐年升高。早期篩查是預(yù)防和控制宮頸癌的關(guān)鍵，應(yīng)對宮頸上皮內(nèi)瘤變及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時治療［8］。國際抗癌聯(lián)盟（UICC）在2010年提出4大宮頸病變篩查高質(zhì)量因素：嚴(yán)格的質(zhì)量控制、異常結(jié)果的及時隨訪、較高的人群覆蓋率和良好的初始檢測手段［9］。目前細(xì)胞學(xué)檢查-陰道鏡檢查-組織學(xué)檢查“三階梯”診斷步驟是我國主要采取的方法之一，最后確認(rèn)診斷主要靠組織學(xué)結(jié)果［10］。采用TCT檢查使樣本收集率得到明顯提高，同時宮頸癌的診斷準(zhǔn)確性也得到明顯提高。但TCT同時也存在一些不足，細(xì)胞學(xué)診斷的結(jié)果可受取材的影響，有一定的誤診率，也容易受主觀因素的影響，導(dǎo)致檢查結(jié)果出現(xiàn)一定的漏診率，同時檢測醫(yī)生閱片水平不同、制片方法和染色水平均可導(dǎo)致診斷靈敏度的下降［11］。TCT方法費用較高，檢測時間較長，容易受醫(yī)療資源及經(jīng)濟條件限制，TCT方法有可能造成過度診療，對宮頸癌初篩方法有一定的局限性，對衛(wèi)生資源造成一定程度的浪費［12］。

研究發(fā)現(xiàn)，作為一種羰基磷酸酰基醇偶聯(lián)蛋白的葉酸受體，在腫瘤細(xì)胞表面過度表達(dá)，而在正常組織上表達(dá)水平較低［13］。作為活細(xì)胞染色劑的一種，醋酸白溶液是一種葉酸受體介導(dǎo)的，主要針對人體上皮組織腫瘤細(xì)胞的腫瘤診斷技術(shù)。宮頸上皮組織涂抹沾有多功能醋酸白溶液的棉簽后，不同顏色的呈現(xiàn)提示不同病變的發(fā)生［14］。同時，病變部位可通過多功能醋酸白溶液中的乙酸呈現(xiàn)醋酸白化反應(yīng)區(qū)，活組織檢查在變色區(qū)域進行。利用醋酸白化反應(yīng)和亞甲藍(lán)顯色反應(yīng)雙重指示和定位，使上皮癌變的檢出率得到提高［15］。臨床醫(yī)生可通過肉眼當(dāng)場觀察得出病變結(jié)果，成本較低，簡便易行，分流快速。

電子陰道鏡是一種較易讓患者接受的無創(chuàng)性檢查，費用較低，且便于臨床資料保存。具有創(chuàng)傷小、易培訓(xùn)、操作簡單、圖像清晰、圖像可供多人觀察、診斷準(zhǔn)確性高和客觀評價病變輕重等。陰道鏡觀察宮頸局部異常主要依靠觀察醋酸白上皮、病灶大小、邊界形態(tài)、碘反應(yīng)和血管等5個征象。能準(zhǔn)確定位活檢部位，能發(fā)現(xiàn)肉眼看不到的微小病變，提高宮頸癌和CIN的診斷率。本研究結(jié)果顯示，陰道鏡聯(lián)合醋酸白溶液組織染色的陽性檢出率為13.9%（63/454），陰性檢出率為86.1%（391/454），以組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將≥CINⅡ級定義為病理學(xué)陽性病變，則陰道鏡檢查聯(lián)合醋酸白溶液組織染色的符合率為94.9%，特異度為98.2%，靈敏度為77.8%，與TCT檢測結(jié)果無顯著性差異（P＞0.05）。因此，在婦女宮頸癌的普及篩查中醋酸白溶液染色具有一定的實用價值。

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